提示
13000字！可真长呀。读起来得需要点耐心，也没办法，这是救命的事情。
每次的呼吸会议上，肺纤维化总是热点，但内容只是在诊断方面有更新，治疗上并没有太大的进展。
这里说的“肺纤维化”，是指“特发性肺间质纤维化（IPF）”，也就是原因不清的肺间质纤维化，目前基本没有什么好的治疗办法，百令胶囊和富露施仅是“可能有效”，但总比没有强。
2018.5月，《新英格兰医学杂志》上刊登了一篇题为“特发性肺纤维化”的综述，由哥伦比亚大学欧文医学中心David J.Lederer博士撰写。这是目前为止，关于特发性肺纤维化最为权威的文章，堪比教科书的结论。
文章中提到了十年来IPF发病率翻了一番，每年增加11%。一旦诊断成立，中位生存期只有3.8年，这多少让人沮丧。治疗上也没有太大的进展，肺移植会越来越普及，但五年生存率在一半左右。
吡非尼酮和尼达尼布治疗IPF是安全和有效的。但在临床中，我们似乎没有太多的佐证。抗食管反流治疗有可能有效，但一直没有足够的证据。总之，面对特发性肺纤维化，我们还处在盲人摸象的阶段
最新的进展是2018年底，著名的影像学组织fleischner协会发表的关于诊断标准的指南。单一个诊断就如此纠结，治疗上更是无从下手。
2018年底青岛的呼吸年会也是针对这个诊断标准进行了解读。但围绕影像做文章意义并不大，试想通过肺CT诊断是结核、真菌还是肺克，靠谱吗？病因诊断才是硬道理。只有明确病因，才会对治疗有帮助。
既然官方对肺间质纤维化一筹莫展，就有必要不受当前观念的束缚，跳出框框，另辟蹊径进行探讨。求人不如求已，只要我们仔细分析，相信总会有办法的。
这几年接触了大量肺纤维化的病人，尤其是来青岛后，肺纤维病人陡然增多，对这个难缠的疾病也有了进一步的认识，在治疗过程中积累了一些经验，许多病人的病情也因此得到了较好的控制。前几年也曾写过系列文章（https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/m361b_4711272470.htm ），这几年又有一些新的临床思考和经验，汇总整理如下。
王光强
文章是很长，可我写都还没嫌麻烦呢，我已删掉不少了。
前半部分是谈病因，后半部分是治疗。希望我们一齐努力，共克顽疾。
第一部分：病因
1
碘的作用。
离子碘有氧化作用，碘伏消毒的原理就是利用了碘的氧化作用，而肺纤维化的发病机理目前公认的就是氧化应激的过程 。一切的临床和病理表现都围绕着氧化应激而展开。
沿海地区摄取碘的几率较大。吸入的碘更容易带来肺的损伤。碘盐的普及和海产品的运输也加大了内陆地区的人们碘摄取量。
在权威的《内分泌学》第二版（廖二元著.p552.）中提到，沿海地区空气中碘含量是内陆地区的上百倍。同时提到碘的细胞毒作用就是“诱导氧化应激所致”。
胺碘酮是导致肺纤维化较为 明确的药物，其原理并不是很清楚，我想其中的碘很可能是主要致病因子，每片200mg的胺碘酮含有75mg碘。现在影像学中造影剂的应用也越来越普遍，而造影剂大多含碘。如果导致肺纤维化的话，并不会马上表现出来，过几年出现了肺纤维化，也不会联想到可能与造影剂有关。
正常人摄入的碘，90%会聚集在甲状腺中，甚至形成甲状腺肿，如果摄入太多，会对其它器官造成损伤，如肺泡。碘有可能是个内因，还需要一些外因的促进，如性格内向，生闷气，胃火大等。
2
性格在发病中的作用
有一例患者，女，48岁，IPF史5年，2016.6月 AEIPF(纤维肺化急性加重） 去世。CT是典型的肺纤维化急性加重的UIP上叠加 DAD表现。
这位患者表现为固执，较真，钻牛角尖。不是跟自己较劲，就是跟别人较劲。在301医院住院期间，罗列了一整页纸的关于IPF 的问题，教授也没法解答，本来就是搞不清楚的疾病。但病人认为医生就应该知道怎么办。
这种人当然容易 “上火”，这其实就是氧自由基增多的表现，加重了肺内的氧化应激。这时如果体内碘摄入过多，更加重了肺泡的损伤。
这就应了那句流传千遍的话“性格决定命运”。他的家人也不得不承认这一点。患者曾经在无锡那边已经联系好了肺源，由于患者自己症状还可以，固执已见，认为自己可以创造奇迹，错过了机会，后来加重的时候，为时已晚，无力回天，也没有力气再“较真”了，只有向疾病屈服。
在5年的治疗过程中，一直表现为多疑，对医生的不信任，排斥激素，性格决定了最终命运。她的家属也反映，在五年的反复求医过程，住在一个病房的肺纤维化病人，大多是这种偏执的性格。
3
胃食管反流病(GERD)与肺纤维化
GERD在IPF发病中的作用已得到重视，现在公认的观点就是即使没有反酸、烧心的症状，也建议抑酸治疗。
我国的GERD并不少见，只是在“没有证据就不认可”的思维指导下，大部分病人被漏诊了。而欧洲，则根据病史就可诊为GERD。在慢性咳嗽的原因中，欧洲有40%的原因是因为GERD，在中国是12%，最为教条的日本只有0.5%。并不是真的有这么大的差别，只是医生的认识有差别。
离谱的是，在治疗上，现在把应用抑制胃酸的PPI当成了治疗GERD的全部， 应用PPI一两个月不见好转，就排除胃食管反流病了。
其实老百姓都知道，胃病靠养(Care)，而不是治(cure)。PPI顶多起一点辅助作用而已。
我发现在肺纤维化病人，不管有没有烧心反酸症状，往往有这样的饮食习惯：进食快，喜流质，喜甜食，易饱食，边吃边饮水。这就有了胃食管反流的倾向。未必一定要做食管PH值监测才能诊断。针对这部分病人，我还总结了“SLOW”策略以指导病人。有一部分早期肺纤维化病人，我让他们改变了上述饮食习惯，病情不再进展了。
4
肾上腺皮质功能与肺纤维化
《内科学》上明确指出，肺纤维化多见于50岁以上的患者。这部分病人明显肾上腺皮质功能减退了。 有许多文章也在研究下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(PAH)在IPF发病中的作用。曾有一位37岁的肺纤维化病人，这很少见，原来他有双侧肾上腺病变，其中一侧还做了手术，导致肾上腺皮质功能低下。但是原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）却很少累及肺，这很让人费解，一定另有玄机。
其中的糖皮质激素是一种应激激素，在应激状态下会大量分泌。让人郁闷是，现在没有很好的方法评价肾上腺皮质功能。
生气、上火、紧张，都会让肾上腺皮质功能长期处于应激状态，以至于疲劳、衰竭。
现代人还普遍存在一个情况是日照时间短，晨起阳光的照射对于提升一天的阳气很重要。但是现在两头不见太阳的人太多了，这在后面有详细解释。这个阳气就是肾上腺皮质功能。
“激素”中的“激”就是“激发”的意思，把体内的元气激发出来，根据中医理论，这部分元气是先天的，是不可再生的那部分。包括脑髓，骨髓，精髓。正常人体内的激素相当于催化剂，起到“炼精化气”的作用，如果是滥用激素，如地塞米松、强的松、甲强龙等，则会透支人体的元气。所以不要轻易用激素，现在人感冒发热就用激素，太不值得。这部分元气是需要慢慢消耗的，早一天耗没了，早一天生命就结束了。
肺纤维化的病人很可能就是因为缺少了糖皮质激素这个催化剂。但是有的人应用激素效果好，有的则差。我想可能是这样的，元气足的患者，还有的激发，效果好，例如年轻患者，需要激素替代疗法；而元气弱的，如老年患者，虽一过性好转，但随后会病情急转直下。但是“元气”是无法量化的，所以这种观点不被西医思维接受。
长期应用激素会导致骨质疏松，西医的解释有好多种，也没有讲明白，中医的解释就很明确了，那就是骨髓透支过度导致的。所以应用激素期间要补钙。
5
阴寒体质与肺纤维化
现在的阴寒体质的人很多，只是认识到的不多。这种人易考虑生活负面，生闷气，不是跟自己较劲，就是找别人较劲，看什么都不顺眼。
阴寒体质的人表现为小肠内温度低，消化食物效率下降，体内积攒了大量代谢垃圾。这些阴寒物太多，循环到肺部，沉积下来，加重肺内的氧化应激，造成肺泡的损伤。
许多人却在不经意间制造着这种阴寒体质。例如：有人趴在草地上，不惜让小肚子与草地紧密接触，这对健康非常有害，这会令“脏寒生满病”，以及患妇科炎症。求点赞也不能拿健康开玩笑。
心肠温度低的人，也就是“寒心”的人，看什么都不顺眼，总想着生活中的负面，花朵的颜色也不鲜艳，鸟鸣声也不好听。总觉得别人和他过不去。这和“热心肠”的人不一样。体核温度低的人，也会导致痛风，“三高症”，甚至肿瘤，因为“阴寒”导致“凝滞”，继尔形成瘀肿，时间一长就是肿瘤。
这是因为，我们的小肚子就是一个高效的发酵池，吃过的饭在几个小时内就发酵分解吸收掉，这比酒厂的发酵池高效多了。这需要细菌，更需要温度，各种酶至少需要37度才能发挥作用，如果低于这个温度，就只能生产许多半成品，不能充分燃烧，于是血中的尿酸，血酯就会升高。这就是《内经》中所说“脏寒生满病”。肚脐下有个穴位是“丹田”，相当于炼丹的地方，温度低了怎么行？
脏寒既然会导致代谢不充分，体内垃圾增多，谁又能否认不会导致肺纤维化呢？
6
光照与肺纤维化
我认为现代人普遍忽视了光线对健康的重要性。
曾经有一位患者，因高热一个月来诊，后来诊断为成人still 病，这是一种自身免疫相关的疾病，比较少见，原因并不清楚，仔细询问病史，这位患者近几年容易皮肤过敏，平时早起上班，一天都在写字楼里，两头不见太阳。我感觉这种情况导致其阳气不足，很可能是患成人still病的原因。
中医的阳气其实就是西医的肾上腺皮质功能，每天随着太阳的升起开始分泌，阳气上升，这一天都精力充沛。所以这位病人应用肾上腺皮质激素就好多了，同时我告诉她每天一定要让第一缕阳光照到脸上，提升自己的肾上腺皮质的功能，也就是升阳气，不知是不是这个原因，后来治疗效果很好。
既然肺间质纤维化也是与肾上腺皮质功能紊乱有关，就有可能与接触阳光少有关。现在的孩子上学很辛苦，也是两头不见太阳，是不是将来的自身免疫病、皮肤过敏可能性会增多？
以前的人们，早上迎着阳光下地干活，晚上披着彩霞回家，顺从自然，法于阴阳，也很少生病。如果是阴雨天，没有强光的照射，人们也会情绪低落，没精神。可见光线对人的影响。可我们现在每天都是制造这样一个阴雨天的环境，并且一早就长时间地乘地铁，这里本身就是阴气太重的地方，导致阳气更加的不足。
爱迪生发明电灯以来，人们就走向了另一个极端，夜生活大大延长，彻底改变人们日出而作，日落而息的生活习惯。随之而来的就是光污染，以及近视、失眠症等高发。同时也早早地耗尽了人们的阳气。
中医讲“夜卧早起，与鸡俱兴”，能够拥有鸡那样的作息时间，成了现代人的一种奢望。 不过现在的鸡也不是生产队时代的鸡了。现在养鸡场里都是白天晚上用大功率灯光照着鸡，保持兴奋 ，发育快，产蛋多。我们不应该生活在养鸡场的状态里。应向散养的鸡学习，到了傍晚就“雀盲”，找地方“宿窝”。太阳升，跟着起，肾上腺皮质功能一定好。
现代人生活习惯的巨大变化，人体来不及适应，也带来了疾病谱的巨大变化。
7
肺与大肠相表里，提示我们什么？
当有些病求西医无门的时候，何不躬身屈驾，向中医求助。
根据中医理论，肺与大肠是相表里的。
有人住新装修的房子，带来的却是腹泻，通过大肠排出吸入的毒素。那么大肠如果吸收了一些有害的物质，会不会导致肺的病变？
这就提示我们，治疗IPF，是否需要从大肠入手？另有“肺主皮毛”，反过来，皮肤接触了有害物质是否对肺也有作用？
一位9岁的小男孩，因脑垂体手术后，同时其下游的肾上腺皮质功能也受到影响，导致肺纤维化，缺氧明显，同时皮肤粗糙，后来肺部好转，缺氧改善后，皮肤也柔软多了。
所以，保持大便通畅，不留宿便，避免皮肤接触有害物质，可能会对肺纤维化的治疗有益处。
8
百草枯中毒的启示：
百草枯的灭草作用是通过强氧化实现 的。这是导致肺纤维化最为确切的物质。正说明纤维化的过程是体内氧化应激的结果。
所以应用氢气治疗是有依据的（后面会谈到），但是一般过一两天，氧化应激的阶段已经过去，剩下的只是一个烂摊子，是破损的肺的修复了。这个阶段激素预防纤维化是必要的。
百草枯中毒的例子告诉我们，氧化应激导致了肺损伤，肺损伤后的修复导致了纤维化。
吸烟后也会导致肺损伤。这个过程较百草枯要温和些。部分病人修复能力不足，则表现为COPD，而部分病人的肺泡则非要跟尼古丁较劲，卖力地修复，于是导致纤维化，也带来了肿瘤的高发。所以我一向认为COPD病人肺癌高发是错误的，只是吸烟的两个平行后果而已。
从2016.7.1日开始，我国禁用百草枯，但还是不时地有百草枯中毒的病人，现在通过及时地应用肾脏透析技术（CRRT），抢救成功率大为提高，但是在几年前，百草枯中毒后的抢救成功率几乎为零。
从百草枯中毒导致肺纤维化上可以看出，肺纤维化就是一个氧化应激的结果。避免氧自由基的损伤是治疗的关键。
9
放射性肺炎的启示
放射性肺炎，和百草枯有些类似，先是肺泡的损伤，随后是修复。过度的修复导致纤维化。
而慢性损伤，则会出现两种情况，一种修复能力差，结果是COPD，一种修复过度，结果就是纤维化，同时肿瘤高发。
还有瘢痕体质的人，这是一个修复过度的结果。北京张杰教授曾有篇文章，通过检查几个蛋白因子，预测一个人是否是瘢痕体质，为是否气道内放置支架提供参考，那么这几个因子，是不是可以预测肺纤维化呢？
10
一些少见原因：
还有一些罕见的导致纤维化的病因，脑瓜想成核桃仁也想不到的：如：现在各级医院都用电脑写病历，当然也要有打印机，墨盒漏的碳粉非常细小，如果吸到肺里，则很容易沉积在我们的肺泡壁。谁又能否认这种细小的碳粉不会导致纤维化呢？我有时就给打印机的散热口戴一口罩。
还有现在的复写纸，是通过按压释放一种酸性的物质，起化学反应而显影的，同时释放一种刺鼻的气味，接触时间长了会怎样呢？不是我“智子疑邻”，既然原因不清，我们就有理由怀疑这些。
11
一些更加少见的原因
这是一些更加少见的导致肺纤维的原因：游泳池、热水盆、喷泉、羽绒被、乐器……
12
爆米花？有可能吗？
一些人在长期食用爆米花后患了肺病，这种肺病与一些在爆米花厂工作的工人所患的肺病一样，俗称“爆米花肺”（百度百科上有这一词条），轻则让人呼吸困难，表现为“闭塞性细支气管炎”，咳嗽不止;重则出现肺组织纤维化，基本丧失功能，甚至死亡。
谁能想到奶香味的爆米花也会导致肺纤维化？
这种双乙酰既然能用于糖果、焙烤食品、宠物食品、人造黄油、快餐和各种零食中，这真有可能是潜伏的敌人。
这种奶油并非是通过吸入肺部造成伤害，而是进入血液，在肺毛细血管中滞留，并发生氧化应激反应，导致肺的破坏。
以后遇到IPF 的病人，应该问一下，是不是摄入了较多的曲奇饼、生日蛋糕、烘烤食品、爆米花？
不经意的小细节，有可能揭开大真相。这种食品添加剂，只是发出奶油的味道罢了。其实和汽油，塑料没有什么区别。如果汽油能发出橘子味的话，我们就可以用汽油勾兑橘子汁了。
几天前，科里学习，集中买的“啃得鸡”，我看着上面的奶油，和以前的感觉大不一样：我仿佛看到这些油状的二乙酰，顺着我的血管，到达肺毛细血管，停留下来，释放大量氧自由基…….。
13
蚊香，是不是值得怀疑？
能把蚊子薰倒的气味，一整夜地吸到肺里，想想也好不到哪 里去。只是没有人研究。
还有现在供奉用的香，现在也不全是天然的了。即使是天然的又能怎样？植物为了对付虫害，自然会产生许多毒素，这也是中药药性的来源
前面提及的AE-IPF的患者，在病房中用一种据说是从美国带来的纯天然的有杀菌作用的香料，整个病房充满一种浓浓的香料味。其在家中也是用了很久。跟其解释这个病与细菌感染关系不大之后，才弃用。
14
尼龙植绒相关性间质性肺病
尼龙植绒相关性间质性肺病：也就是我们常说的尼龙布面料，毛绒绒的，用于玩具、包装等。是将细小的短纤维---由二胺氨甲酸或丙酰胺和有机二酸通过酰胺进行连接的高分子材料，用粘合剂固定在另一种面料上。这种短纤维可被吸入到肺部，导致间质性肺病。
1996年，美国职业安全与健康国立研究院(NIOSH)发现，同一家企业的2名年轻的男性工人暴露于尼龙植绒导致ILD。毒理学研究结果显示，气管内滴入尼龙植绒的大鼠可出现细支气管中心性炎症。尼龙植绒相关性ILD呈慢性或亚急性病程，病理显示非特异性间质性肺炎(NSIP)，其典型表现是淋巴细胞性细支气管炎。
以后见了IPF的患者，要问一下，家里是不是有掉毛毛的面料，尤其是尼绒布。
还有，纱窗用的密封条，时间长了会风化，变成细粉状，也会被人吸到肺里去。
如有机会取得病理或尸检，最好是有意识地找一下这些纤维。想到了就有可能发现，想不到， 就会熟视无睹。
15
我们吃的馒头、豆腐安全吗?
馒头里添加滑石粉己是公开的秘密，而目前国内也没有真正的医用滑石粉，是因为其中的石棉难以去除，这些细小石棉会不会入血沉积在肺？并且石棉是导致肺纤维比较明确的物质。
就连强生公司的爽身粉也不能把石棉剔除，惹了一场官司，赔了数亿美元。
还有石膏。以前经典的豆腐是用卤水做的，而现在是用石膏，无形中添加了一味中药，好在石膏是寒凉药，尤其是清肺火的,但也不能否认其中有杂质伤害肺（豆腐是寒性的 ，用热性的卤水点，正好平衡了其寒性，而用石膏则是寒上加寒，所以不好吃了）
前几天的一则新闻,一院士喊话了，现在是食品最安全的时期。或许他意思是以后就没这么安全了。
IPF的根本还是氧化应激，吃精米、精面，本身就是吃最易上火的那部分。麸皮.是平抑中和这些毒火的。如果把麸皮和白面放在一起，总是麸皮先生虫，先发霉，虫子都知道白面不是好东西，人类却为了口感好，颜色白，挑选有毒的部分吃。
据说给猪喂白面，反而生长得慢。滑石粉不仅是降低成本，还迎合人们的喜欢白的心理。 造物主给我们的食品本来就是阴阳平衡体，我们挑选其中一部分吃，当然就把身体吃偏了。
16
小柴胡事件的启示：
上世纪70年代，日本有一个公司把汉代医圣张仲景的名方“小柴胡汤”制成了颗粒剂，成了治疗慢性肝病的灵丹妙药。后来其适应症不断扩大，对于肺炎、慢性胃肠炎也应用小柴胡颗粒。结果在五年的时间里，出现了188例肺纤维化病人，死亡22人。
网上可搜到“小柴胡事件”的经过。
为什么长期应用小柴胡颗粒会导致肺纤维呢？这值得我们思考，或许能为我们找到肺纤维化的病因提供线索。
小柴胡汤方是用以治疗少阳病症的，病人表现为“往来寒热，心烦喜呕，默默不欲饮食”，如果是太阳脉，或者是太阴脉，和少阳脉相反，需要泻法的时候，还在用小柴胡汤的补法，提升阳气，促进肝气的上升，当然要出问题。
中医认为，肝脉和肺脉 ，一春一秋，一东一西，一升一降，就象跷跷板，互相制约，鼓舞了肝气，就抑制了肺气，这是不是另一个肺纤维化病因？是否还有其它的机制？
上面是第一部分，
王光强
说了大半天病因，最终还不是为了治疗！ 下面就谈一下如何治疗肺纤维化。
第二部分：治疗
1
氢气的作用
氢气对人体的影响是近几年研究的热点，氢气可以治疗的疾病多达63种，涉及肿瘤，糖尿病，心脏病，动脉硬化，风湿疾病，脑血管病等，与氧化应激有关的疾病均有作用，但是没有一篇文章提到对肺纤维化的作用。
我想并不是没有作用，而在被大家忽视了。这正给我们提供了研究的机会。
氢气的治疗作用主要是通过抗氧化机制来实现的，面对氧化应激导致的肺纤维化，这正是我们要找的灵丹妙药。
我们人体内离不开氧自由基，这是我通过氧化作用提供能量必不可少的步骤。就象汽车要有动力，必须要产生尾气一样。
人体早就设计好了清除这些尾气的方法。每天肠道中所产气体最多的竟然是氢气(16.7%)，这种小分子的气体可以自由出入细胞，中和体内的氧自由基。氢气中和体内氧自由基的特点是选择性的清除，这和其它的还原剂并不一样。毕竟是“道法自然”的做法。氢气清除的是危害大的亚硝基阴离子和羟自由基，对于NO,H2O2，则选择性地无作用。
这是我自己买的一台氢气发生机。产生的氢气是可以点燃的。用了几个病人，因为是综合治疗，很难说明是单一因素的作用。但至少没有副作用，也没有危险。
2
杜秘克及其它：
杜秘克的成为是乳果糖口服液，临床上用于通便。可以在肠道中分解产生氢气，有抗氧化作用。这已有定论，并且通便本身亦可减少有害物质的吸收。
还有豆类，麸皮等粗纤维产气增加，不知氢气的成分是不是增多。可以推测一下，现代人吃精米，精面是氢气产生不足，导致纤维化增多的一个因素，而麸皮正是通过产生氢气中和精面的热毒。这些均有待研究。
应用拜糖平后亦产气增多，不知其中氢的含量是否也增多。
3
还原型谷胱甘肽，维生素E、还原型辅酶Q，依达拉奉等
既然IPF的发病是因为氧化应激，那么所有具有还原作用的药物都应引起我们的关注 。我们总爱围绕着尼达尼布、波生坦、伊马替尼、吡啡尼酮做文章，彰显高大上。对这些老药视而不见。就是因为便宜吗？
还原型谷胱甘肽，维生素E、还原型辅酶Q，依达拉奉，百度一下这些老药，都有对抗氧化应激的作用，而副作用并不大，正常人应用也无妨。
艾地苯醌和辅酶Q：能增加对缺氧的耐受力。对于肺纤维化病人能适应长期低氧的状态是有益的，有的病人虽然SPO2在80%左右，但是适应了，就活的很好，能外出活动。往往有的病人为了进一步的改善缺氧状态，反而让病情在短期好转后，急转直下
4
别忘了 沙利度胺
沙利度胺是史上最受争议的药物了。上世纪60年代，曾做为止吐药，用于孕妇呕吐，又称为“反应停”，却导致了12000名的短肢畸形儿，一度被封杀弃用。近年来又用于治疗血液病、皮肤病及风湿相关的多种疾病，多达37种。其作用机制至今并不明确。根据中医理论推论，沙利度胺可能是一种难得的提升人体阳气的药物。通过加强人体向内的“阳”的作用，起到止吐的效果。由于这种向内的加强“阳气“的作用，导致了胎儿四肢在发育的过程中，受到了限制，出生后的畸形儿称为“海豹儿”，其实海豹也是因为在寒冷的海水里，阳气向内收缩，逐渐进化成了四肢矮小的样子。
沙利度胺可以治疗白血病、淋巴瘤、干燥综合征等疾病，而这类疾病从中医来讲，都是阳气守不住，破散过度所致。肺纤维化也是阳气不足所致，所以沙利度胺理论上也是有效的。除了致畸外，至少不会有大的副作用，孕妇都能用的药，能有多少副作用？
5
肺移植的启示：
几年前，请一胸外科专家会诊，当时谈了一个病例，就是肺纤维晚期，单侧肺移植后，应用普乐可复(FK506)等抗排异药物，另一侧未移植的纤维化的肺竟然明显好转了。
那么，肺纤维化病人是不是可以常规应用FK506?
新指南里并不推荐应用这类药，我想未必。2016年的ATS会上，有人讲，肺间质纤维化病人可以应用骁悉（吗替麦考酚酯） ，效果同环磷胺，但副作用明显小多了。
以前用环磷酰胺是没有办法的办法，后来不再推荐，但并不是所有的病人都没有作用。
既然骁悉有用，环孢A也可以吗？
可能用的量不够大，所以效果不明显。不过这类药物副作用较大，选用需要慎重。
6
TNF-α拮抗剂的作用
肿瘤坏死因子（TNF-α）是体内的一种炎性因子，在体内增多可导致克罗恩结肠炎和风湿类疾病，亦可导致肉芽增生和纤维化，由于其拮抗剂可破坏纤维化，让里面的结核菌跑出来，这是TNF-α拮抗剂（英夫利昔单抗，类克）导致结核易复发的原因。
IPF是纤维增生的疾病，类克等既然有促进肉芽肿的纤维组织的凋亡的作用，不正是我们想要的吗？但这类药物价格昂贵，副作用大，也不好随便应用。在这里只是提到有这种治疗的可能性而已。
7
抗生素的功与过
从来没有哪个指南建议IPF应用抗生素。但医生会习惯性的把抗生素做为必选医嘱。
患者也会认为升高抗生素等级会对这个“肺炎”有作用。岂不知这个“炎”是“火上加火”，是inflammation, 而不是infection.
在机化性肺炎（包括COP）的治疗中有一个体会，越用抗生素，症状越加重。尤其是“…霉素”类的，这些“发霉”的东东，本身就是一个抗原。
所以抗生素在IPF的治疗中是“敌人”还是“朋友”值得我们警惕。一般严重的IPF患者住院期间都会享用到抗生素的“豪华配置”：万古，伏立，美罗培南。
所以， IPF患者是否一定要应用抗生素，是值得思考的问题。我们无法否认或许抗生素是压跨IPF 的最后一根稻草。
4
吸氧的是与非
吸氧致新生儿视网膜增生失明的常识已深入人心了。正常人吸氧的坏处却没有引起重视。
高氧血症：是指体内PaO2 大于120mmHg的状态。其危害可看一下这篇文章：
这篇文章中并没有提及高氧致肺纤维化的可能，但高氧状态加重肺的氧化应激是不争的事实。这正说明当前对肺纤维化病人吸氧浓度的漠视。想当然地认为高了总比低了好。
物无美恶，过则为灾。包括氧气。经常有查血气Pa02 在120mmHg以上的，却熟视无睹。岂不知病人在这种高氧的溺爱下失去了锻炼低氧的机会，悄悄地遭受着氧化应激的危害。
曾有研究，低氧可增加ARDS 的存活率。而高浓度吸氧是导致ARDS的原因之一。
所以，让肺纤维化病人尽快适应85%左右的SPO2, 是保证“还活着”的重要前提。非要保证SPO2-100%,是错误的，是饮鸩止渴，只会加快病情的进展。
9
神奇的中医药
我不是中医师，不敢妄加评论，但亲历中医药创造的奇迹，心中充满了敬佩。
山东省中医的陶凯教授，多年来利用中药救治上千例重症肺纤维化患者，遍布全国各地，令许多患者绝处逢生。陶教授利用自己在中西医学会的影响力，把自己的经验进行了整理，制订了肺纤维化的中医诊疗常规。
我整理了陶教授的中医思路，大致如下：
分期辩治
1 急性加重期
(1)气虚风热犯肺： 治法:益气疏风解表，止咳化痰平喘
(2)阴虚燥热伤肺： 治法：养阴疏风润燥，清肺化痰止咳。
(3)痰热㻾肺： 治法：清热化痰止咳
(4)痰瘀阻肺： 治法：理气化痰，活血平喘。
2 慢性进展期
(1) 理气亏虚，阴津亏乏： 治法：养阴生津，祛瘀化痰
(2)肺脾气虚，痰浊内阻 治法：健脾益肺，化痰止咳
(3)肺肾亏虚，痰瘀交阻 治法：补肺益肾，化瘀止咳
3 清热解毒，活血化瘀，补气养阴： 止咳化痰，补益肺肾
单看上面的分期辨证原则，似也无新意。
进入2016年，在陶教授的指导下，成功救治一例肺纤维病人，却对中医的神奇有了 深刻的体会。
虽为个例，却是事实。希望不要带来做广告的嫌疑。
曲某，女 : 68岁。咳嗽、咳痰伴喘憋2月，加重3天”于2015年11月18日 入院
高血压、冠心病病史
入院时查体：意识清晰，言语流利，喘憋貌，双肺可闻及湿啰音，双下肺明显。
胸部CT ：双肺间质性肺炎，
治疗40天，病情渐加重，元旦时已不能下床，不能行CT检查，高流量吸氧，呼吸急促，紫绀貌，惊恐面容。
2016.1.3日 请陶教授会诊：开方如下
此后病情未再加重，逐渐好转出院。
2016.2.9日（正月初二） 再次来青岛会诊一次。此时病人能坐轮椅从家里赶来。低流量吸氧
2016.5.14，第三次会诊病人，此时患者已停用激素，继续服用中药，及清开灵，百令胶囊。生活自理，可外出活动，每日少量吸氧。
CT变化如下
后来6.11日又一次看望病人，此时病人已不需要吸氧，在小区里散步如常人。
2016.6.11日陶教授与本例患者：
直到2018.8月，患者因卵巢癌广泛转移去世。期间肺部纤维化一直没有加重。
我无意为谁做宣传，只是从内心里惊讶于中医药的神奇。我感叹陶教授神奇医术的时候，陶教授平静地说：“是祖国中医药的神奇。”
10
抗凝、补气、清热
陶教授的治疗原则之一就是一定要用抗凝药。虽然是西药，这也符合中医的活血化瘀的思想。陶教授认为，肺纤维化相当于散开了的机化性肿块，活血化瘀是少不了的。陶教授在活血的同时，也一定会用到补气、清热药。
11
晨起晒太阳，吸氢气，预防感冒
另外这位患者只要天气好，每天早上就是雷打不动地对着太阳坐半个小时，并每天吸氢气两个小时。其中的原理前面已说过。再就是想方设法预防感冒，陶教授认为肺纤维化最怕病毒性感染。提前打流感疫苗，如有感冒的人，一定不要探望，流感季节，预防性服用奥司他韦等，
12
“祝由”的力量
祝由是中国古代很高级的治疗方法，也就是通过 心理暗示治疗疾病。陶教授极善于调节患者的心态。当前社会，许多疾病的诱因都是不良的情绪所致。陶老师本身就有一种气定神闲的气质，加上慈善和谒的态度，再紧张的病人也会放松下来。通过循循善诱，耐心开导，直到病人心情放松。有时面对病情严重的病人，陶老师也会讲得很轻松，让病人觉得很有把握治疗好，即使对病人的家属，也是积极鼓励，树立信心。
我曾问过陶老师，对于这么重的病人，你讲的这么有把握，如果治疗不好，家属会不会埋怨您呢？陶老师说：这部分病人，焦虑紧张的情绪如果不缓解，就无可救药了，必死无疑。如果跟家属讲这些，家属难免会在病人面前会流露出不好的情绪，即使强作笑颜，也会影响到病人。陶老师一向把病人的病情放在第一位，其它都是次要的。
所以缓解病人的紧张恐惧情绪，也是治疗的重点。从这方面讲，镇静药、促眠药、以及抗焦虑药，也是辅助治疗方法。
13
抗病毒治疗
除了乙肝，HIV等，病毒感染一般都是自限性的疾病，但对于体质弱的病人，也可以是慢性迁延不愈。如巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒、腺病毒等，甚至是流感病毒。
有一肺纤维化病人，反复发热一个月，后来用了更昔洛韦，三天后发热就缓解了。
所以对于IPF，尤其是急性加重的，抗病毒治疗是必要的。
14
关于肺移植：
这可能是目前 治疗肺纤维经唯一值得肯定的治疗方法了，但是，肺移植后，也只有一半的人能活过五年。
许多人觉得这是可望不可及的一件事，其实这两年，我国肺移植技术发展很快，已走在了世界的前列。目前的肺源不是问题，只是人们的观念太落后。
陈静瑜院长讲过，在国外，对于明知肺部不可逆改变的纤维化病人，在生活质量还很好的时候就考虑做肺移植，术后还能参加许多 的活动。 而在中国，都是到了很晚期才想到做肺移植，术后的生活质量也很差，生存时间受影响。甚至80岁了，还掂记着想换肺。
关于费用，一切顺利的话，不到30万就够了，如果术后有感染，一般50万就差不多了，个别的复杂的当然也会远高于这个数。
15
胸腺肽
从一个肺纤维化患者交流群中得知，江苏镇江二院的一位医生 ，用胸腺法新，能明显改善肺纤维化患者的症状，
胸腺肽能促进淋巴细胞成熟，增强其抗病毒的作用。一般用于肝炎病人。也用于肿瘤患者。这种提高细胞免疫的做法与激素的作用正相反。既然激素没有治疗价值，或许其相反的方面就会发挥作用。
胸腺肽既然有抗病毒的作用，这正验证了肺纤维化的急性进展，很可能就是病毒感染的结果。这是患者群里的信息，病人自己的探索，有时比书本上的理论要实用。
16
丙种球蛋白
丙球在急性的病毒感染，严重的自身免疫病中有效，在急性肺间质纤维化（AIP）或者IPF中应该也会有作用。
至少不会有什么副作用，并且AIP最可能的就是合并病毒感染或者是活动性的自身免疫病。
17
血滤有效吗？
肺间质纤维化的病人，尤其是IPF，多发生在肺的背部和下肺，这是因为人在躺着或站着的话，背部和下部的血流丰富，所以，IPF的病人，一定是血液中含有多种的炎性因子，对肺造成了损伤。
所以，特发性肺纤维化的病人，喜欢躺着，这样，上肺的血液会增加，有利于氧气交换，缺氧就轻一些。
既然IPF的病人血液中有炎症因子，通过CRRT把血液中的损伤性的炎性因子滤掉不就行了吗？这样毕竟就会为肺移植或其它支持疗法争取了时间。尤其是对于急性肺间质纤维化（AIP） 的病人，有时短短十几天就会死亡，CRRT应该是一种可考虑的选择。
18
肺癌的靶向药物有效吗？
肺纤维化病从合并肺癌的比例非常高，往往癌胚抗原升高，这是容易合并腺癌的指标，而腺癌病人一多半是可以通过应用分子靶向药物（如TKI）控制病情的。所以肺纤维的病人 ，如果癌胚抗原升高，是不是可以盲吃分子靶向药物？
分子靶向药物中的吉非替尼有导致肺纤维化的作用，我们可以选用三代的奥希替尼，毕竟这类药物的副作用很小。我曾检测过几例肺纤维化病人的血的EGFR基因突变，均是阴性，用了TKI效果也不明显，但毕竟例数少，不足以排除这种治疗方法的可行性。
尼达尼布也是这类药物，是当前阶段治疗IPF中呼声较高的，还有吡非尼酮，也很高大上。从理论上这两个药物是有效的，但实际上，至少我没有见过很有效的。
理论上有效的药物太多了，未必临床上就一定有效。当年流行的环磷酰胺，甲胺蝶呤，现在不是也不推荐了吗？
19
干细胞移植。
《NATUE》上一篇文章认为干细胞有促进肺组织的再生，但我认为，肺泡破坏了，很难再长出来。
国内也有大量干细胞移植治疗肺纤维化的报道，大多数并不可信。对于无药可救的疾病，“神办法”就容易泛滥。
我在2014年曾用过一例，但是病人短时间内即死亡，可能输进去的干细胞还没有来得及发挥作用。可能至少需要7-10天，干细胞的作用才能表现出来。
2012年《中华结核和呼吸杂志》上有一篇动物实验，认为干细胞移植可抑制转化生长因子，从而对肺纤维化有治疗作用。见《骨髓间充质干细胞移植治疗大鼠肺纤维化的实验研究》，可供参考。
20
粪便移植
这也是这几年研究的一个热门，人们突然发现不屑一顾的粪 便竟然有许多神奇的作用。
2017.1.23日，Microbiome上发表了一篇文章，《Microbiota Transfer Therapy alters gut ecosystem and improves gastrointestinal and autism symptoms: an open-label study》 PMCID: PMC5264285。
文章中认为：给自闭症的孩子移植正常孩子的粪便，其症状的改善能维持至少8周。
现在的研究认为人体肠道中的细菌种类有1000多种，数量更是人体细胞的10倍，被认为是人体第八大系统 。人体的神经系统 ，呼吸系统，循环系统等都是相互影响的，这个“第八大系统”看起来至少与神经系统有联系，那么这些肠道细菌与肺纤维化有关联就不奇怪了。
不知道纤维化病人的粪便与正常人是不是有差异，移植正常人的粪便是不是会终止纤维化的进程？这很简单，下一个空肠管就可以了。
听起来很恶心，但有什么能比得上救命重要呢？
王光强
终于啰嗦完了。容我直直腰，歇一会儿。
提示
快总结吧！
特发性肺间质纤维化的治疗目前还是世界难题，没有针对性的药物。虽然病因不清楚，但“事必有缘”，相信世上没有无缘无故的肺纤维化，只是我们还没有找到原因。上面的分析大多数是个人的推断，多数并没有什么参考文献和SCI文章可支持。如果之前已有定论的话，我也没有必要在这里再重复了。（请“唯参考文献论”们谅解。）
通过上面这些线索，希望能找到肺纤维化的致病诱因，加以避免。再应用前面提到的治疗方法，制订一套“组合拳”，以期战胜顽疾。肺纤维化并不可怕。
山东大学齐鲁医院
王光强 2019.03
（因为太长，已删除部分内容，更全的版本，可到“好大夫在线”王光强个人网站上查看：
https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/m361b_7376904973.htm ）
天地的阴阳道理
身边的中医智慧
王光强
联系客服
