DREAM
面朝大海
春暖花开
·跟诊·榆次·
本文为郎松（主治医师）于2018年6月26日至7月10日在榆次康守义老师处学习的跟诊笔记，郎松医师毫不私藏，整理成文，慷慨以飨同道。虽为杂记，却杂而不乱，蕴含着康师不凡的临床见识与深厚功底。在此向康守义老师以及郎松医师致以诚挚的谢意！
一、春夏养阳
一进康老师的诊所，就会发现所有工作人员的杯子里都泡着生姜。
生姜泡茶
康老师常用生姜泡茶，认为茶大多偏寒，与生姜同泡能缓解茶的寒凉之性，特别是胃寒的人喝着更好。一般的诊所处方时嫌麻烦都没有生姜这味药，而康老师的诊所一年用生姜用的很多。
二、治中暑，一个好过藿香正气的方子——桂枝加茯苓白术汤
夏天外界温度高，机体气血偏于表，表部松弛多汗以便散热，过热过汗易致气血丢失，同时使里部虚寒（阳浮阴弱，表热里寒）。夏季人们易食生冷，使里部胃肠更加虚寒。胃肠痉挛消化吸收机能抑制，胃寒则呕，肠寒则水液吸收减少、胃肠积水故腹泻，汗吐下后有效循环血量降低，这时用桂枝加茯苓白术汤效果很好。桂枝温通表里，生姜温胃止呕，芍药解除胃肠痉挛，桂枝、生姜帮助芍药解除胃肠寒性痉挛，恢复消化吸收功能，甘草、大枣甘缓解痉同时增加血容量，茯苓、白术加强肠道对水液的吸收，诸药同用，药证严丝合缝，效如桴鼓。经过长期实践，屡用不爽，比藿香正气更胜一筹！
三、与康老师几段对话
壹
患者
我生化指标里有几个偏低，大夫说我营养不良，我是不是应该多吃肉？（患者彪形大汉）
现在没有营养不良的人，只有吸收不良、代谢不良。虎食肉厉害但寿命短，羊食草寿命长，人不要厉害要寿命长。
康老师
贰
康老师回忆当年有学生问刘老（刘绍武先生）
刘老您补血为什么不用熟地？
不是补血而是造血！得改善造血机制，用建中汤！
刘老
叁
某学生
老师，没有涩脉可以用调心汤吗？
可以！
康老师
你说，是先有涩脉还是现有心脏病？（反问道）
康老师
心脏有问题，心电图、超声等检查不一定异常。前段时间把出一个患者有严重的涩脉，我跟患者说，你心脏有问题需要吃调心汤。这个患者去某三甲医院做心脏相关的检查，大夫说心脏没事，别听中医瞎说。患者没吃药，过了几个月便急性心梗发作。
康老师
肆
某学生
老师，给孕妇保胎，为什么一个保胎药都没有？
树缺水苹果就会掉下来，子宫缺血胎儿就会流产。调心汤能让子宫得到充足的气血供应、恢复正常的功能，胎儿自然能够保住。
康老师
个人（郎松医师，编者注）感悟
调心汤是个万能方，在改善中枢神经功能的基础上，从气血的发出到运行路径的通畅，从微循环的改善到气血的顺回流，再到肺循环的充分吸收氧气，使全身的气血运行和对组织的气血供应，恢复到一个和谐、通畅、充足、平衡的状态。在全身各组织、器官都能得到正常充足的气血供应下，进而恢复功能和修复损伤。只要坚持服药，达到疗程，各种疾病应期自愈。
四、诊断时善用排除法
急性病诊断时用排除法，例如发热的病人诊断表阳病必须排除表阴病、枢阳病、枢阴病、里阳病、里阴病。
对于慢性病，三部可能并病，因此需要协调整体。
五、寒热并用
三部与气血是人体的基本矛盾，气血在三部分布的不均，会形成上热下寒，外热里寒等看似矛盾的性质在机体同时并存，往往是某处越热也就存在某处越寒，越寒就越热。用药上就会出现很多寒热并用的方子，比如大青龙汤、黄连汤、柴胡桂枝干姜汤、栀子干姜汤、生姜泻心汤、左金丸等。
六、诊断是单凭某一症状很难辨别寒热
1．发热不一定是热证，三阴病也可发热，三阴病的发热特点是里寒外热（表部温度越高里部温度越低），热度不高，38℃左右，时热时不热，喜热饮。错投寒药后果很严重，所以处方时可用少量热药，以治求证。
2．心率快不一定是热证。心功能不足心脏会代偿性地加快收缩。
3．小便黄不一定是热证。桂枝汤证汗出，津液从体表走，故小便浓缩而发黄。
4．大便难不一定是热证。肠管寒性痉挛时蠕动减弱，排便无力，初硬后溏，腹诊时腹壁及深层组织软弱无力，这时要用温里药，比如干姜、白术、肉桂、薤白、肉苁蓉等。
5．舌苔黄不一定是热证。如果舌上津液多有可能是寒热错杂。
6．口渴不一定是热证。胃肠道虚寒吸收功能降低，水汪在肠道里而组织细胞缺水所以口渴，五苓散证即是这种情况。
七、康老师常用中药经验撷英
1．红参
红参能增加心肌收缩力，改善全身循环，提升全身机能。
适应症：心下痞、脉无力、涩脉。
心下痞是由于心脏回血功能差，胃肠处于郁血状态而导致胃肠消化吸收功能降低。红参能够强心，增强心脏功能，促进静脉回血，又能增加胃肠道供血，进而恢复胃肠功能，改善心下痞。这个机理不同于陈皮、枳壳、厚朴等理气药直接增强胃肠道平滑肌的蠕动而改善心下痞。
根据脉无力的程度，红参的剂量可用6、8、10、12克不等。八九十岁的老人脉搏虽然有力，也要用红参，脉搏有力是里部气血空虚，仅有的气血格拒于外的表现。
红参禁忌症：
1）上鱼际脉（颅内压高）。很多人用白酒泡红参来保健，最后导致脑出血。因为红参虽然能改善气血循环，但不决定气血分布。上热下寒的病人胃肠痉挛、腹主动脉痉挛，心脏泵出的血下行阻力大，只能往上走，患者看上去红光满面，其实是颅压高，这样的病人不能单独用红参，需要配合石膏、桂枝。
2）心脏极度衰竭时。这时应该用附子来增加窦房结的兴奋性，如果用红参增加心肌收缩力会抑制窦房结的兴奋性而出现心脏骤停或室颤。即便用红参，红参的用量也是附子的1/4~1/3。大剂量的党参是代替不了红参的，同样桂枝也代替不了附子。
2．葛根、白芍、威灵仙、羌活、独活解痉止痛的功能区别
葛根、白芍、威灵仙、羌活、独活都为解痉止痛药，痉挛如果是因为受寒引起的，需要配合温药（桂枝、吴茱萸、附子），痉挛如果是因为气滞引起的需要配合理气药（柴胡、枳实）。
葛根主要解除骨骼肌痉挛，项背强几几是全身肌肉痉挛的表现，其他人也可能表现为头痛、牙痛、腰腿痛，腹直肌痉挛也可用葛根。白芍主要解除血管平滑肌、胃肠平滑肌痉挛，如心绞痛、胆绞痛、肾绞痛、腹痛加芍药。
威灵仙既能解除骨骼肌痉挛（治疗关节痛）又能解除平滑肌痉挛（鱼骨哽喉，解除食管痉挛）。
羌活、独活主要解除骨骼肌痉挛。
表里是互相牵连的，因此脊柱小关节紊乱引起的腹痛要用葛根来放松脊柱两边的肌肉减轻对植物神经的压迫，内科疾病引起的躯体疼痛（牵涉痛）用白芍，血管痉挛引起的头痛、三叉神经痛、小腿抽筋也要用芍药。
禁忌症：肌肉松松垮垮的患者少用解痉药。
3．生王不留行
人身上多了什么都可以用王不留行，比如血液成分里血脂高、血糖高、动脉粥样硬化（加土鳖虫）等，结节、囊肿、肿瘤（攻坚汤、鸡甲散）都需要用王不留行，生王不留行为佳。
4．大黄
里实证的病人固然用大黄。虚寒体质的病人代谢率低，服用温药后代谢加快，代谢产物增加，也必须用大黄来推陈出新，同时佐制热药。皮肤病如果病位在枢部，血管里的杂质也可以通过大便排除。
5．柴胡
虽有“柴胡劫肝阴”一说，但胸胁苦满的病人用柴胡就不会劫肝阴，关键在腹诊。小柴胡和真武汤的腹证很相似。
6．牡蛎
牡蛎除了安神、定悸、散结，还能抗过敏。因为钙剂能降低毛细血管的通透性，因此治疗紫癜效果好。
郎松
主治医师
北京中医药大学中医学硕士
目前在北京执业行医
郎松医师
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编辑 | 于靖
审核 | 李盼飞 王艳
北京中医药大学
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