多形性腺瘤也作妖（四）

多形性腺瘤中类似恶性细胞学形态的表现

对细胞增生的评估，不管是核分裂、还是Ki-67增殖指数，都已成为外科病理中多种肿瘤的重要预后和预测指标。多形性腺瘤中的核分裂相比对应的恶性肿瘤来说，很少见；多形性腺瘤中核分裂活性增加，则可能有向癌的转化。不过，目前仍无经过诊断和预后方面验证的特定核分裂计数阈值。

仅见核分裂活性增强，不足以在多形性腺瘤中做出恶性诊断。多形性腺瘤中的Ki-67增殖指数一般不超过5%，伴明确癌性转化的时候可见显著升高。需要注意的是，较低的Ki-67增殖指数（一般指低于5%）也可见于低级别癌，而这也是需要和多形性腺瘤进行鉴别诊断的病种，具体如多形性腺癌中的经典亚型。

毫无疑问，查见细胞学多形性、坏死、或核分裂活性增加（尤其非典型核分裂），会考虑到恶性可能，并需仔细镜下评估、广泛取材以排除恶性病变。不过，仅查见上述情况之一既不能明确诊断为恶性，也并无生物学行为预测意义，必须结合其他表现才能扎实的做出恶性诊断。也曾将这种并无明确“癌在多形性腺瘤”中的情况含糊的称之为“非典型多形性腺瘤”。还有专家报道称：多形性腺瘤中有显著的透明样变间质、而上皮成分极少或缺失，可能意味着向癌转化的几率较高。尽管这里所说的这些形态学表现在统计学分析中未见显著差异，但这些表现常见于“癌在多形性腺瘤中”的情况下，尤其是恶性成分为涎腺导管癌时。

图1. （A）伴显著无细胞、透明样变结节的多形性腺瘤低倍观；（B、C）无细胞的透明样变区域内残留的管状-腺样结构。

多形性腺瘤中的诊断困难之一还在于能否在并无显著浸润的情况下、检出早期的恶性转化。因此需要了解多形性腺瘤进展为“癌在多形性腺瘤中”这个多步骤进展中的不同级别形态学表现。多形性腺瘤进展为“癌在多形性腺瘤中”的多步骤进展具体包括：包膜内癌、微小浸润型癌、广泛浸润型癌；这一模型也有助于更好的理解多形性腺瘤中会出现高级别恶性成分、如涎腺导管癌的情况，当然也会有其他组织学亚型的情况。

对于包膜内涎腺导管癌来说，腔面细胞出现恶性转化，但恶性转化部分并未超出多形性腺瘤的范围；这种情况下的增生可能仍有薄薄的一层（良性表现的）肌上皮细胞，生长方式可呈二者相互贴附状、筛状、或实性，也可出现类似乳腺导管原位癌时的粉刺样坏死及钙化。恶性导管细胞也可浸润至多形性腺瘤的基质中，但不管如何均在多形性腺瘤范围内。任何情况下，腔面细胞形态学都可以出现大汗腺表现并伴显著异型性、核分裂增加（包括非典型核分裂）。大部分病例中，肿瘤细胞会有细胞核表达AR、HER2/neu、Ki-67增殖指数的增加，此时结合形态学特征，可证实为多形性腺瘤出现了包膜内恶性转化为涎腺导管癌的情况。

图2. （A）多形性腺瘤，早期包膜内转化为涎腺导管癌；（B）导管细胞复杂型增生并伴大汗腺样表现，有非典型特征及核分裂；（C）免疫组化calponin显示其中残留的肌上皮细胞；非典型导管细胞同时表达AR（D）和HER2/neu（F）。

高级别的“癌在多形性腺瘤中”并不仅限于涎腺导管癌，也可能会有表现为其他组织学特点的高级别（腺）癌。这种高级别腺癌的特点为腺体显著增生、细胞核具有中等程度至显著多形性、核分裂增加（伴或不伴非典型核分裂）、肿瘤性坏死（单个细胞的坏死和/或融合性坏死）。需要注意的是，随着免疫组化和/或分子检测应用的增多，目前诊断非特殊类型腺癌的情况越来越少，一般这一名称为排除性诊断。虽然这样说，但对于多形性腺瘤中有局灶高级别腺癌、且恶性成分并无某种亚型特异性形态及免疫组化和/或分子特征的时候，还是可以作出“癌在多形性腺瘤中，癌成分为腺癌，高级别，非特殊类型”这一诊断的。

发生于多形性腺瘤内的早期肌上皮癌，组织学识别比较困难。如果增生的肌上皮细胞呈显著恶性细胞学特征，则可以诊断癌在多形性腺瘤中-癌为肌上皮癌。但是，缺乏恶性肿瘤细胞学特征的肌上皮癌也不是什么少见的情况，因此在无高级别形态学表现的情况下区分多形性腺瘤和“包膜内的肌上皮癌在多形性腺瘤”中，可能非常困难。多形性腺瘤中出现形态温和的肌上皮细胞呈结节状、分叶状、膨胀性生长，并有细胞丰富区和细胞稀疏区交替出现，这种情况下需要考虑到肌上皮癌在多形性腺瘤中。此时的分叶状生长境界非常清楚、无破坏性，因此部分肿瘤可能呈包膜内表现，但即使局限于多形性腺瘤包膜内，也有人将其解读为浸润性。

对于诊断非浸润性（包膜内）癌在多形性腺瘤中的情况，不管具体的癌是什么组织学类型，都要对整个肿瘤进行组织学检查，以排除存在浸润性生长的可能。同样非常关键的是：所有可能被诊断为非浸润性（包膜内）癌在多形性腺瘤中的病理都应结合临床及影像学所见，因为如果有转移癌的证据则否定了这一诊断，即使组织学切片中并无明确的浸润性生长，也是如此。

未完待续

参考文献

Hernandez-Prera JC, Skálová A, Franchi A, et al. Pleomorphic Adenoma: The Great Mimicker of Malignancy. Histopathology. 2020;10.1111/his.14322.

doi:10.1111/his.14322

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