打开APP
userphoto
未登录

开通VIP,畅享免费电子书等14项超值服

开通VIP
【转载】名方小柴胡汤的应用探讨.(2)

【转载】名方小柴胡汤的应用探讨.(2)

四、少阳病纲要

仲景先生在《伤寒论》中说:“少阳病见口苦,咽干,头晕目眩等症侯。”

这是少阳病的辨证提纲。这是因为,足少阳,胆也,胆盛精汁三合,而其味苦。胆受邪而热,其气上溢,故口苦;咽门者,肝胆之候,目锐眦者,胆脉之所起,故咽干、目眩也。从经络的角度上来思考,病入少阳,邪客半表半里,风寒之邪已渐化热,故少阳病的性质,属半表半里之热证。口苦、咽干、目眩,是少阳胆腑有热之象。少阳之腑为胆,附着于肝,内寄相火;少阳之气主升发疏泄,其性喜条达,最忌抑郁。故邪犯少阳,以致气机郁滞,易从火化,再现热症。少阳胆腑,内藏精汁,其味最苦,若热邪蒸迫,胆液上溢,则口苦。火热伤津,则咽干;少阳木火之气,上扰清窍,则头目眩晕,所以临床上出现以上证候,则标明病邪传入少阳,故一般把它作为少阳病的审证提纲。

此条作为少阳病提纲,略而不详。此三证又非少阳独有,故有的注家提出不能作为提纲之说,而我们认为以此三证作为提纲,具有一定的临床意义和价值。三阳病提纲症,其立论来自不同角度,太阳主表,以脉症为提纲;阳明主里,以病机概括提纲;少阳主半表半里之症,以临床自觉症状作为提纲,综合立论,相互发明。

据临症所见,口苦、咽干、目眩之少阳症,往往伴有胸胁苦满,往来寒热,心烦喜呕,默默不欲饮食等症,因此,本条应与病人的整个情况结合起来综合认识,这样辩证方能全面。

关于少阳病提纲的认识,汉后的医家各有观点。其中以柯韵伯和程郊倩最有代表。柯韵伯认为:太阳主表,头项强痛为提纲;阳明主里,胃家实为提纲;少阳主半表半里之位,仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲,奇而主当也。盖口、咽、目三者,不可谓之表,又不可谓之里,是表之入里,里之出表之处,所谓半表半里也。而程郊倩则认为:观其条首所揭口苦、咽干、目眩之症,终篇总不一露,要知终篇无一条不具有首条之症也,有此条之症而兼一二表证,小柴胡汤方可用;无此条三症,而只据往来寒热及或有之症,用及小柴胡汤,腑热未具,而里气欲被寒侵,是为开门揖盗矣

此二人的观点几乎完全相反,一为“口苦、咽干、目眩”则为提纲,只要见此三者就可以使用小柴胡汤;而后者则认识必须具备三此条,并兼一二表证者,方可使用小柴胡汤。

但就笔者的看法,“但见一症”应该是少阳经或者小柴胡汤证中七大症状中的一个症状即可使用小柴胡汤,如果按照古人的说法,常常失之过窄,容易将少阳经病误治。人们既然知道,少阳经是一个既通体表,又通体内,既连头部,又贯三焦,表里内外,无所不及的一条经络,为什么要将小柴胡汤的使用标准规定得如此狭窄呢?这不分明是丢掉少阳经而带有一些主观臆猜吗?

另外,这里还要指出,“嘿嘿不欲饮食”一句的理解,许多医家都将此当作一个症看待。根据先生的全文与具体的病症环境,这里应该是两个症状综合在一起的写法,或者当时由于先生的疏忽,将两个症状省写起来。因此,对此句的理解应该是:“默默不语,不欲饮食”可能更好一些。其中的“嘿嘿”一词应该是“默默”的通假写法,指病人闭口不食。而这里用“默默”比“嘿嘿”要好一些。因为,在这个语言环境中,“嘿嘿不欲饮食”这一词组,“不欲饮食”是动词,故而,“嘿嘿”只能是形容词,这样可以将病人的神情表达出来,因此,“默默”恰好能够表现病人的神情,同时“默默”一词中含有病人“无声无息的”的样子,当然其中包括着病人不愿与交谈的语言。因此,“嘿嘿不欲饮食”应该是“默默不欲饮食”的通假写法。试想,许多病人在得了少阳病以后,总是“心烦”而不愿意与他人说话,静静地或卧或坐在那里,并伴随着饮食不佳的现象,特别是在别人吃饭之际,病人面对着饭食也是静静地坐着,粒饭不进的。这种病症状态,不都表明了“默默不欲饮食”是两个症状吗?

第二节 小柴胡汤证

小柴胡汤证,就是指小柴胡汤所治疗的病症,简称小柴胡汤证。其症具体为:寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕,口苦、咽干、目眩。这是小柴胡汤的七大症状。但从医家们对小柴胡汤的使用与临床实践中,我们可以看到,七大症状仍有理解与探讨的空间。

寒热往来,是指寒热两种症状交替出现,寒来时则热往,热来时则寒往,即为寒热交替出现。这是小柴胡汤证的恶寒与发热的特殊表现形式,并不象太阳与阳明证的发热与严寒并存,也不象阳明证的只恶热而并不恶寒的症状。

胸胁苦满,是指胸部与胁肋两部痛苦的症状。这两种症状,有时同时出现,有时则单个出现。其“苦满”,即“痛苦”与“满闷”之意。

默默不欲饮食,此一症状,应该属于两种症状的合称。一则是指人神情不愉快,神情淡漠,不善言谈;另一则指病人不能饮食,不愿纳化。故而,应该将此症状改为“神情默默不语,不愿饮食”更为合理。试看一些得此症的病人,他们在与人的交往总是不言不语,他们在进食吃饭之时总是纳食极差,甚至连一小块食物也不能吃下去。

心烦喜呕,因为少阳经循行于胸部,影响到胸部器官不能通畅,故而才会出现心烦的症状,由于心烦总想一吐为快,因呕吐可以缓解少阳经络不舒之感。

至于后三症,口苦、咽干、目眩,这都是少阳循行之处,且此三部皆处于经络循行的反复之地,故而此三症常常在病人症状中出现。如《伤寒论》有的注解曰:“口苦、咽干、目眩是少阳胆腑有热之象。少阳之腑为胆,附着于肝,内寄相火;少阳之气主升发疏泄,其性喜条达,最忌抑郁。故邪犯少阳,以致气机郁滞,易从火化,再现热症。少阳胆腑,内藏精汁,其味最苦,若热邪蒸迫,胆液上溢,则口苦。火热伤津,则咽干;少阳木火之气,上扰清窍,则头目眩晕,所以临床上出现以上之三症。”在临床上,这三个症状并不一定全部出现,有的病人则出现一症,有的则出现两症,而极少数病人则会出现三种齐全的症状。从另一方面看,口、咽、目三者,不可谓之表,又不可谓之里,是表之入里,里之出表处,所谓半表半里也。

至于小柴胡汤证的其他兼症与或然症,此处不加说明,可参考第一节所谈内容综合思索其它兼症与或然症。

第三节 小柴胡汤证与少阳病证的关系

关于小柴胡汤证,我们在前面已经讨论,不过这里必须说明,小柴胡汤证与少阳证在大很大程度上就是属于一类型的。少阳证是指少阳经循行经络上所出现的病症,而小柴胡汤证则是专指具有七大症状者之证。虽然人们常常将少阳证与小柴胡汤证并论,仔细思考,它们之间还是有些差别的。

少阳证的范围比较宽泛,它既包括着手少阳三经之病变,亦包括着足少阳胆经的病变,而小柴胡汤证的治疗范围则是足少阳胆经的最典型的方剂。

少阳证的发病症状复杂繁多,不可胜举,其中既有手少阳三焦经的病变,又有足少阳胆经的病变,而小柴胡汤证的症状却在很大程度上专指足少阳胆经的病变。

虽说少阳证发病可以用小柴胡汤治疗,但就实际操作时则总是必须进行随症加减变化。因为小柴胡汤在《伤寒论》中只是足少阳胆经发病时所用的方剂,而非手少阳三焦经发病时所用的方剂,尽管能够使用小柴胡汤,是因为手足少阳二经相互联通的原因。

如果我们从少阳经络的循行思考,应该是有足少阳证才有小柴胡汤证,小柴胡汤证只是少阳证中一个最有典型的代表。少阳证不仅只是七大症状而是有好多症状,包括其中有些被我们今天还没有发现的症状;小柴胡汤证只是治疗七大症状的典型代表者,而其中至今出现的一些病症并不是完全用小柴胡汤能够治疗的,这在《伤寒论》我们可以随处可见。

我们相信,随着科学技术的发展,随着中医学的进步,人们一定会领悟出以小柴胡汤为中心的许多方剂。

总之,少阳证是经络病,包括手足二经中的症状甚多;小柴胡汤证只是典型代表症状;少阳证与人的整个机体联系复杂,小柴胡汤只是解决人体的两侧面病症的一种典型方剂;少阳证是全体的,小柴胡汤证只是比较具体的;少阳证的方剂并不完全,小柴胡汤只是少阳证具有七大症状的概念方剂。少阳证变化多端,故而小柴胡汤作为代表方剂亦应该随着病情的变化而进行不断地加减变化,以治疗人体这个复杂小天地的阴睛风雨、旱涝冰霜、饥穰灾害等疾患的出现。

第三章  现代理论研究进展

关于小柴胡汤理论的现代研究,国内虽然说有进步,但基本上还是停留在先辈们所已经总结出的基础上,没有多大进展。而在国外,特别是在日本,小柴胡汤的研究已经达到了比较高的水平。据有关报道,小柴胡汤在日本已经被广泛地使用在大量的临床实践中。

在国内,小柴胡汤治产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出等症;治阳毒伤寒,四肢壮热,心膈烦躁,呕吐不定,以本方加减;本方治风寒疟疾可以加常山,草果以增强治疟功效;治疗肝胆疾病,急慢性肝炎,急慢性胆囊炎以及胁痛,吐酸不食;治疗普通感冒及流感,支气官炎肺炎等;治疗肋间神经痛;治鼻渊;治肾小球肾炎,肾盂炎。女人中风后,汗出、恶寒发热,发作好似疟疾,月经适来适断,可以用小柴胡汤治疗。必须加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、红花、延胡等活血化瘀之品,即小柴胡汤加血药。妇人中风,发热恶寒,适来经水,昼日明了,夜晚见鬼,谵言错乱。勿犯胃气和上二焦,必见热退身和而自愈。刺期门,可以用小柴胡汤治疗。

大体分类,小柴胡汤可以治疗肝胆疾病的有:治疗肝胆疾病,急慢性肝炎,急慢性胆囊炎以及胁痛,吐酸不食;治疗肋间神经痛;合小承气汤治疗胆囊炎;去姜,以党参换人参治疗肝硬化、肝炎或合山栀、太子参治疗慢性迁延性肝炎;重用柴胡治疗肾盂肾炎;合牛膝、代赭石、龙骨、牡蛎等治疗眩晕;等等。

治疗机体炎证的有:炎证及热症;现代可用于胸膜炎、中耳炎、等属于少阳病证机者。

合蒲公英、夏枯草、僵蚕等治疗流行性腮腺炎、扁桃体炎;去人参、生姜、大枣,加厚朴、枳壳、鱼腥草等治疗胸膜炎、支气官炎肺炎等。有报道以本方去人参、生姜、大枣,加金银花、连翘等治疗急性发热;合青蒿、白花蛇舌草、半枝莲、薄荷等治疗癌症发热、及治疗各种临床疾病发热;等等。

治疗肾脏疾病的有:治肾小球肾炎,肾盂炎。

治疗脾胃疾病的有:合平胃散治疗胃肠型流感;合香附子、郁金、陈皮、麦芽、薄荷等治疗小儿厌食;小柴胡汤通过加减变化可以治疗以脾胃病为主症的痞症,等等。

治疗其它杂病的有:合半夏、厚朴治疗支气管哮喘;合当、川芎、附子治疗心绞痛;合香附子、郁金、陈皮、麦芽、薄荷等辩证治疗五官科疾病均获良效。

治疗外感病的有:治阳毒伤寒,四肢壮热,心膈烦躁,呕吐不定,以本方加减;本方治风寒疟疾可以加常山,草果以增强治疟功效;去人参、生姜、大枣,加草果、常山治疗疟疾;治疗普通感冒及流感;治疗感冒、流行性感冒、疟疾、等。

治疗妇科疾病的有:产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出等症;急性乳腺炎、产褥热等属于少阳病证机者。合川芎、当归、蒲黄、丹参等治疗妇人产后发热;女人中风后,汗出、恶寒发热,发作好似疟疾,月经适来适断,可以用小柴胡汤治疗。必须加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、红花、延胡等活血化瘀之品,即小柴胡汤加血药。妇人中风,发热恶寒,适来经水,昼日明了,夜晚见鬼,谵言错乱。勿犯胃气和上二焦,必见热退身和而自愈。刺期门,可以用小柴胡汤治疗。

另外,此小柴胡汤通过加减变化可以治疗眼科中的一些疾病。个别情况,有人还用小柴胡汤治疗高血压、糖尿病、癫痫病、中风等症。

在日本,小柴胡汤的研究则有小柴胡汤可以防治肝癌、对拮抗肝癌、肺癌、结肠癌等肿瘤,预防其恶性转化具有一定作用。小柴胡汤防治食管鳞癌;小柴胡汤可以治疗丙型肝炎,不过在日本是将小柴胡汤用作他剂型的;小柴胡汤可以治疗乙型肝炎;可以治疗慢性胃炎;可以治疗自身免疫性疾病,对此的治疗是用小柴胡汤、柴朴汤、柴苓汤配合治疗的;小柴胡汤可以治疗特发性间质性肺炎;治疗呼吸系统疾病;治疗扁桃体炎与咽部异感症;治疗三叉神经痛;治疗艾滋病,并发现小柴胡汤既可激活免疫功能,又可清除有害的活性氧,具有利于细胞与不利于病毒的双重作用;特别值得庆幸的是小柴胡汤在日本被临床发现有代替干扰素的作用,等等。

但是,说小柴胡汤应用广泛,并不是说什么病都可以用小柴胡汤来进行治疗的,它必须要在辨证的前提条件下才可以使用,必须具备半表半里症的特点时才可以使用。由于小柴胡汤在日本,曾经出现过临床事故,这主要是因为日本人对小柴胡汤的病机与病理不甚了解,故而导致了滥用小柴胡汤的恶果。对此,我们必须引起高度重视。

第一节 小柴胡汤的功效主治研究

小柴胡汤的功效,按照各家对《伤寒论》的研究与探讨,其功效主要是:和解少阳。其主要治疗表现在三个方面:一是伤寒少阳证。其临床主要症状是:胸胁苦闷,寒热往来,默默不欲饮食,心烦喜沤,口苦、咽干、目眩。二是妇人热入血室证。其临床症状是:带有小柴胡汤七大症状中的一个或几个症状,并表现出严重的“好似疟疾、月经适来适断”等症状。其三是疟疾、黄疸等病,其临床症状是:带有小柴胡汤的一个或几个症状,并带有疟疾与黄疸病的一些症状者。这是小柴胡汤在临床上的主要治疗对象,但在具体的医疗活动中,小柴胡汤是一个和解少阳、调理平衡的方剂,故而还可以应用在其它方面。

本方为《伤寒论》中治疗少阳病的主方,功能和解表里、调和阴阳、疏利肝胆,为扶正达邪之总方,故应用范围比较广泛。

临床上,小柴胡汤经过人们的临床实验,可以用在以下几个方面。

治产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出等症;

治阳毒伤寒,四肢壮热,心膈烦躁,呕吐不定,以本方加减;

本方治风寒疟疾可以加常山,草果以增强治疟功效;

治疗肝胆疾病,急慢性肝炎,急慢性胆囊炎以及胁痛,吐酸不食;

治疗普通感冒及流感,支气官炎肺炎等;

治疗肋间神经痛;

治鼻渊;

治肾小球肾炎,肾盂炎。

治疗妇人经期因受外感而导致的月经病。如女人中风后,汗出、恶寒发热,发作好似疟疾,月经适来适断,可以用小柴胡汤治疗,并必须加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、红花、延胡等活血化瘀之品,即小柴胡汤加血药。如果妇人中风,发热恶寒,适来经水,昼日明了,夜晚见鬼,谵言错乱者,亦可用小柴胡汤加减来进行治疗。

勿犯胃气和上二焦,必见热退身和而自愈。刺期门,可以用小柴胡汤治疗。

 

第二节 小柴胡汤对定时发作疾病的治疗

潮热、疟疾、癫痫一类病,小柴胡汤是可以进行加减变化治疗的。

第三节 小柴胡汤药物及剂量问题的讨论

第四节 对小柴胡汤煎服法的讨论

第五节“但见一证”及相关问题的再讨论

从《伤寒论》中可见,仲景先生曰:“伤寒或中风,有柴胡症时,只要见一个主症,即可确定为本症,不必症侯皆备。”应该注意文中的“主症”一词,是指少阳病的主要症状。这是因为少阳病的临床表现比较复杂,不可能同时见到全部症候。因此提出“但见一症便是”的标准,而不必要所有症候全部出现。

所谓“一症”,当灵活看待,不能拘泥于一个症状,应视为能反映出少阳病病变特点的主症。故凡具少阳主症之一者,或部分主症者,即可用小柴胡汤和解之,不必主症悉具,然后用之。其“主症”当以“往来寒热、胸胁苦满、默默不语、不欲饮食,口苦、咽干、目眩”这七大症状为主要症状。因“往来寒热”,是少阳特有的热型,它反映了邪在半表半里,正邪斗争有进退出入的病变特点。“胸胁苦满”,是少阳病具有特征的症候。胸胁居身之侧,为少阳经所过之处,邪入少阳,结于胁下,少阳所郁,疏泄不利,故见胸胁苦满,或胁下痛,它反映了少阳病变的特点,试观《伤寒论》有关柴胡症各条中,以“胸胁满”、“胸胁硬满”、或“胁下硬满”证,所见最多,可见“胸胁苦满”有辩证中的重要意义。而“默默不语,不欲饮食”则是病人的外在表现,其医者则可凭借望诊知道。此外,或者见“口苦、咽干、目眩”;或见“心烦、喜呕”等症,也可视为使用小柴胡汤的依据。

对于“但见一症”的含义,各家见解颇不一致。大体归纳如下:一是,以成无已为代表指或然诸症;二是,以程郊倩为代表,指口苦、咽干、目眩;三是,以恽铁樵为代表,指往来寒热一症;四是,以刘栋为代表,指小柴胡汤四大主症之一。以上见解,争论纷纭,虽各有理由,但皆不够全面依笔直者意见,本条所说的“但见一症”和“不必悉具”应前后对照,着眼点落在“不必悉具”上,细心领会其精神实质,辩证之中,必须抓住主症,依据病情,全面领会,不可机械对待。在临床实践中,就因为对于这些症状把握不准,导致了延治、误治的现象屡屡频出。

从少阳经络循行的人体部位来思考,少阳经络属着目、耳、肝、胆、阴器、心包、三焦等,因此,“但见一症”是指七大症状中的一症,这七大症状中的“一症”就可以表明少阳经络已经有了外邪的影响,由于外邪进入少阳经,故而不唯手少阳胆经失去了平衡,而且足少阳胆经也失去了平衡。又由于手足少阳经与人体内的其它经络相贯通,故而也会出现其它经络所络属的脏腑出现失衡现象,其它脏腑也会出现病变。这样,少阳经与其它经相继发病,形成了少阳症与其它经症同存的情形,相互混杂,毫无条理。如果在这种情形下,而只从少阳经的两大主症、四大主症或者口苦、咽干、目眩的角度来辨证,恐怕会失去最恰当的治疗时机与治疗原则,从而导致病情的恶化。

因此,“但见一症”应该就少阳病的“一个症状”来思考。例如,有位七旬开外的老人,上部呕吐,下部泻泄,不能进水进食,家人无奈只好将其送进医院,医院对此也束手无策,只得输水,只见病人病情加重,毫无生机。十余天以来,病人已经处于一种昏迷的状态。进水,则吐出;进食,则吐出;下部还不停地拉出清水样的东西,只是觉得口干。这明显是病人的三焦部已经非常混乱而出现的结果,如何抢救,只能进小柴胡汤,果然,一剂而下,病如全失,进食进水,生机恢复。

从此例可以看出,“但见一症”是指少阳经中所反映来的“某一症状”,上例病者,医者就是从病人的“频频呕”而得出治疗的原则与方剂的。

 

第六节小柴胡汤对心身疾病的治疗

小柴胡汤既然可以合解,固而则可以在其中加入镇静一类的药物来进行加减治疗心身一类疾病,如柴胡加龙骨牡蛎汤就可以治疗少阳邪郁兼心经热盛证。只不过是在小柴胡汤中去掉了炙甘草,而加入了大黄、铁落、牡蛎、龙骨、桂枝,以治因少阳病心惊之类的疾病;

第七节小柴胡汤加减化裁法的讨论

中篇 临床研究

第一章 内科

第一节 呼吸系统疾病

一 急性上呼吸道感染
二 慢性支气管炎
三 支气管哮喘
四 肺结核
五 支气管扩张

六 慢性咽喉炎

第二节 循环系统疾病

一 病毒性心肌炎
二 心绞痛
三 冠心病

四 心中烦躁

五 高血压病

第三节 消化系统疾病

一 慢性胃炎
二 胆汁反流性食管炎
三 急性胰腺炎
四 十二指肠壅积症

五 恶心呕吐性疾病

六 饮食不佳症

第四节 肝胆性疾病

一 急慢性肝炎

二 急慢性胆囊炎

三  肝气郁结

四  肋间神经痛

第五节  妇妇科疾病

一  热入血室病

二  产后潮热病

三  月经病

第六节  其它系统疾病

一  高血压病

二  糖尿病

三  癫痫病

第七节  其它疑难杂病

一  防治癌症:肝癌、肺癌、结肠癌以及肿瘤病、食管鳞癌

二  艾思病、乙型肝炎、丙型肝炎、

三  方向失控症

四  小柴胡汤代替干扰素的研究

附  小柴胡汤方剂的发展与演变方剂

第八节《伤寒论》关于小柴胡汤的条文

伤寒五六天,呕吐而发热的,小柴胡汤证已具备,而反用其它药物攻下,若柴胡证仍在的,仍可用柴胡汤治疗。(149)

解释:论少阳症误下后的三种转归和治法。伤寒五六日,出现呕吐而发热的症候,是病邪已传入少阳。柴胡汤症具备,本应以小柴胡汤和解少阳之邪,但医者反用药攻下,则犯少阳之禁例,而属于误治。误下后其病变有以下三种不同的转归。

第一种情况:误下后柴胡症仍在者,乃正气旺盛,不因误下而变逆,而少阳症仍在,则仍用小柴胡汤治疗。故曰:“不为逆”。然服药后,正气抗邪,邪正相争实为剧烈,则可发生“蒸蒸而振,却发热汗出而解”的“战汗”现象。

第二种情况:下后形成结胸,若主误下后,其人症见心下满痛,按之石硬,是因少阳之邪热内陷于里,与胸中水饮相结,壅滞胸膈,而形成热实结胸症,则用大陷胸汤泄热逐水而破凝结。

第三种情况:下后形成痞症,若误下后,损伤脾胃,少阳邪热内陷与气机相结,以致脾胃升降失职,寒热错杂于中,出现心下“但满而不痛”的气痞之症。气痞的表现,既不胸闷,又非腹胀,而是自觉心下部位有痞满堵塞的感觉,按之濡软而不疼痛。此乃内无有形之邪,仅为气机痞塞而成。化之痞满而在心下,不在胸胁,已非为少阳半表半里之邪不解,所以柴胡汤已不能再用,当以半夏泻心汤,和中降逆而消痞满。

按:本症心下痞的辩证眼目在“但满而不痛”上,以此区别心下硬满而疼痛的结胸症。此外,据《金匮要略》所载“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。可知本症当有恶心呕吐、肠鸣下利等症,故称为“呕利痞”。

本条具有 辩柴胡症、大结胸症、痞症的特点和意义。三者共论,对比说明,其意深长。三者的区别是:小柴胡胸胁波及心下,胸胁若满;大陷胸汤上及胸胁,下及少腹,波及心部,心下满而硬痛;半夏泻心汤,主要病在心下,心下满而不痛。

本条为半夏泻心汤症。上见呕吐,下见大便不通,中见心下痞满为其特点。原文谓之“但满而不痛”。但结合临床观察,半夏泻心汤症,也可有胃脘疼痛,故并非绝对如此。半夏泻心汤,与生姜泻心汤,甘草泻心汤均为小柴胡汤的变方,仍属和解之法,主治心下痞满。其中又以本方为其它二方的基础方,故半夏泻心汤是调脾胃的主方。《神农本草经》曰:“半夏味辛平,主治伤寒寒热,心下坚,下气……胸胀,咳逆肠鸣”。这就说明半夏擅长治心下痞坚之症。

阳明病中风,脉来浮大而弦,其人短气,腹部全部胀满,两胁及心下疼痛,按之则气闷不通,鼻干,无汗,总想睡眠,一身及面目皆黄,小便不畅快,发潮热,时时呃逆,耳前后红肿,以针刺之而病势稍减,但外症仍不解,虽然发病已十天,而脉持续浮的,可用小柴胡汤治疗(231)。

解释:阳明少阳同病,湿热发黄的症治。“阳明病中风”,即阳明经被风邪所伤。“脉浮大”是少阳阳明两经受邪之脉。因弦为少阳之脉。“短气”、“腹部满”是阳明腑热郁闭之症,表现为腹胀满。阳明经脉挟鼻而行,邪郁阳明经脉,则鼻干不得汗;邪胡阳明,自当有发热一症存在。从上述脉症分析,本文所述阳明之症,乃是经腑同时受邪,其根据是;一则脉见浮大,非为沉迟或沉紧之明;二则症虽称“有潮热”,近似阳明认热之征象,但不见大便秘结,腹满拒按等症。由此可见阳明经有之邪热,并未全归于腑,同时亦标明阳明腑实之症尚未形成。“胁下及心痛”乃为少阳经症,因少阳经脉循行于人体两侧,少阳受邪,气机不利,故胁下连及心痛。“久按之气不通”说明气机不利,以致水道不畅,故见“小便难”。并因水道郁阻而导致湿内停,湿与热结,湿热熏蒸,胆液失常,则“一身及目悉黄”而遂成黄胆。湿热互结,困伐气机,故嗜卧而不欲动。少阳气郁,枢机不利,影响胃气上逆,故时时作哕。阳明之脉出大迎,循颊车,少阳之脉抵头角,至耳后,两经受邪皆甚,邪热壅滞经脉,故耳之前后,发生红肿。此症与“颐毒”相似,因邪热闭郁经脉,故可用针刺之法,以疏通经脉之邪。至于针刺何穴,仲景未有明文,据《伤寒准绳》所载:“凡伤寒腮颐红肿,并咽喉痛者,刺少商,委中出血”;又据前贤治疗痄腮的经验,可刺支钩,曲池等穴,以泻阳明、少阳之邪热,二说皆可参考。所谓“刺之小瘥”,“外不解”是因邪热盛,病情为重,针刺后,脉症小平,而病未解。“外不解”是指少阳经症及阳明经表之症未解。若病过十日,脉续浮,亦即脉弦浮大之象不变,此病程虽长,然脉症未变,邪乃在经,未传入里,故其治疗应与小柴胡汤和解。

按:本症虽有阳明症候,但以少阳症为主,故治在少阳,与小柴胡汤。然而本症兼见湿热发黄,仍施以小柴胡汤和解,由此可知小柴胡汤不仅和解半表半里,通利枢机,使表里之邪热解除,而且它亦能疏导肝胆之气,通畅三焦而清利湿热,兼以治黄。况且方中柴胡,黄芩皆有利胆退黄的作用,因此小柴胡汤是治黄胆症的常用方剂。再观《金匮要略》黄胆病脉症并治一文云:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”。这段论述即可视为柴胡汤治疗黄胆的依据,从而扩大了小柴胡汤的使用范围。

伤寒或中风,已五六天,寒热往来,胸胁闷满不舒,沉默不欲饮食,或心下部悸动,小便不畅利;或口不渴,心烦而呕逆;或者胸中烦而不见呕逆;或口渴;或腹中疼痛,或胁下胀满而硬;面微有发热,或咳嗽,以上皆可用小柴胡汤为主的方剂,随证加减(96)。

解释:论少阳病的症治。太阳病伤寒或中风,经过了五六天之后,出现往来寒热、胸胁苦闷等症。这标志着太阳病已罢,病邪入于少阳。少阳受邪,病居半表半里之间,枢机不利,正邪分争,进退于表里之间,邪胜则恶寒正胜则发热。由于正邪相争,各有进退,故寒来则热往,热来则寒往,寒热交错而作,谓之往来寒热。这种发热不同于太阳病的翕翕发热;也有别于阳明病的蒸蒸发热;更与疟疾的每日或间日的定时发热不同。六经病中此种发热为少阳病所独有的热型,亦是少阳病的主要见证。胸胁苦闷,乃因邪郁少阳,经气不利所致。因足少阳之脉下胸中贯膈,络肝属胆,循胸胁,正是少阳受病之部位,故而胸胁苦闷。肝胆气郁,疏泄不利,故神情默默而不言语。少阳胆木内寄相火,气滞则火郁,郁火扰心则心烦。肝木郁滞影响脾胃,以致不欲饮食。少阳不和,胆热犯胃,胃失和降,以致频频作呕。以上四者(寒热往来、胸胁苦闷、默默不欲言而心烦、频频作呕不食)是少阳病的主证,总由少阳受邪,枢机不利而致,故以和解为治,使枢机运转,病邪外达,诸症可愈。小柴胡汤是本症的治疗方剂。因此,具有此症者亦称为柴胡症。

少阳手足两经,络属胆与三焦。病入少阳,邪客表里之间,以致肝胆气郁,并可波及三焦。由于病变所及,表里内外,上下三焦,皆可受其影响。加之邪气进退,有胜负之机,故病势不定,变化多端。因此,少阳病每多见或然之症。如“或胸中烦而不呕”,则因邪郁胸胁,未犯胃腑;“或渴”因热伤津液;“或腹中痛”,则因肝胆气郁,横逆犯脾,脾络不和;或“胁下痞硬”,则因少阳肝胆气郁为甚;“或因心下悸,小便不利”,则因少阳三焦不利,水停心下;“或不渴,身有微热”则因外邪不解;“或咳”则因寒饮犯肺。以上七种情况,都可以出现在少阳病中,但不是小柴胡汤的必备症候。因此,称之为“或然症”。或然者,在少阳病中既可见,也可以不见。既可多见,亦可少见。也有在某种情况下,或然症成为主证者,因此,对或然症也不可轻视。

气血不足,腠理不固,因而外邪得入,邪气与正气相搏,留结于胁下,正邪相争,因而出现往来寒热,其发作有定时,神情沉默,不欲饮食,脏腑相联系,病变相互影响,其疼痛偏于下方,邪气在上,疼痛在下,所以呕逆,用小柴胡汤主治。服柴胡汤之后,见口渴的,病属阳明,可用治阳明病的法则治疗(97)。

解释:论少阳病的机理以及转属阳明的症治。本条为上条的注文,进一步阐述了少阳病的病因、病机及治法。可分三段来认识。

第一段:“血竭气尽……结于胁下”。此段论述了少阳病的病因。上条讲少阳病续发于太阳中风或伤寒之后,本条叙病邪直接犯少阳,从而补充了少阳病发病的成因。“血弱气尽,腠理开”指明了素日气血虚弱,肌腠疏松,卫阳不固,邪气可不经太阳,而直犯少阳,与正气相搏,结于胁下。胁下是少阳所主的部位,邪结于此,故发为少阳病。从而说明体质强弱是发病的一个重要内因。

第二段:“正邪分争,往来寒热,……故使呕也,小柴胡汤主之。”此段说明少阳病产生的机理和治疗方法。外邪结于胁下,正邪交争,各有胜负,邪胜则寒,正胜则热,故见往来寒热,休作有时;休作,乃往来之意。即寒热之发作,有定时的往来交替。少阳之脉循于两胁,邪结而气不利,故胸胁苦满。肝胆气郁,疏泄不利,是以默默不欲饮食。“脏腑相连,其痛必下”,言其脏腑累及相关的脏腑,而见胆病及肝,以致肝胆气郁,疏泄不利;或影响于脾胃,胃气不和,故使呕逆;肝木乘脾,则为腹痛。这说明了其邪必从表入里,从腑入脏的相互影响关系。所以“其病必下”标明了少阳受邪,所影响的脏腑及其疾病的发展趋势和方向。

第三段:“服柴胡汤已,……以法治之。”论述病变转属阳明的症治。服柴胡汤后,若少阳之邪得解,肝胆清利,三焦通畅,则不应见渴。若少阳病解反见口渴者,是病传阳明的征兆,而非为少阳兼渴之症。病于阳明,以法治之,则当清泄阳明之热。

按:本条主要精神在于论述少阳病的病因、病机及其邪入阳明的转归。文中所论“脏腑相连,其病必下,邪高痛下,故使呕下”一段,注家有不同的见解,如尤在泾曰:脏腑相连“,乃指肝胆而言,谓之胆寄于肝,地逼气通,是以其邪必从腑入脏,所以其痛必下也。邪高为病所来处……。”黄坤载认为指脾胃而言。所谓“脾脏胃腑以膜相连,一被木郁则胃气上逆,脾气下陷,则肝气郁遏而克脾土,其痛必在下部,此腹中作痛之故也”。两家之见,据不同侧面而言,各有千秋。“脏腑相连”是指脏腑间的相互影响关系,毁包括肝胆的相互关系,又包括肝胆与脾胃的相互关系。因而,突出了肝胆相连,脾胃相关以及肝木和脾土之间的制约关系,为少阳病的多发症状,提供了理论依据。唯有对邪高痛下的解释尚有两种看法:其一,将“邪”与“高”指部位而言;因肝的部位较高,胆经受邪,故云“邪高”。腹痛的部位偏下,故曰“痛下”。其二,释“邪高痛下”之下,非为位置的高下,而是指发病所影响的脏腑器官及其病变的发展趋势。皆有道理,一并录之,可以互参。

本来是太阳病不解,而邪转入少阳的,见到胁下硬,满闷,干呕不能食,寒热交作,如还没有经过吐、下之法治疗,脉又沉紧的,可以用小柴胡汤治疗(266)。

解释:论太阳转入少阳的症治。本文首先提出“太阳病不解,转入少阳”,此非太阳表病不解,而是疾病在发展过程中已转入少阳。从而标志了邪气的来龙去脉。邪入少阳,已属半表半里之位,故见胁下硬满,干呕不能食,往来寒热等少阳病症。胁下硬满,即胁下痞硬之意也,属胸胁苦满一类。由少阳机枢不利而导致。干呕不能食与喜呕,默默不欲饮食同义,此因少阳气郁,木不疏土,胃气不和所致。往来寒热,乃正邪交争出入于半表半里之间的结果。尚未吐下,说明病程中未经误治,正气未伤,仍有抗邪之力,此时脉见沉紧,沉则表明太阳表症已解,紧则非为少阳主脉,然紧之甚者,有似弦之意也,故属少阳之脉。脉症合参,邪居少阳,故当和解机枢,与小柴胡汤则愈。

按:本条首揭太阳病不解,转入少阳,意在突出少阳病的形成,由太阳病转属少阳者,亦不少见。尚未经吐下之误治,邪虽内传,而非正伤邪陷,故脉症合参,审慎从事。又曰:与小柴胡汤,而不曰小柴胡汤主之,提示医者,当据病情而斟情取舍,亦可依小柴胡汤加减诸法,化裁施治。

伤寒四五天,身热,怕风,颈项强硬,胁下胀满,手足温暖,而口渴的,用小柴胡汤主治(99)。

解释:论三阳症见治从少阳之法。伤寒四五天,正当外邪向里传入之期,故当细审症情。身热恶风颈项强,乃属太阳表症;胁下痛,是少阳半表半里之症;手足温而渴,属阳明里症,但热尚轻;胁下满,为少阳半表半里症。三阳症见,治之如何?从原则上讲,当宜和解为主。因为少阳症禁用汗吐下之法。又因此症邪已由表入里,表未尽而里热尚轻,故与小柴胡汤,和解少阳,使机枢得利,表里始和,三阳症从而得解。此即所谓“三阳合病,治从少阳”的法则。

按:三阳见症,独取少阳,原因何在?现归纳认识如下。一则,当注意少阳治禁。三阳症在,太阳之邪,当汗之从外而解,然发汗为少阳之禁,单治其表,则遗其里,使里热更加壅盛。阳明之邪,当从里清,然攻下亦为少阳之禁,下之表邪内陷,病情易变。故不可汗下,只宜和解,治在少阳。二则,考虑少阳的生理,病理特点。少阳居半表半里之间,为三阳之枢,内合于阳明,外达于太阳,枢机宜畅,则内外可达。若治在少阳,枢机运转,使太阳之邪,得从外解,阳明之热,得从内清。三则,小柴胡汤治疗的优势,在于小柴胡汤为“和解”之祖,太阳得之,则转少阳之枢,达太阳之气,以驱邪外出;阳明得之,则上焦得通,津液得下,胃气因和,正复邪却。所以小柴胡汤疏表驱邪而不过,清里除热而不重,在治表治里两可之间。是故三阳症见,治从少阳,和少阳之枢,而愈三阳合病之邪,此为小柴胡汤又一创举。

本症治疗,后世医家主张小柴胡汤加减施用为宜,如身热表不解,可去人参加桂枝以和表;口渴去半夏加括蒌以生津。但必须明主次以论治,别表里而施方,必慎于微,务忽于细的辩证方法。

伤寒病,脉轻取涩,沉取弦,按理当有腹中拘急疼痛,可先与小建中汤治疗,不能全愈的,用小柴胡汤主之(100)。

解释:论少阳病,腹中急痛的治法。伤寒,阳脉浮,指浮取见涩,阴脉弦,是沉取见弦。脉浮涩,为气血不足,运行不畅,脉沉弦,主病在少阳,木郁乘土之象。“法当腹中拘急疼痛”,即以平脉辩证之法,推之,应当有“腹中急痛”。急痛者,乃为腹中拘急而痛,既有自觉症状,亦有他觉表现。如自觉腹痛拘急为甚时,腹诊则有肌紧张的感觉。此乃脾土虚弱,气血不足,多被少阳之邪所乘而致。症属“土虚木乘”,故治当先扶正后却邪,分步治疗为宜。以其症虚弱为主,故先与小建中汤,使中焦得健,气血充沛,肝胆气和,则病可得解,即“补土抑木”之法。若服汤后“不差”,其病不愈,少阳之邪未解,腹中急痛不止,说明肝胆气郁过甚,可再与小柴胡汤以和解枢机,平伐肝胆之邪,此乃“泄木补土”之法。据此本症当用小柴胡去黄芩加芍药汤,更为贴切。

按:本条提示肝胆之病,最易影响脾胃,即所谓“木克土”之属,从而论述了一症两法,治有先后之序,这正是仲景辩证论治、灵活运用的典范。

本条突出了“培土制木”的治疗方法。培土,旨在建中,重在补脾,又能治疗肝胆。据《内经》云:“肝苦急,急食甘以缓之”,可知小建中汤这一甘温补剂,即可健脾,脾健则气血旺盛,肝胆亦得以柔润,从而枢机通利,气机条达,所以培土则能制木。这亦充分体现了“风肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治疗精神。

少阳兼腹痛之症有二。其一,是小柴胡汤或然症,有兼见腹痛者,以少阳症为主,治以小柴胡汤去黄芩之苦寒,加芍药调和脾络,缓急止痛。其二,则为本症腹痛,以中焦虚寒,气血不足为主,少阳之邪为次,故取先补后和之法,二者症治,同中有异,当以明辩之。

阳明病发潮热,大便稀溏,小便正常,胸胁满闷不消除,可用小柴胡汤治疗(229)。

解释:辩阳明症柴胡症未罢的症治。本条虽称阳明病,实则为阳明兼少阳不解之症,亦可称为少阳与阳明并病。阳明病,发潮热,多是阳明腑实症的征象,应伴有大便燥结,腹满硬痛等症,且阳明病,小便数者,大便当硬。今观本症虽发潮热,但无腹满硬痛,且大便溏,而小便自可,反映了病虽及阳明,但燥热不甚,阳明腑实症尚未形成。同时又现少阳病之胸胁满不去,这充分体现了少阳病症未罢,又病及阳明。少阳之邪未解,阳明里实未成,虽见潮热,亦不可下,当遵守“先表后里”的治疗原则,仍从少阳论治,施与小柴胡汤和解少阳为主。

按:本条从治法而论,是少阳阳明并病而治在少阳,争取和解之机,云“与小柴胡汤”为权宜之计,若症情随之变化,阳明燥实转甚,亦可和解通下并施,投大柴胡汤一试。

本条提示小柴胡汤有退潮热之功。后世用小柴胡汤治疗潮热,即源于此。如《苏沈良方》记载:“此药《伤寒论》虽主数十证,大要其间有五证最得当,服之必愈。一者身热心中逆或呕吐者可服;……二者寒热往来者可服;三者发潮热可服;四者心烦胁下满,或渴或不渴,皆可服;五者伤寒已瘥后,更发热者可服。此五症,但有一症,更勿疑即可服用,服之必瘥。

又据临床考之,阳明潮热,有轻有重,本条所论,便溏溲和,虽有发潮热,但也为轻。

阳明病,见胸胁硬满,大便不通,呕吐,舌上苔白,可用小柴胡汤。上焦气机通畅,津液得下而布达全身,胃气因而和调,周身涔然汗出而病解(230)。

解释:辩阳明病柴胡证未去的证治及小柴胡汤症的作解机理。首冠阳明病,实则为阳明、少阳两经病症均在,故可谓之少阳阳明合病。本条论述了两个中心内容。

“阳明病……可与小柴胡汤”,论阳明少阳两经病症俱在的治法。阳明病,不大便,若伴有潮热、谵语、腹满硬痛、舌苔黄燥,则属阳明燥实无疑。今虽见不大便,但无腹满燥实之症象,又伴有胁下硬满,舌苔不燥不黄,故知阳明之腑仍未结实,燥热尚轻。由此观之,不大便并非阳明腑实症,而是由于少阳机枢不利,津液不能下达所致。更见胁下硬满与呕逆并连,足以说明病仍以少阳为主。盖少阳受邪,枢机不利,故胁下硬满;呕为少阳主症之一,胆郁气逆,胃失和降,则作呕逆。“舌上白苔,”为热入未深,正是邪偏半表半里之兆,故治从少阳,与小柴胡汤,和解机枢为宜。

“上焦得通……身涔然汗出而解”,叙述服小柴胡汤后作解的良好机转。是仲景以注语言加以说明。小柴胡汤具有和解少阳、运转枢机、疏利肝胆、通达三焦的作用。《难经三十一难》云:“三焦者,水谷之道路也,气之所终结也。”可见少阳机枢不利,则影响三焦水道不畅。上焦不通,津液不下,胃肠亦失去濡润,故大便不通。今服小柴胡汤,和解机枢,疏达三焦气机,故上焦气机通畅,则胁下硬满可除;津液布达而下,胃气因而和调,则大便自下;胃气和降,则呕逆自除。三焦调和,则一身之气机皆和,而表里之气畅通无阻。身涔然汗出而病解。

按:以上两条,皆论少阳与阳明同病。前者为发潮热,大便溏,小便自可;后者是不大便而呕,舌上白苔。二者兼见胸胁痞满一症,又无胃家实燥结成实之症,因而独取少阳最为关键。但须注意,这两条鉴别的重点在于:一为“大便溏,小便自可”;一为“不大便,舌上白苔”。从而也就扩大了小柴胡汤临床治疗的范围。

伤寒五六天,头汗出,微见恶寒,手足发冷,心下部(胃脘部)满闷,口中不欲饮食,大便结硬,脉见细者,这是阳微结症,必然既有表症,又复有里症。其脉沉者,亦是在里也。汗出是阳微结的现象,假若是纯阴结症,则不得有表症,而完全在于里,此是半在表半在里的症侯,脉象虽然沉紧,不得认为是少阴病,所以是这样,因为阴症不得有汗,而今头部汗出,所以知道此非少阴病,可给与小柴胡汤。假若仍不愈者,需通大便方得解除(148)。

解释:本条通过阳微结与阴纯结的脉症分析,进而鉴别二者的疑似症候,并指出治法。本条分作三段来解释。

第一段:从“伤寒五六日”到“必有表,复有里也”。论述阳微结的脉症。伤寒五六天,为病起自伤寒,数日之后,又为邪气传里之时,其表未解,故见微恶寒,但未主发热,是其省文。又见心下满,口不欲食,大便硬等症,此为阳明里热初结。同时又有手足冷,头汗出等症出现,是为表里之气机不利,阳热郁结而不得宣达所致。阳郁不达四末,故手足冷;热不得外越,故谨见头汗出而周身无汗。脉细,应为弦细。弦细为少阳主脉,它反映了少阳气郁而枢机不利之象。总观本症在外既有太阳表邪不解,在内又有阳明热结于里之不大便,且有少阳半表半里之枢机不利之脉,故此症为“必有表,复有里也”。但表邪未悉入里,而阳热内结之势尚未浅,故称此为“阳微结”,亦即阳热之邪微结于里的意思。

第二段:从“脉沉亦在里也”至“故知非少阴也”。采用推理的方法,论述了阳微结与纯阴结的鉴别要点。阳微结与纯阴结病机虽异,但症候则有某些疑似之处,故须加以区别。如阳微结之手足冷,脉沉紧而细,微恶寒,与纯阴结症之不大便,即似是而非,故当分辨。若脉沉,沉主候里,里为阴,如病属纯阴症,则有阳衰阴盛之候,但恶寒,而不发热等一派恶寒之象,太云“不得复有外症”,而纯属在里。然阳微结则是“半在城,半在外也”,即有发热微恶寒之表症,复有心下满,口不欲食,大便硬之里症,亦即“必有表,复有里也”之意。此时即使脉见沉紧,也不得称少阴病。所以这样,是因为阴症责于阳衰阴盛,不能化津作汗,故一般无汗。若少阴病见汗出,则多是亡阳之象。今阳微结见头汗出,则是阳热内郁,而不得外泄,上蒸于头所致。可见此脉虽见沉紧,但非少阴病,实为阳微结之症。

第三段:从“可与小柴胡汤”至“得屎而解”。论述了阳微结的治法。阳微结症的病机关键,主要表现为少阳枢机不利,阳气郁结在里,故用小柴胡汤和解少阳,疏畅枢机,使上焦得通,津液得下,表里因和,诸症得解。若服汤后,“不了了者”即尚有心烦等里热见症的,是里所未和,此因胃肠内尚有热结,大便不不下所致,帮可通共大便,微和胃气而愈,故曰“得屎而解”。

按:本条辩阳微结与纯阴结,可谓细腻入微而又能抓住其要害。阳微结自有疑似纯阴结之处,症候错综复杂,而仲景能抓住“阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也”,这个辩证关键,使人一目了然。纵观少阴篇诸症,特别是寒化症,非至少阴阳气外亡之时,皆不见汗出,此即“阴不得有汗”之意也。

本条阳微结采用了小柴胡汤治疗,实为推广了小柴胡汤的应用范围。而使“上焦得痛,津液得下,胃气因和,身涔然汗出而解”,这正是小柴胡汤通利三焦所机,疏达阳郁以和解表里的治疗作用所在。

太阳病,过十多天,病已传少阳,反二三次攻下,下后四五天,柴胡症应在的,可先与小柴胡汤。如呕逆不止,胃脘部则窘迫不适,郁闷发烦的,是病未解除,可再用大柴胡汤,攻下则愈(103)。

解释:论少阳病兼里实症的症治。太阳病过经,是太阳病传入少阳,而太阳症罢。病在少阳,当以和解为主法,禁用汗吐下等法。本不当下,而反二三下之,属于误治。所幸病者正气旺盛,虽下而少阳病症未变,是以误下后数日,柴胡症仍在,故先与小柴胡汤,和解少阳。服柴胡汤后,病情可能有两种转归,一为药后病除,正胜邪退,使柴胡症愈。亦可能见战汗作解类似107条所论。二是药后病症未减,反增剧而出现变症。症情由原来的喜呕变为“呕不止”,此乃邪热不解,内并阳明,热壅于胃,胃气上逆而致。由原来的胸胁苦满发展为“心下急”,此是阳明胃热结聚之兆;由原来的心烦变为“郁郁微烦”,“郁郁”与“默默”病机相同,因少阳气机郁遏而致。故郁郁微烦为邪郁于内,外现而微,正说明邪热郁伏遏阻于内之象。上述诸症表明,误下之后,少阳未解,而病邪兼入阳明,形成枢机不利,兼阳明化燥成实之症。因邪入阳明,而少阳未解,故其治法则不可只从阳明攻下,然而里实已现,又不可不下,此又非小柴胡汤所能胜任。故取大柴胡汤和解与能下并行,双解少阳、阳明两经之邪。

按:本条提示少阳的治则有常有变。少阳为半表半里,设有汗吐下三禁,是对少阳本症而言,为治疗之常;今病属少阳兼阳明里实症,用大柴胡汤,即和少阳,又清阳明,针对少阳兼症的而设,是治疗之变。诸如柴胡桂枝汤;柴胡桂枝干姜汤等,皆属此类。据本症的病机,结合临床表现,除上述诸症之外,还当有不大便、口苦、苔黄、脉弦等伴随之症。

本文联系149条及254条看,少阳病误下后,往往有多种转归。一,误下之后,柴胡症仍在;二,变成大结胸症;三,变成心下痞症;即半夏泻心汤症;四,变成大柴胡汤症;五,误下损耗气血,变成悸而惊等症。然上述诸症,亦可不因误下而致,临症时,必须观其脉症,而后定之。

伤寒病过十三天不愈,见胸胁闷满而呕吐,傍晚发潮热,以后又见微微下利,这本是大柴胡汤症,用和解通下法当愈,现在反而下利,这是医生误用丸药攻下的结果。潮热,属内实证,应先用小柴胡汤解外邪,后用柴胡加芒硝汤主治(104)。

解释:论少阳兼里实误下后的症治。本条分三段解释。

第一段:从“伤寒十三日不解”至“已而微利”。说明伤寒十三日不解,病邪有向里传变的趋势。表症已罢,病仍不解,欲传何经?从“胸胁满而呕”可见邪入少阳,机枢不利,胆逆犯胃;“日晡所发潮热”,是邪入阳明,里实燥结之症。此为少阳兼阳明里实之症,当用大柴胡汤治疗。少阳兼里实,多见大便 秘结,今反见下利,与病情发展趋势不符,应审查原因何在?第二段:从“此本柴胡证”至“此非其治也”。论述上症微利的缘故。此本柴胡症,与柴胡剂而治之,应见病解而不下利。今反见下利,是前医误用丸药泻下之过。这类丸药,多属巴豆制剂,其性辛热燥烈,以丸药攻下,肠道虽通,但燥热不去,更不能枢转少阳,徒伤正气。所以尽管下利,而潮热欲旧不去,胸胁满诸症亦不能除,故曰“非其治也”。

第三段:从“潮热者,实也”至“全文结束,论误治后的症治。误治之后,续得下利,病症不解,潮热不罢,恐人疑作下利为虚,故特提出,“潮热者实也”一语,以此作为里实的辩证要点。所以,本症仍为少阳兼阳明里实之症,因已经地泻下,正气受伤,虽兼燥热内实,亦不可用大柴胡汤,而应先与小柴胡汤以和解枢机,达邪外出,不愈者,再以柴胡加芒硝汤兼泻里实。

按:大柴胡汤与柴胡加芒硝汤皆治少阳兼里实症,但所主不同。大柴胡汤所治,为壅实甚而正未虚者,帮不用参、草,恐益中满,加大黄、芍药,攻下里实,消其胀满。柴胡加芒硝汤所主,误下后,正已伤,燥热甚,故以参草扶正;加芒硝清热润燥攻里,又无碍胃气之弊,乃一举二得也。

妇人中风,至七八天,续见恶寒发热,而发作有时,月经适时而断,此是热入血室,因邪与血结,所以寒热发作,有时好似疟疾,用小柴胡汤主治(144)。

解释:热入血室寒热如疟的症治。女人中风,为病之初起,即有发热、汗出、恶风等症,然至数日之后,表邪内传,其太阳之严寒已除,而见续得寒热,发作有时。又值经水适断,即发病之初,经水适来,即病之后热邪队内陷于血室,与血相结,而经水适断,此病为热入血室之症。热与血搏,其血必结,而使肝胆经气不利,故续见寒热发作有时,形如疟疾。“其血必结,帮使如疟状,发作有时”一段,正是对本症病因、病机的自注。治宜小柴胡汤,疏解血室之热,以利少阳气机,使邪解则寒热自除,血结得散。

按:本症治法,后世在小柴胡汤的基础上有所发展,如用小柴胡汤加丹皮、生地、赤芍、红花、桃仁等凉血活血之品,更能提高疗效。

成无已曰:中风七八天,邪气传里之时,本无寒热而续得寒热,经水适断者,此为表邪乘血室虚,入于血室,与血相搏而血结不行,经水所以断也,血气与邪分争,致寒热如疟,而发作有时,与小柴胡汤以解传里之邪。钱天来曰:小柴胡汤中应另加血药,如牛膝、桃仁、丹皮之类。其脉迟凉者,或少加桂、姜及酒制大黄少许,取效尤速,所谓随其实而泻之。若不应用补者,人参亦当去取,尤未可执主以为活也。]

厥阴症,呕而发热的,并伴有口苦、咽干、心烦、脉弦等症。这是肝邪已还入胆腑,所以,可以用小柴胡汤来加以治疗(379)。

解释:[论厥阴转出少阳的症治。厥阴与少阳相表里,少阳病进,可入厥阴厥阴病衰,也可转出少阳,故有实则少阳,虚则厥阴之见也。本条即论厥阴之邪外出少阳,症见呕而发热,病已由阴转阳,是脏邪还腑之象。叙症虽简,但“呕而发热已具少阳主症,据149条,”“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤症具”之论,作为例症。又据“有柴胡症,但见一症便是,不必悉具”之理,当用小柴胡汤和解少阳。临症之际,除见呕而发热之外,还可有口苦、咽干、心烦,脉弦等症伴随。

徐灵胎曰:但发热而非往来寒热,则与太阳、阳明同,惟呕则少阳所独,故亦用此汤。章虚谷曰:呕而发热者,邪出少阳也。少阳主升,故不下利而呕。发热者,邪势向外。故以小柴胡汤,转少阳之枢,其邪可经表解矣。

下利而见谵语的,腹部胀满,潮热、口燥咽干,舌苔黄燥,这是肠中有燥屎的缘故。宜用小柴胡汤治疗(374)。

解释:燥实内阻,热结旁流的症治。下利有寒热之分,谵语有虚实之别。本文“下利谵语”并见,故知此下利复有燥屎存在,为肠腑燥实,热结旁流之属。谵语乃因阳明热结,浊热扰心而致。故“有燥屎也”点明了本症的病机关键所在。由于燥屎是谵语之根,故特提出谵语一症,作为里实辩证的的根据。燥屎内结一般是大便秘结,此为常。今仅见下利,是其变。此乃燥实热结,阻滞肠腑,邪热逼迫,津液从旁而下,则出现下利,所下之物,为汪稀粪水厥,臭秽难闻,表现了结者自结,下者自下之象,称为热结旁流。

本条叙症较简,据病机推论,当伴有腹部胀满而痛、潮热、口燥咽干,舌苔黄燥,脉沉实有力等候。治当通因通用,下其热结,宜小承气汤。

本条下利与321条“少阴病,自得清水,色纯青,心下必痛,口干咽燥者,急下之,宜大承气汤”的病理机转近似,只是症情较轻,故只用小承气汤泻下里实,而不用大承气汤。里实一去,则谵语下利自止。

按:本条见在厥阴,其意义在于:一,承372条所述,补充了厥阴热利的治法。二,本症与厥阴热利有鉴别比较之义,厥阴热利,下重而便脓血,是其特征;本症下利,谵语热结旁流为其特点。三,本症虽为阳明燥屎内结,但见在厥阴,则含有厥阴病阳复太过,阳热伤津,津伤化燥,以燥成实之机,因此突出了本症的形成与厥阴病的演化亦有关系。

《金鉴》曰:下利里虚,谵语里实,若脉滑大,症兼里实,知其中必有宿食也。其下利之物,又为稠粘臭秽。于此推之,可知燥屎不在大便之硬与不硬,而在里之急与不急,便臭与不臭也。汪苓友曰:下利者,肠胃之疾也。若谵语则胃家实,与厥阴无关,乃肠中有燥屎不得下也。治宜小承气汤者,此半利半结,须缓以攻之也。或问既下利矣,则热气得以下泄,何由而致谵语有燥屎也?答曰:此系阳明腑实,大热之症,胃中糟粕为邪所壅,留着于内,其未成硬者,或时得下,其已成硬者,终不得出,则燥屎为下利之根,燥屎不得出,则邪上乘于心,所以谵语。要之,此症须以手按之脐腹,当必坚痛,方为有燥屎之症。

伤寒病初愈之后,又见发热的,可用小柴胡汤主治;汤主治;若脉浮的,可用解表发汗的方法治之;脉沉实的,可用攻下的方法主治。(394)

解释:伤寒好后复发的发热辩证治法举例伤寒差后,更见发热者,当分析具体原因,或因大邪已去,而余邪未尽,或因病后体虚,饮食、劳作不慎,复感外邪而成。由于更发热的原因不同,治当凭脉辩证以作决断,切不能一概而论。本文举例而论之;若无表里症,而见少阳枢机不利的,则当疏利气机,扶正却邪,宜小柴胡汤和解机枢。若脉浮者,是表邪未尽,则“以汗解之”;若脉沉实者,说明里有积滞,则“以下解之”。

按:以上所论说明,一为汗法,一为下法;一为和法,只是举例而言,并不能包括差后发热的全部症治,故学本条不能拘泥于文字所叙,应深入体会其辩证方法和论治精神,以有效的指导临床实践。

至于“以汗解之”与“以下解之”,究竟应用何方为宜,注家意见不一,举例以作参考。如朱肱云:“脉浮发热,当用柴胡桂枝汤”。喻嘉言云:“然汗下之法,即为上条,汗用枳实栀子豉汤微汗,下用枳实豉加大黄微下也”。《金鉴》曰:“如脉浮有表,当以汗解者,用枳实栀子豉汤汗之;脉沉在里者,当以下解者,用枳实栀子豉加大黄下之;若无表里症,当和解之者,用小柴胡汤和之”。各家主张虽皆有一定理由,但也不可绝对看待,当随症而辩治。又据临床体会,大病之后,正气多虚,此时更见发热者,虽有病邪当去,但不可妄施攻伐,特别要注意照顾正气。小柴胡汤为和解之剂,既能去邪,又能扶正,虚实兼顾,且又擅长解热,故为 首选之良剂。

小柴胡汤禁例

得病六七天,脉迟浮弱,恶风寒,手足温暖,经医生二三次泻下后,而见不能饮食,胁下胀满疼痛,面目及周身发黄,颈项发强,小便困难的,用柴胡汤治疗,而后大便必有重坠感;若本来口渴,饮水而呕吐,或食下呃逆的,柴胡汤方适于此(98)。

解释:辩小柴胡汤的禁例。本条论述了表病里虚误下致变,中虚湿郁,禁用小柴胡汤。全文分三个中心内容解释。

一,“得病六七日,……手足温”,首先提出未下前的脉症。得病六七天,说明了患病的日期,此时正是疾病转变之时。脉见浮弱,症见恶风寒,呈现太阳中风之桂枝证。然而桂枝证,脉不当迟,今脉兼迟象,且手足自温,此与单纯的太阳中风症尚有差异,若据“脉迟为寒”及“太阳伤寒,手足自温”的道理来看,此症当兼有中虚之象。若辩证论治,法当扶正解表为宜。

二,“医二三下之……后必下重”论述误下后的变症,禁用小柴胡汤。对于中虚里气不和之象,医者不审寒热虚实,不辩表解与否,竟然二三下之。屡用攻下,诛伐无过,以致中阳更虚,而现一派变症。脾胃损伤,受纳无权,故不能食;脾虚失运,湿邪郁滞,故胁下满痛;湿邪内郁,熏蒸肝胆,胆液不循常道,外溢于皮肤,故见身黄、目黄。湿邪上犯,团阻太阳经脉,因而头项强即《素问至真要大论》所谓:“诸痉项强,皆属于湿”之义。脾失转输,湿滞于下,则小便不利。上述诸症皆因误下而致中虚湿郁而成,颇似少阳柴胡之症。若以胁下满痛,而作少阳论治,投以小柴胡汤,必致脾虚气陷,里所不和,而产生泻利下重之变。

按:根据“不能食、胁下满、身黄、目黄、头项强痛、小便不利”这些症状进行分析,虽然是“中虚湿郁”,但也有“轻输不利”,故而可以用葛根汤进行加减治疗,即三白桂去白芍、加葛根、麻黄以解表,再加白术、人参、茯苓以解温里。这样,实际上已经是用四君子汤加上葛根与麻黄,即炙甘草、生姜、大枣、桂枝、葛根、麻黄、人参、白术、茯苓,既可以温补脾胃以治中虚,也可以和营解表以治头项强痛,表里相和,则小便利,身黄、目黄表症除,中气强则能食而胁满自除,此为肝病以治实脾也。如此,也可以说,此症之变症则可用四君子汤加葛根、麻黄、人参而治也。

三,“本渴饮水而呕者……食谷者哕”。此段说明误用柴胡之变。本渴饮水而呕者,当属饮家。虽口渴饮水,但非热非燥,因燥热之渴,源于津亏,虽大渴而能消水,必无呕逆伴随。

本症之渴,责于脾阳不足,转输失职,水气内停,气不化津所致。故饮水之后,复无化津之力,所入之水,停聚于内。渴水越多,饮逆于胃,则发生呕逆,治当健脾行水为佳,不可将呕逆作疑似少阳处理,若妄投小柴胡汤,苦寒之品,必致中气衰败,而见食谷则哕,以致病情变化,故文中强调“柴胡不中与也”。故而四君子汤加陈皮、半夏方为合适。

按:《金鉴》曰:得病六七日,少阳入太阴之时也,脉迟,太阴脉也。浮弱太阳脉也。恶风寒太阳症也。手足温,太阴症也。医不以柴胡桂枝解而和之,反二三下之,表里两失矣。今不能食,胁下满痛,虽是少阳症,而实非少阳症也。面目及身黄,太阴症已具也;颈项强则阳明之邪未已也。小便难者,数下夺津液之候也。此皆由医之误下,以致表里杂揉,阴阳同病。若更以少阳胁下满痛之一症不必悉具,而又误与小柴胡汤,则后必下重,是使邪更进入太阴也。虽有渴症,乃系数攻下伤津之渴,其饮水即呕,亦非少阳本症之呕,缘误下所致,故柴胡汤不中与也。

总之,从以上的条文来看,我们可以从其中找到小柴胡汤的一些大体症状,但可以说,这些症状只是其中的一小部分,因为一个病机相同者,可以因个体不同,出现千差万别的情形,因而,我们由这些症状中可以体会出使用小柴胡汤的一些基本规律。这些症状大体如下:

2007318日星期日于西安玉祥门

本站仅提供存储服务,所有内容均由用户发布,如发现有害或侵权内容,请点击举报
打开APP,阅读全文并永久保存 查看更多类似文章
猜你喜欢
类似文章
【热】打开小程序,算一算2024你的财运
每天学习一条伤寒论 (第136条)
第49 讲 小柴胡汤的适应证(2)
中医博士罗大伦谈抑郁症的治疗
名方小柴胡汤的应用探讨
经方使用经验
《伤寒论》学习笔记143
更多类似文章 >>
生活服务
热点新闻
分享 收藏 导长图 关注 下载文章
绑定账号成功
后续可登录账号畅享VIP特权!
如果VIP功能使用有故障,
可点击这里联系客服!

联系客服