妊娠期急性脂肪肝（ acute fatty liver of pregancy，AFLP）是罕见的妊娠期特发性疾病，其发病率为1/7270～1/13000。AFLP 起病急骤、病势凶险、病情进展迅速，严重危及孕产妇及围产儿的生命安全，母胎死亡率高达1%～20%。早期诊断和识别轻型病例是减少严重并发症，改善患者预后的关键。
AFLP的确切病因和发病机制尚不明确，可能与线粒体脂肪酸氧化过程中的酶缺陷有关。已有的研究结果表明，G1528C基因突变导致胎儿长链3-羟基辅酶A脱氢酶(LCHAD)缺乏,使其线粒体脂肪酸β氧化障碍与AFLP的发病关系密切。当胎儿缺乏LCHAD时，大量中、长链脂肪酸不能氧化，胎儿-胎盘单位氧化脂肪酸产生中间代谢产物长链酰基CoA酯。上述代谢产物聚集、堆积在母体循环内，对肝脏产生毒性作用，引起肝细胞损伤及脂肪变性。
AFLP的发病除与母儿特定基因片段变异或缺失有关外，母体激素水平异常、氧化应激、病原微生物感染及营养不良等多种因素对线粒体脂肪酸氧化的损害作用也可能是本病的诱因。
1. 危险因素：胎儿LCHAD缺陷是目前已知的母亲发生AFLP的高危因素。除了LCHAD缺陷外，其他被视为危险因素的临床特征如下：初产妇、男胎、多胎妊娠及子痫前期。有学者认为双胎妊娠发生AFLP的风险较单胎妊娠高14倍。AFLP的发病似乎与孕妇年龄和种族差异无关。
2.临床表现：本病可在妊娠晚期任何时间发病，平均发病孕龄为35～36周。84%的患者诊断前数天至数周有非特异性前驱症状，包括恶心、呕吐、厌食、全身乏力、头痛及右上腹部疼痛，其中呕吐、腹痛最多见，也可出现烦渴，其中有9%的患者直接以肝性脑病为首发症状。继消化道症状后出现黄疸，进行性加深，一般无瘙痒。病情变化迅速，出现多系统、多器官功能不全表现：肝、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、消化道出血、少尿、子痫前期、心动过速及意识障碍，病情危重时可进展为肝性脑病、昏迷、休克，甚至死亡。体格检查可见患者皮肤、黏膜黄染，伴全身出血倾向时皮肤可见瘀点、瘀斑，肝脏小而不可触及，叩诊浊音界缩小，移动性浊音可阳性。
AFLP对胎儿可造成严重危害。患者因肝肾衰竭产生的代谢性酸中毒、氮质血症及多种毒性物质，可直接危害胎儿，导致早产、死胎及死产，围产儿发病率及死亡率极高。
3.辅助检查：实验室检查：(1)血常规：白细胞升高，>15×109/L，可达(50～60)×109/L; 血小板减少，往往<>109/L;血红蛋白及红细胞比容通常正常，除非患者存在出血。(2)凝血功能：凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，纤维蛋白原降低，纤维蛋白降解产物增多。(3)肝功能损害：血清总胆红素中、重度升高，以直接胆红素为主，一般为100~200μmol/L;而尿胆红素多为阴性有助于诊断，可能与AFLP使肾小球基底膜发生病变，直接胆红素虑过障碍有关，但阳性者不能除外本病;血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)呈轻、中度升高，一般100～500U/L，很少达1000 U/L，呈现酶胆分离现象; 肝昏迷时血氨显著升高，血糖降低是AFLP区别于其他妊娠期肝脏疾病的一个重要特征。(4)肾功能损害：尿素氮、肌酐、尿酸增高。
影像学检查：超声可见典型“亮肝表现; CT及MRI检查可显示肝内多余脂肪，肝实质密度均匀减低。超声引导下经皮肝穿刺活检是确诊AFLP的金标准。然而，临床上多因患者病情危重伴弥漫性出血倾向而受到限制。
AFLP的治疗需产科、ICU、感染科、麻醉科、新生儿科等多学科专业人士的合作共同完成，目前尚未见到产前治愈的报道。一旦诊断为AFLP，建议立即准备终止妊娠。根据患者孕周，决定是否需要糖皮质激素促胎肺成熟治疗。对于最佳的终止妊娠方式，目前尚无定论，产科医师须全面评估病情后做出个体化选择。如诊断时为早期AFLP，孕妇已正式临产 ，一般情况尚可，未发现胎儿窘迫的证据，可短期阴道试产。但需在产程中严密观察母儿情况，监测凝血功能。分娩过程中尽量减少母亲体力消耗，行会阴侧切或阴道助产等方式缩短产程，放宽剖宫产指征。
然而，目前的研究结果多倾向于确诊后24～48 h内剖宫产终止妊娠的观点。
病例：
患者：女，33岁，以“停经33周+5，发现臀位22天，寒战1小时”于2016年1月7日入院。
现病史：孕期定期产检7次,仅臀位高危因素，今日因寒战就诊，自测体温正常，无恶心呕吐，无腹泻，无产兆，孕后体重增加17KG。既往体建，乙肝阴性。2007年顺娩早产男婴，健存。入院时T36.8,P105，BP 123/86，W65KG，神清，自觉寒战发抖，巩膜无黄染，腹隆起，软，全腹无压痛反跳痛，双下肢水肿++。宫高33，腹围87，胎心好。
辅助检查：入院尿常规正常，血常规：wbc15.2,Hb127,血小板210,凝血功能:PT21.6，INR: 1.85，APTT:77.1 TT:36.6，FIB :0.41，D二聚体:5000，FDP:30.99。
急诊全套：GLU：3.46，CR：155.3,血乳酸：3.87。血淀粉酶正常。
初步诊断：（G3P1孕33周+5宫内妊娠RSA，妊娠期脂肪肝，臀位）。
诊断依据：
鉴别诊断：
处理：
该病人无明显的消化道症状，仅仅因为寒战就诊，其丈夫坚决要求其入院观察，入院之初，一线医生仅仅把她作为一个合并上呼吸道感染的发热病人来看，而且奇怪的是，末梢血糖7.8，甚至考虑她是否是低钙。
徐彩临主任紧急处理：
病人于早上九点前入院，万幸的是现在还来得及抽血查肝功能。请大家看看她入院后的急诊全套结果。
病人FIB只有0.4，无疑是重症，血浆置换是公认有效的措施，我们在1月8日，1月10日，和1月16日，1月25日共进行四次血浆置换，每次置换量2000-2500ml。这个剂量是否不足。治疗过程如下：入院后凝血功能极危值，血糖低，排除子痫引起的Hellp，急诊全套转氨酶高，当时就考虑到了是妊娠期脂肪肝，立即给予告病危，氢化可的松200毫克静滴，维生素K1 30毫克静滴，深静脉置管后给了冷沉淀10单，血浆600ml，凝血酶原复合物1000单，纤维蛋白原2.5g，全部输完后在全麻下行剖宫产。术前肝功能回报：ALT271，AST243，总胆红素 109.3，间接胆红素 30.3，直接胆红素78.5，总胆汁酸 116.2。肝功能报告支持入院诊断，术中羊水Ⅲ度，早产儿3-9-10分，术中宫缩乏力，催产素20单位，欣母沛两支注射，术后留置双侧盆腔引流后转ICU。
患者情况：合并气道大出血，非常难控制，紧急介入手术止血，术后MOF加重，需要持续CRRT16天，又并发多重耐药菌反复血流感染，最终好转后又出现肺曲霉菌感染，加用伏立康唑后好转。确实一波三折。
出血时的纤维气管镜
神智清楚，神经系统症状一直存在，体温单如下图，1月22日血培养：葡萄球菌溶血，1月24日血培养：脑膜脓毒伊丽莎白金菌，1月30日血培养：脑膜脓毒伊丽莎白金菌，2月1日血培养：脑膜脓毒伊丽莎白金菌，1月30日，痰培养：铜绿假单胞菌。
病人病情稳定，已脱离呼吸机，病程第46天复查肺部CT发现肺部团块影，周围可见典型的晕征。经影像科、呼吸科和ICU讨论诊断侵袭性肺真菌感染，曲霉菌可能性大，给予伏立康唑治疗。2月19日病人准备转普通病房。经有效抗真菌治疗，昨日复查CT团块已开始吸收。回过头来考虑病人早期的肺出血可能是曲霉菌侵蚀血管所致。
2月19日CT
2月20日CT
证明在不明原因的肺部出血时采取DSA栓塞术是及时有效的。
徐彩临主任医师点评：
大家好，我是徐彩临医生。我再和大家重温下这则病例：病人当时以“停经33周+5，寒战1小时”为主诉入院，我们急查血常规显示白细胞上升，凝血功能明显异常，血糖浓度低。门诊进行肝脏病原学检查阴性，所以我们考虑该病人是“急性脂肪肝”。考虑终止妊娠，但是病人凝血异常，故术前补充血制品、凝血因子。查尿常规、血压均正常，排除妊高症。急诊行剖宫产，术后肝功能回报显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素均上升，支持了术前诊断。因我们术前纠正凝血功能，所以产妇术中出血并不多约400ml，并保留了子宫，放置了引流管后转ICU继续接受治疗。产妇在经历了一周的危险期后于术后第9日（1月16日）出现血压下降、血氧饱和度下降至50%、气管出血，遂急诊请呼吸内科会诊。
林莲莲主任医师点评：
看到报道，我觉得三院的产科医生们把急性脂肪肝的孕妇抢救过来很不容易。从产科的角度来看，产科医生及时做了一系列的辅助检查，全面的检查使得医生很快得到了诊断，然后敢于纠正孕妇的凝血功能同时终止妊娠才赢得了抢救的机会。若因凝血功能不良而不敢做手术就会使病人走向死亡的道路。
病人一开始出现恶心、呕吐、肢体抽动等现象，家属觉得这不正常就要求住院。检查的结果主要是不明原因的凝血异常即PT、APTT明显异常，纤维蛋白明显降低，且有精神神经系统的症状，这就需要产科医生进行分析，若B超发现“亮肝”则很好支持了“急性脂肪肝“的诊断。那唯一的办法就是终止妊娠，若不终止，病人就不可能救活。终止妊娠后需要比较产妇凝血功能的纠正情况，接下来就是用人工肝维护患者肝脏功能。若患者很早就有肌酐升高，因为我们知道妊娠时肌酐是低的，若大于100则认为是肾功能不良，该病人肌酐是155。急性脂肪肝往往表现为肝、肾的功能问题。当终止妊娠赢得抢救机会后，将病人交给ICU医生、传染科的肝病专家及肾内科的专家治疗，用人工肝、血透帮助病人度过这两个脏器的功能不全期。
因为病人早期就有神经系统症状，所以症状会持续很长时间。之前也存在急性脂肪肝病人抢救成功后仍出现精神神经症状，但几年后就会慢慢恢复的先例。所以该病人后面也可能会慢慢恢复。综上，此次对该病人的抢救都做的很好。但后面出现气管出血可能与凝血功能纠正不足有关，若把输红细胞和血浆的量增加一些，可能结果会好一点，但这些都是后话了。医生们能及时诊断、纠正凝血功能并将孩子生下来是很棒的。
声明：以上病例来自厦门三院的分享，特表示感谢！
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