多形性腺瘤也作妖（三）

多形性腺瘤中类似恶性细胞学形态的表现

外科病理医师培训中的一个重要内容，就是识别出恶性肿瘤的组织形态学表现。比如，肿瘤出现显著多形性、有肿瘤性坏死、核分裂增加，一般被视为恶性，甚至有时候不管是什么类型的肿瘤都可以这样考虑。不过，如果仅有上述特征中的一部分，则要提高警惕。

多形性腺瘤中可灶性散在形态怪异的瘤细胞，如表现为形状不规则、细胞核增大、深染，乃至其他提示恶性的细胞学特征。这种非典型细胞也可见于此前活检所致梗死区域的周围，可能是一种反应性改变。不过，也有未曾活检多形性腺瘤中出现上述表现的相关报道；免疫组化检查表明这些怪异的细胞本质仍是肌上皮细胞。

图1. 细胞核呈怪异表现的多形性腺瘤。

多形性腺瘤还可出现嗜酸性化生，具体可表现为局灶性或大而多边形细胞成片分布，胞质丰富、颗粒状、嗜酸性，可累及肿瘤的50%以上。这一表现并不常见，但可能会导致诊断困难，因为有时候细胞可表现为染色质丰富、空泡状，核仁显著，其异型性程度也可能会误判为恶性。嗜酸性化生的多形性腺瘤免疫组化S100、SOX10强阳性，因此对于有嗜酸性形态学表现的涎腺肿瘤来说，诊断中应纳入包括上述指标的免疫组化检查。

图2. （A）嗜酸性化生的多形性腺瘤低倍观；（B）嗜酸性化生的多形性腺瘤，细胞核具有不同程度的多形性；嗜酸性化生的多形性腺瘤，免疫组化S100（C）及SOX10（D）弥漫阳性。

与上述问题相似，富于细胞的多形性腺瘤也可能会造成诊断困难。多形性腺瘤中如肌上皮细胞和/或上皮细胞显著超过间质成分，则细胞密度增加。这种情况下的管状-腺样结构表现为双层有助于鉴别，且免疫组化中上皮细胞和肌上皮细胞相关指标的表达不同，也有助于识别出双层结构。此外，可能需要广泛取材才能找到局灶的软骨黏液样基质。这种情况下尽管细胞密度增加，但并无浸润性表现。部分肿瘤可能会出现自经典学组织表现与富于细胞的、基底样表现区域突然移行，低倍镜下这种情况可能会考虑为癌性转化，但并无提示恶性的细胞学特征，因此仍属良性。

图3. （A）富于细胞的多形性腺瘤低倍观；（B）高倍镜下，富于细胞的多形性腺瘤，可见管状-腺样结构；（C）免疫组化CAM5.2，导管腔面细胞阳性；（D）免疫组化p63，肌上皮细胞阳性；（E）细胞核阳性表达PLAG1。

关于肿瘤性坏死，目前广为接受的观点是：肿瘤快速生长情况下的缺血性损伤，是导致肿瘤坏死的机制。肿瘤坏死镜下表现为成簇或成片的无活性肿瘤细胞，坏死细胞常与有活性肿瘤细胞之间突然移行，且后者一般表现为高级别形态。此外，这种分带状表现可能类似血管周样特点、或表现为粉刺状形态。

多形性腺瘤中不能出现肿瘤坏死，除非该肿瘤中同时伴有癌的成分（即癌在多形性腺瘤中）。不过，有黏膜溃疡、或有细针穿刺病史的情况下查见坏死，可能会导致多形性腺瘤诊断困难。前者可见于口腔内肿瘤，此时坏死肿瘤细胞沿着溃疡周围分布，且伴有肉芽组织，被覆鳞状上皮呈反应性改变。此前进行过细针穿刺的多形性腺瘤可出现梗死样坏死，具体表现为中央坏死区的细胞常呈干尸样，且与周围有活力细胞之间是逐渐移行。坏死区域周围也可见其他改变，如鳞状化生、反应性纤维母细胞增生、肉芽组织、新鲜或陈旧性出血。

图4. （A）多形性腺瘤低倍观，可见此前细针穿刺所致改变；（B）中央梗死区；（C）周围的鳞状化生；（D）间质反应性梭形细胞增生；（E）肿瘤细胞呈怪异表现的多形性腺瘤。

未完待续

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参考文献

Hernandez-Prera JC, Skálová A, Franchi A, et al. Pleomorphic Adenoma: The Great Mimicker of Malignancy. Histopathology. 2020;10.1111/his.14322. 

doi:10.1111/his.14322