五个泻心汤的学习体会

下面我们来看看五个泻心汤。五个泻心汤的名字也是如雷贯耳呀，真是太有名了。

本人才疏学浅，又没有上过一天的医学院校，写的东西只怕说不出本意来，好多废话。喜欢的就凑合着看吧，喜欢交流的可以互相讨论讨论，但千万不要恶语相加，那样很伤心情的，既伤你的心情，也伤我的心情。道不同不相为谋也。

第一是大黄黄连泻心汤：大黄二两，黄连一两
第二是附子泻心汤：大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）
第三是半夏泻心汤：半夏半升（洗），黄芩，干姜，人参，甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘）
第四是生姜泻心汤：生姜四两（切），甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升（洗），黄连一两，大枣十二枚（擘）
第五是甘草泻心汤：甘草四两（炙），黄芩三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘），黄连一两，干姜三两。

下面我尽我的能力来分析分析原文及医案

2.3.12.2大黄黄连泻心汤证

第一百五十四条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

心下痞的来源是什么呢，伤寒脉浮紧，医反下之，紧反入里，则作痞，按之濡，称为气痞耳。
我在上一个贴子里分析说是痞证的脉像应当为，寸脉浮，关脉紧，而这里说是关上浮者。关脉的浮与紧我觉得不冲突吧。医圣这么说，咱先好好记住，好好理解，不解的地方，留下，以后随着学习会慢慢解开的。
关于痞证的成因，在上个贴子里，还有一点没有说出来。
医圣虽说是脉浮紧，反用下法，紧反入里，则作痞，这是误治的来源。
另外一种情况也不能排除由于饮食所伤，或情志等因素，所以，伤寒与杂病都能发生此证，而不可偏持一面。
在本条文里面，医圣没有说寸脉的情况，只说其脉关上浮者来定性。再加上心下痞，按之濡，来用大黄黄连泻心汤主之。
本证虽无实邪，但仍有热结，故除见心下痞，按之濡，其脉关上浮等主要脉证外，还应兼见心烦，口渴，舌红苔黄，甚至吐衄等热象。治以大黄黄连泻心汤清泄热邪，则痞自消解。

关于心烦，有好多条文都有的。如桂枝甘草汤证，如小建中汤证，等，凡胸中有热象的情况都应当见到心烦的情况的，这里要特别注意的是烦和躁是有区别的，虽两个字有时候合用，或通用，但烦为无形之邪，而躁则多指有形之邪了。


大黄黄连泻心汤方：
大黄二两，黄连一两
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓。分温再服。

看其方药组方非常简单，就两个药，大黄和黄连，大黄苦寒，泻热和胃开结，黄连苦寒，以清心胃之火。因苦寒之药气厚味重，煎煮之后，多走肠胃而具泻下作用，故本方用法不取煎煮而以麻沸汤浸泡，一会儿，绞汁即饮，以取其气，薄气味，使之利于清上部无形邪热，而不在泻下里实之法。

关于麻沸汤：书上说是滚开的沸水。由于我是学物理的，所以我加以强调一下。
在一标准大气压（1*10的6次方，也就是1000000Pa的压强）的情况下，滚开的沸水的温度被定义为100摄氏度。
（这里再插一点血压的知识，一般说正常人的血压为80--120，它的单位应当是毫米汞柱，而一标准大气压大约为760毫米汞柱，约为10米高的水柱产生的压强。这样1000000Pa的压强就等于760毫米汞柱产生的压强。没事自已换算去吧。按120毫米汞柱的血压换算下来，要相当于1.58米的水柱的，所以有的电视看到一些砍头的情节，说血可以喷好几米远，不过也兼有夸大的成份在里面，喷2到3米应该很正常的。）
我们祖国地大物博，山高水深。各地的大气压是不一样的。平原的大气压多接近一标准大气压，而高原上的大气压则较低，这个时候，看着水是滚开的，但其温度却远远低于100度，有人去过西藏的话，那里开水是煮不熟大米的。这时就要用到高压锅了。高压锅就是把锅里的东西和大气隔离开，在高压锅里水滚开时的温度可以达到120度左右吧。

第一百六十四条：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤

本条文我觉得有几个字应注意：大下后，复发汗，心下痞。一个大字说明用了下法，并且力量很大的，这个情况有就可能形成心下痞。因为上面医圣说了，伤寒脉浮紧，反下之，紧反入里，而作痞，按之濡，称为气痞耳。
后面又说了复发汗，是有了心下痞以后，又发的汗，还是复发汗之后，形成心下痞，我觉得顺序有点问题。
按说，伤寒治疗顺序应当是先发汗，再后下，而这里是先下后发汗。
总之病人现在是即有心下痞，又有恶寒同时出现。这样就是表里同病，表证是恶寒，里证是心下痞。这两个同时出现的时候治疗顺序应当是先解表后攻痞。如果先攻痞则又会引邪内陷，医圣说了，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤。（特别注意宜字，医圣有时候用什么什么汤主之，有时候说宜什么什么汤，我觉得区别很大的，医圣在说什么什么汤主之的时候，已经分析确造。而说宜什么什么汤的时候，我觉得意思当是什么什么类汤，那这里的意思当是宜桂枝类的汤，桂枝汤或桂枝类汤都行）

本条文我觉得说出了几个重点：一是表里同病的时候，治疗顺序问题，先解表，后攻里；二是解表宜桂枝汤的宜字，给我们说出了，可以用桂枝类汤来解表。

从学伤寒到现在，我忽然感觉到桂枝汤是解表的方子吗，我很怀疑的。桂枝汤重在调和营卫应该才是最主要的作用的。如果用桂枝汤来解表，那原方后面有喝热稀粥一碗的。如果桂枝汤不加热粥，那我觉得其解表作用很弱的。

再次让我体会到伤寒论的首方为桂枝汤，而汤头歌的首方为四君子汤。这些作者的苦心为什么要把这两个方子排在各自方书的第一呢。

我觉得这和电影，书法，武术等等都是相通的。起手式相对都是比较平淡的，随着剧情的深入才能看到大开大阖的情节的。随着伤寒论的深入，有麻黄汤，有大青龙汤，有大承气汤，有大陷胸汤，有十枣汤，有四逆汤，有真武汤等等，让我们充分领悟到一种病情的正治与失治以后，医圣是怎样力挽狂澜于病人的病情的。
真的都是相通的。阴平阳秘，精神乃治。

阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为围也。阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通。是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。因而大饮，则气逆。因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝；阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。

在看康熙王朝的前几集除鳌拜的时候，不知谁说的一句话，挺好的。主强臣弱，那是正常的，而如果主弱臣强则会祸起萧墙。不管是对君还是臣都是非常不好的。
就像上面说的阴阳之道一样。阴不胜阳，则脉流薄疾，并乃狂，那不是数脉，疾脉吗。如果阳不胜阴，则五藏争气，九窍不通呀。
夫妻之道也如此的，如果男的太有本事或是太有能力了，那其结发之妻会跟不上他的发展，脉流薄疾，并乃狂，直到二人散伙为止。现实社会这样的例子很多的，就不举例了吧。


2.3.12.3附子泻心汤证

第一百五十五条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

本条的意思是心下痞与恶寒汗出同时兼有。就分析来看，我觉得本条里面的恶寒汗出情况相对厉害一些，通过上面我的话，这里我觉得就是阳不摄阴这四个字最贴切，用附子来振奋真阳，以达到阴平阳秘的状态的。

附子泻心汤方：
大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁。分温再服。

看医圣的用药，简单四个药，从大黄黄连泻心汤的基础上，再加附子一枚还是别煮取汗，又加黄芩一两，黄芩有清热安胎的功效，其相对温和一些。其为什么要加黄芩我还分析不透。
书上是这样说的：阳虚则卫阳不足，湿煦失职，故恶寒；开合失司，肌表不固，所以汗出。治以附子泻心汤泻热消痞，兼以扶阳实表。
徐灵胎说：此条不过二语，而妙理无穷。伤寒大下后复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也条，发汗之后恶寒则用桂枝，此条汗出恶寒则用附子，盖发汗之后，汗已止而犹恶寒，乃表邪未尽，故先用桂枝以去表邪；此恶寒而仍汗出，则亡阳在即，故加入附子以回阳气。又彼先后分二方，此并为一方者，盖彼有表复有里，此则只有里病，故有分有合也。



医案：

宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈。延诊时，自云：“胸满，上身热而汗出，腰以下恶风。”（这里书上掉了个双引号）时夏历六月，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利，搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦。与附子泻心汤，阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣。为疏善后方而归。（遁园医案）

（书上原文，这个医案在大黄黄连泻心汤之后，我见其用的是附子泻心汤，这里把它切到附子泻心汤这里了）
对本医案，我觉得自云：胸满，上身热而汗出，腰以下恶风。这很关键的，充分证实了真阳虚，兼有痞的情况。而舌苔淡黄，脉弦，这怎么理解呢。舌苔淡黄，则是中焦有热之故。而脉弦呢，我觉得在肝胆疾病的病人身上，弦脉很常见的。
而这个医生没有处方用肝胆疾病的一些药，如柴胡，龙胆草，郁金之类的药，仅仅只用附子泻心汤，也就是大黄，黄连，黄芩，再加附子一枚，而二日后复诊，病人说喝完两剂汤药，疾病惹有所失，也就是不知道怎么就没有了或是好像就没有得过前面的胸满，上身热而汗出，腰以下恶风的情况的。

所以治病还是要抓住主要矛盾，其它的就会迎刃而解。不要见有什么情况就用什么药，那方药不就多则数十味，少则十数味吗。

医案：

郑某，男，36岁。因操劳过度，忽然口吐鲜血，吐血后畏寒，胸中痞闷，足胫冷，面色赤，脉浮芤，显系心火上炎，形成上热自热，下寒自寒现象。现吐血未止，急则治标，拟“釜底抽薪”法，但病者尚有畏寒感觉，虑及阳虚，遂决定先以附子泻心汤，以三黄泻心火，使热下行；附子固护阳气。处方：大黄三钱，黄芩二钱，黄连三钱，附子二钱。次日复诊，血止，胸痞解除，但全身发热、心悸、脉轻弦细，此乃大出血之虚热。拟清余热、交心肾法，与黄连阿胶汤二剂后，热退，脉转沉细，心悸未除，精神疲倦。嗣以归脾汤去木香、龙眼肉、加胶饴二两，服两剂而愈。（伤寒汇要分析）

这个医案就很是凶险的。先用附子泻心汤，后用，黄连阿胶汤，继而用归脾汤。我就在想如果第一次把这几个方子的药合到一块怎么样呢。我觉得肯定不如这样用的好。医圣的伤寒论里，好多时候都分方而用的。

如在治疗阴阳两虚的方子里有甘草干姜汤，和芍药甘草汤的分方来用，其后才是芍药甘草附子汤。
在治疗肾阳虚的方子里有，干姜附子汤，又有甘草干姜汤，还有四逆汤。在第一百七十五条之后还有个甘草附子汤，一百七十五条，本书没有说解。
一个差不多的四逆汤，却有如此多的方名，其加减用药，如此谨慎。我们能不好好分析，好好归纳吗。
什么情况用什么方药，有的方药，要等等情况才能用的。

2.3.12.4半夏泻心汤证

第一百四十九条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

写到现在又快写不动了。医圣的书太精简了。回味无穷呀。
本条所说柴胡汤证具，什么是柴胡汤汤，这里等同于少阳病的。呕而发热就是少阳病。这里没有说口苦之类的。少阳属胆与三焦，凡阳经为病，必见发热。邪在胆，逆在胃，胃气上逆则作呕，故发热而呕是少阳主证已见。病在少阳，当和和解之法。而医误行泻下，从而有三种情况的转归。
第一，虽经误下，但病情未变，即柴胡证仍在。说明其人正气较盛，未因误下而引邪内陷形成坏证，医圣才说，此虽已下之，不为逆。可复与柴胡汤。但误下毕竟正气受挫，所以服柴胡汤后，正气得药力之助，历起与邪气抗争，才会蒸蒸而振，却发热而汗解的战汗情况。
第二，误下后，见心下满痛，按之石硬，是少阳邪热内陷入里，与水饮等有形实邪相结于胸隔，形成了大结胸证，则用大陷胸汤治之。
第三，误下损伤脾胃之气，使少阳邪热乘机内陷，寒热错杂之邪侵犯中焦，致脾胃升降失常，气机痞塞，不是少阳半表半里之邪不解，故不能用柴胡汤，可用半夏泻心汤和中降逆以消痞。


半夏泻心汤方：
半夏半升（洗），黄芩，干姜，人参，甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

看医圣的选方用药，我觉得这里面为什么就少了生姜呢，生姜和胃止呕效果也挺好的呀。不得其解。
但从大陷胸汤与大陷胸丸，还有小陷胸汤的分析里，医圣对生姜，半夏，葶苈子，还有甘遂之类的药那是相当顺手的。不会这是忘了用生姜吧。

大陷胸丸方：

大黄半斤，葶苈子半升（熬），芒硝半升，杏仁半升（去皮尖，熬黑）（四个半吗，不是半斤就是半升）

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

大陷胸汤方：

大黄六两（去皮），芒硝一升，甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升。得快利，止后服。

小陷胸汤方：

黄连一两，半夏半升（洗），栝楼实大者一枚上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓。分温三服。



医案：

张某某，男，36岁。素有酒癖，因病心下痞闷，时发呕吐，大便不成形，日三四行，多方治疗，不见功效，脉弦滑，舌苔白。此证为湿伤脾，升除失调，痰从中生。痰饮逆胃则呕吐；脾虚气陷则大便不调；中气不和，气机不利，故心下痞。拟方：半夏12，干姜6，黄芩6，黄连6，党参6，炙甘草9，（单位为克），大枣七枚，服一剂，大便泻出白色粘涎甚多，呕吐遂减十分之七；再服一剂，而痞、利俱减，又服两剂，则病痊愈。（伤寒论通俗讲话）

这个医案就我来看的话，我肯定会先从脾胃治疗的，健脾化湿，或是淡渗利湿等，但相比之下，这些方法可能解决不了根本问题。真的，虽说健脾淡渗等药有助于运化水湿，但感觉还是有点隔靴搔痒的感觉，不得其要呀。不如用半夏泻心汤来的快呀。

2.3.12.5生姜泻心汤证

第一百五十七条：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

本条文我有深切的体会的，前几年，一次远出之后，大夏天，水土不服，多食生冷，以致胃中不和，后面的情况和条文说的一模一样，真的。干噫食臭，上面口腔打膈，那种味道，一辈子都不会忘记的，书上说那是食物消化之后的味道，真难闻的。从这里就为后面阳明病的承气汤的意思有了伏笔了。胃气以降为顺，上呕则为逆，所以在阳明病篇主要方子就是各类的承气汤。
病人自己感觉都特难受。胁下有水气，腥中雷鸣，我就不知道医圣怎么总结的这样精简。肚子里轰隆隆的响，肠鸣音太快了。下利者。大便呈稀水样的，急喷而出，其马能喷一米远吧。
我用自己切身体会来试生姜泻心汤，回来后照方用药，一次药，第二天就好了。这是真实的情况的。

生姜泻心汤方：
生姜四两（切），甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升（洗），黄连一两，大枣十二枚（擘）
上八味，以水一斗，煮六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

生姜，半夏联用，治疗水湿，重用生姜到四两，黄芩，黄连以清中焦之痞，干姜以温中，甘草三两，大枣十二个，以护中焦，最重要的还有一个人参，医圣用到三两，以助甘草和大枣顾护中焦。医圣一般用人参很有讲究的。
在桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤方里，人参用量是三两。
在朴姜半甘人参汤里用量是一两，（三个半，二一两：厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，炙甘草二两，人参一两）

医案：

潘某某，女，49岁。心下痞寒，高起如拳，嗳气频作，呕吐酸苦水液，肠鸣漉漉，大便溏，饮食不思，日见疲惫。脉滑按之无力、舌胖嫩，苔水滑，面虚浮而黄。触按其胃脘部，似有块物，但重按即无，抬手又起，中空无物，故属气痞。拟方：生姜15，干姜3，黄连3，黄芩6，党参6，炙甘草9，半夏9，茯苓18，（单位为克），大枣七枚。服二剂，则心下块物消退，饮食好转。照原方又进二剂，诸证皆除。为巩固疗效，又服二剂痊愈。（伤寒论通俗讲话）

我有切身的体会，干噫食臭，腹中雷鸣，下利如注，字字真言呀。

2.3.12.6甘草泻心汤证

第一百五十八条：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此为结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。

从早上写到现在，脑子基本已经转不动了。本条大意是中焦阳虚，而医生见心下痞硬而满，还用了下法，则痞更厉害，中焦阳虚之痞，还兼有谷不化，腥中雷鸣的情况的。

抄一段书上的释义吧
伤寒或中风，为病在表，本当发汗，医反用下法攻里，则虚其脾胃，引表邪内陷。脾胃气虚，腐熟运化失职，饮食水谷不化而下注，故其人泻利日数十行而有完谷不化，腹中雷鸣等证。脾胃不和，升降失常，气机痞塞，寒热错杂，故心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。心烦者，火热扰于上也；下利者，水寒注于下也。医见心下痞硬而满，认为里有实邪而病不尽，遂又用泻下，以致脾胃之气更虚，中焦升降斡旋之力更弱，因而使心下痞硬不仅不除，反而更加严重。医圣说了：此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。故仍应治以辛开苦降甘调之法，用甘草泻心汤。
沈高宸说：半夏泻心，甘草泻心，皆下后伤气之过也。生姜泻心，因于饮食；大黄泻心，因于内热；附子泻心，因于外寒。证既不同，药亦各异也。


甘草泻心汤方：
甘草四两（炙），黄芩三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘），黄连一两，干姜三两
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

伤寒论说本方没有人参，但（金匮，百合狐惑阴阳毒）用本方有人参，（千金方），和（外台秘要）治伤寒（匿字在上，虫字在下）食，用本方亦有人参；又半夏泻心汤，生姜泻心汤与本方用治脾胃气虚，寒热错杂之痞，而皆有人参，本方治下后胃更虚，痞利俱甚之证，则更应加人参。


小小总结一下，咱分析的再多，也不如老师的一句话呀。我看到书旁有批文。关于这五个泻心汤的，也可说是五痞吧。

大黄黄连泻心汤是治疗热痞的。
附子泻心汤是治疗阳虚之痞的。
半夏泻心汤是治疗呕吐之痞的。
生姜泻心汤是治疗水饮之痞的。
甘草泻心汤是治疗虚痞的。

热痞，用大黄黄连泻心汤。
热痞并见恶寒，汗出为特点，中焦有热兼表阳虚弱的，用附子泻心汤。
以痞、呕吐为主要表现的用半夏泻心汤。
以痞、干噫食臭、肠鸣下利为主要表现的，用生姜泻心汤。
以痞、肠鸣下利，日数十行、完谷不化为主要表现，并有用攻下法治疗痞证加重为特点的，用甘草泻心汤。

我以我的能力就能分析到这个样子了。大脑真的转不动了。