痰的中医辨证诊治初探
郑州市中医院肺病科 王树凡
一、中医对谈的认识
（一）痰的定义和概念
痰是气道在各种致病因素的作用下，刺激气道所产生，并随咳嗽由气道排出的病理产物，也就是脏腑的病理产物。痰是一种病态的现象，痰液中包含了粘液、异物、病原微生物，各种炎症细胞以及坏死脱落的粘膜上皮细胞等成分。它可刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，并会加重感染。但应该强调是因咳嗽由气道所排出的分泌物，而非鼻腔和咽喉部位，不伴有咳嗽所产生的分泌物。这种分泌物不是真正意义上的痰。
（二）痰的成因
祖国医学认为，脾为生痰之源，肺为贮痰之器。痰的产生主要与肺、脾两脏有密切关系。肺主气司呼吸，调节宗气(元气)的出入和升降。当外邪侵袭人体时，肺失肃降，水道通调障碍，精气必渍肺成饮，聚而成痰，就会出现咳嗽、喘不能平卧等症；脾主运化水湿，如果湿邪侵犯人体，或思虑过度、劳倦内伤及饮食不节等，也会损伤脾胃，使其失去正常的运化功能，造成水湿内停、凝结成痰。
（三）痰的范围和划分
实际上，中医学中“痰”的范围非常广泛，有广义和狭义之分，包括了“有形之痰”和“无形之痰”。有形之痰就是指呼吸道分泌、咳吐而出的痰液。此外，有些疾病如眩晕、高脂血症、恶心呕吐、心悸气短、神昏或癫狂等病证也可能由痰引起。但这种看不见的痰，就称作无形之痰。下面就有形之痰（也就是狭义上所指的具体的痰），笔者结合自己的临床经验和认识，加以论述。大体上“有形之痰”可分为寒痰、热痰、风痰、湿痰及燥痰。
二、辨痰诊治
（一）传统辨痰诊治
寒痰
症见：咳痰色白清稀，口淡多涎，伴畏寒怕冷，或背冷肢凉，渴喜热饮，舌淡苔薄白而润，脉弦紧。
病机：寒邪犯肺 肺失宣肃
治则：宣肺散寒 化痰止咳
方选：小青龙汤或射干麻黄汤或苓甘五味姜辛汤加减。桂枝6克，半夏9克，干姜6克，细辛3克，杏仁10克，荆芥9克，白前9克。兼气喘加炙麻黄12克。
调护：积极治疗风寒感冒的同时，多饮白开水，或自行选用些如陈皮、桔梗等化痰的中药泡水喝等。
热痰
症见：痰黄黏稠，怕热喜冷饮，便结溲黄，舌红苔黄或黄腻，脉滑数。
病机：热邪袭肺或先受风寒，日久不愈，入里化热，灼炼津液而为黄黏痰。
治则：宣肺清热 化痰止咳
方选：泻白散或桑白皮汤加减：桑白皮12克，地骨皮15克，甘草6克，生石膏 30克，黄芩10克，杏仁9克，栀子9克。
调护：饮食宜清淡，不要吃煎炸、干炒等容易上火的食品，可以喝一些栀子、鲜竹沥水或者梨汁。
风痰
症见：开始痰白稀，或泡沫痰，以后可转黄黏痰；病人怕风，易患感冒，舌苔初起白，后转薄黄，脉浮。
病机：风邪袭肺 肺失肃降
治则：疏风清热 止咳化痰
方选：杏苏饮加减治疗：杏仁10克，苏叶9克，荆芥9克，前胡9克，桔梗9克，白前 10克。痰色转黄，加胆星6克，连翘15克，银花15克。
湿痰
症见：痰为白色稀水样，面色晄白伴肢体困重，或容易疲劳或大便稀等，舌苔薄白或白腻。
病机：湿邪困脾 脾失运化
治则：健脾燥湿 化痰止咳
方选：二陈汤或三子养亲汤加减：制半夏 9克，橘红12克，茯苓l5克，炙甘草6克，杏仁9克，苡仁 18克，苍白术各12克。
调护：可吃些健脾祛湿如薏米、山药等食品。注意加强体育锻炼，减轻体重等。
燥痰
症见：痰黏不易咳出或痰带血丝，病人自觉口鼻咽干燥，皮肤干燥，舌红苔少或苔薄黄，脉细数。
病机：燥邪袭肺 肺失清润
治则：疏风清肺 润燥止咳
方选：清燥救肺汤加减：北沙参15克，天、麦冬各l0克，生石膏30克（先煎），炙杷叶12克，杏仁 9克，生地15克。
调护：多喝白开水，可适当用沙参、麦冬等养阴的药物代茶饮，同时多饮白开水，保持呼吸道湿润，或使用加湿器。
（二）特殊辩痰诊治
黄粘痰—属风热，多为革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌感染。不论新感或旧病新发作者均可用麻杏石甘汤加减治疗。可用清金化痰汤或桑皮汤加减治疗。中成药可选用金荞麦片、葶贝胶囊或肺力咳合剂等。
白粘痰—主脾虚，多见慢性支气管炎，如果痰量增多提示革兰氏阴性菌感染。痰稠交结不易咳出者，可用二陈汤或三子养亲汤加瓜蒌仁、海浮石等治疗。
稀白痰—属寒湿，多见于风寒感冒和哮病之寒哮。可用射干麻黄汤或小青龙汤加减治疗。
泡沫痰—多见于慢性支气管炎、肺气肿，可用小青龙汤加减治疗。
痰粘胶着抽丝或结块或老痰不化—注意排除肺部癌性病变，辩证治疗的同时，可用涤痰汤加减加海浮石、远志、海蛤壳等治疗。
咸味痰—主肾虚，多属肾水不摄，津液上泛所致。可采用补肾健脾之金水六君煎加减治疗，重用熟地30克。
腥臭浓痰—多见（肺痈）肺脓肿，一般来讲，当厌氧菌感染时，脓痰有恶臭。抗感染的同时，早期可用银翘散治疗，中期可用千金苇茎汤加减治疗。
痰带甜味—主脾虚，乃脾经痰湿留恋所致。痰甜而稀白者为寒湿之痰。痰甜而稠黄为湿热之痰。根据程门雪先生经验，无论寒湿或湿热之痰，凡是痰甜，均应适当加入陈皮、砂仁等芳香化湿之品，可以提高疗效。
砖红色痰—由肺炎克雷白杆菌（klebsiella pneumoniae）引起的急性肺部炎症，呈红棕色胶冻样痰或砖红色痰，多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、已有慢性支气管-肺疾病和全身衰竭的患者。
铁锈色痰—铁锈色痰一般考虑大叶性肺炎，为肺炎链球菌感染所致。早期可在抗感染的同时配合桑菊饮或麻杏石甘汤加减治疗，能明显缓解症状和缩短疗程。
黑色或灰色痰—多为长期抽烟，烟尘吸入所致，也可见于尘肺（煤肺多见）。可用矽肺宁等治疗。
黄绿色痰—多为绿脓杆菌感染，可见于支气管扩张等病。可用桑白皮汤或清金化痰汤加减治疗。
粉红色痰—急性肺水肿时，往往咳粉红色稀薄泡沫痰。可在综合治疗的同时加用芪苈强心胶囊等治疗。
果酱样痰—当肺吸虫病感染时多表现为棕红色果酱样痰。可用硫双二氯酚，吡喹酮（疗效高、毒性低、疗程短）。
咖啡样痰—肺阿米巴病往往咳痰呈咖啡样痰或喀巧克力色痰 。多采用甲硝唑等药治疗。
三、 辩证使用止咳化痰中成药
风热咳嗽—此类咳嗽的特点是频咳，气粗，咽痛，咳痰稠黄或黏稠不爽，常伴有畏风，身热，鼻流黄浊涕，口渴，头痛等症状。可选择的中成药主要有急支糖浆、罗汉果止咳冲剂、蛇胆川贝露（液）、川贝枇杷露、镇咳宁糖浆、牛黄蛇胆川贝液、金荞麦片、葶贝胶囊、肺力咳胶囊、先声咳喘宁、鲜竹沥口服液、祛痰灵（复方鲜竹沥）口服液和痰热清、热毒宁、喘可治等针剂。
风寒咳嗽—此类咳嗽的特点是咳嗽声重，咳痰稀薄色白，常伴有鼻塞、流清涕，头痛，发热怕冷，无汗，肢体酸楚等症状。可选择的中成药主要有杏仁止咳糖浆、蛇胆陈皮口服液、桂龙咳喘宁、小青龙颗粒、通宣理肺口服液等。
痰湿咳嗽—此类咳嗽的特点是咳声重浊，痰多，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，进甘甜油腻食物可加重，有胸闷、食少、体倦、便溏等症状。可选择中成药主要有：半夏露、橘红痰咳冲剂（口服液、膏剂）、二陈丸、橘红痰咳口服液、定喘止咳胶囊等。
燥热咳嗽—此类咳嗽表现为干咳无痰，或痰少而黏不易咳出，或痰中带有血丝，咽干，鼻唇干燥等。可选择的中成药主要有：羚羊清肺丸、杏苏二陈丸、止嗽化痰颗粒、十味龙胆花颗粒、蒲地蓝消炎口服液等。
阴虚咳嗽—此类咳嗽的特点是久咳干咳，咳声短促，或痰中夹有血丝，常伴有午后颧红潮热、盗汗、神疲等。可选择的中成药主要有：蜜炼川贝枇杷膏、百合固金丸、秋梨润肺膏、养阴清肺丸、二母宁丸、川贝雪梨膏等
肺气虚咳—此类咳嗽表现为咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，易患感冒，常由咳嗽日久不愈所致。可选择的中成药主要有：玉屏风散、槐杞黄颗粒、固本咳喘片等。
四、 分别痰的性质选用中药
用于寒痰和湿痰证的中药有半夏、天南星、白芥子、禹白附、桔梗、旋复花、白前、前胡、陈皮、款冬花等；
用于热痰证的中药有前胡、旋复花、白前、桔梗、川贝母、浙贝母、瓜蒌皮、冬瓜子、竹茹、竹沥、天竺黄、海蛤壳、海浮石、胖大海等；用于燥痰证的中药有川贝母、浙贝母等；
用于风痰证的中药有天南星、胆南星、禹白附、竹沥等；
用于顽痰或老痰证的中药有海蛤壳、海浮石、皂荚、礞石等。
五、饮食宜忌与痰
①咳嗽患者，无问新久，均应谆谆告诫饮食宜忌。②饮食宜清淡，食用煎炸、香酥、肥甘如蔗糖之类最易产生热痰。③水果类摄食过多，易困脾助湿生痰，如食柑橘生痰。④忌食腌咸之品如酱油拌菜、咸菜、豆腐乳、腌肉之品，其寒尤烈，食之必应。⑤忌食海鲜等辛发之品和辛辣之物，这也是治愈咳嗽的重要一环，不容忽视。
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