膝关节的运动伤害

-- 「跑者的膝痛」与「跳跃者的膝痛」

回顾这一个多月中我们所讨论过的运动伤害问题，包括足部（足底肌膜炎、足弓痛、疲劳性骨折等）、脚踝(扭伤)、小腿（胫骨痛、骨膜发炎等），到最近几位网友提出膝关节的问题，正好由下而上，逐步讨论。
 
膝 关节的运动伤害，可以大致分为急性伤害（因一次猛力的碰、撞、扭、拉等造成），如前、后十字韧带，内外副韧带，及半月软骨损伤等；慢性的运动伤害则包括 「跑者膝」（髌骨-股骨症候群）、「跳跃膝」（髌腱炎）等状况。先前我们曾经介绍过后十字韧带受伤后的复健，这次介绍田径运动较常发生的「跑者膝」和「跳 跃膝」，以后有机会再介绍其他的运动伤害。
 
[一] 简单复习一下膝关节的解剖和功能

1.骨骼与关节：膝关节由大腿的股骨、小腿的胫骨腓骨、及前方的髌骨形成。在讨论时，常会进一步区分为胫骨-股骨关节（tibiofemoral joint），及髌骨-股骨关节（patellofemoral joint）。
 
2.连接关节的.韧带：有数条韧带连接上述的骨骼，其中比较重要的包括前十字韧带（ACL）（防止胫骨向前移位）、后十字韧带（PCL）（防止胫骨向后移位）、内侧及外侧副韧带（MCL, LCL）（提供膝关节侧向的稳定性）。
 3. 作为缓冲的.半月软骨：位於胫骨-股骨关节之间的两片半月状软骨，又称为半月板（meniscus）。它除了提供胫骨-股骨关节之间的缓冲与避震效果之 外，同时也分散胫骨-股骨关节间的压力，并且填补关节接触面间的空隙，在膝关节活动时，会随著移动（膝关节伸直时半月板前移，膝关节弯曲时半月板后移）并 略微改变形状，以提供膝关节的稳定性。此外，半月板也和膝关节的营养、润滑、及本体感觉有关。
 
4.控制膝关节活动的.肌肉：主要的伸肌为股四头肌

（quadriceps），包括股直肌、股内侧肌（及股内斜肌）、股外侧肌（及股外斜肌）、股中间肌。
屈肌为腿后肌群或称膕旁肌（hamstrings），包括股二头肌（内侧为短头，外侧为长头）、及半膜肌、半腱肌等。
缝匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌的肌腱在膝关节的内侧形成「鹅掌肌群」（pes anserenius）。

5.在膝关节周围的其他组织：包括关节囊（capsule），滑液囊（bursa），以及支配、供应膝关节相关肌肉的.神经、血管等。

[二] 膝关节的运动伤害

膝关节的运动伤害，依照损害的解剖构造，可以简单分类为：

-- 膝关节韧带伤害：包括前十字韧带、后十字韧带、内侧或外侧副韧带的部份拉伤或完全断裂。
-- 半月软骨的伤害：包括内侧半月板、外侧半月板。
-- 伸肌结构群的伤害：包括股四头肌或髌腱的肌腱炎、拉伤、或断裂，髌骨或胫骨上端的骨折，以及成长发育期中的青少年运动员胫骨上方骨骺（epiphyses）部位的伤害等。
 -- 其他相关组织的伤害：如关节囊绉摺（synovial plica），滑囊炎（bursitis），及其他的肌腱伤害等等。

韧带和半月软骨的伤害通常是急性运动伤害，有膝关节扭伤或撞击的情形；伸肌结构群及其他相关组织的伤害则可能发生於急性的拉伤或碰撞，也可能是慢性发炎引起疼痛。

不 同的膝关节组织伤害，例如内、外半月软骨破裂，髌腱炎，滑囊炎等，各在其相关的解剖位置会产生疼痛或有压痛点；除了疼痛之外，韧带伤害主要还会造成膝关节 的不稳定（instibility），半月软骨破裂则会造成膝关节活动时有「卡住」（locking knee）的感觉。
 
[三] 「膝盖前方的痛」

就运动员而言，会造成膝关节前方中线上的疼痛的，主要是伸肌结构群的伤害，其位置由上到下分别是股四头肌的肌腱，髌骨，髌腱，胫骨上端的靠近关节面的骨折，以及成长发育期中的青少年运动员胫骨上方骨骺部位的伤害等等。
 
在伸肌结构群的各种伤害中，从事运动的种类和受伤部位有一定的相关性。如篮球、排球、或田径跳部选手，在运动中常有跳起、落地的动作，造成髌腱反覆的离心性 负荷，容易发生髌腱炎（patellar tendinitis），又称为「跳跃膝」（jumper's knee）；但并不表示绝对发生在常做跳跃动作的选手，其他像足球、网球等是经常急跑、急停的运动，也很容易发生。
 
而长距离跑者，则因膝 关节长时间活动，若是有下肢生物力学异常的情况，如：髌骨位置异常（太高或偏向外侧）、下肢骨骼结构问题造成股四头肌拉力方向过於外偏（Q angle过大）、或大腿内侧肌肉力量较差等等，造成膝关节活动时，髌骨在胫骨髁上不正常的活动路径（abnormal patellar tracking），因而产生较大的磨擦时，会引起膑骨后方的疼痛，称为髌骨-胫骨症候群（patellofemoral syndrome），也有人把它叫做「跑者膝」（runner's knee）。
 
有髌骨-胫骨症候群现象的运动员，做关节镜检查有些会发现髌骨背面的软骨有磨损现象，称为髌骨软化症（chondromalacia patellae）。在诊断上，髌骨软化症必须是做了关节镜之后，发现有软骨磨损的现象才成立，否则只能称为髌骨-胫骨症候群。
 
另外一个须做关节镜诊断的情况是关节囊绉摺（synovial plica）。关节囊绉褶有时可以在髌骨的内缘摸到一条较为肥厚的组织，当它发炎时，也会造成膝关节的急性疼痛。
 
髌骨的上、下及前方都有滑囊，这些滑囊会因为碰撞或常期摩擦等原因而发炎，称为滑囊炎（bursitis），会分别造成所在位置的疼痛。髌骨前或髌骨下滑囊 炎（pre-patellar / infra-patellar bursitis）常因长时间跪地工作而造成，以前有一个名称叫「女仆膝」（maid's knee）（以前西方社会中，女仆做家事时，常跪著擦地板?）。
 
就田径选手膝关节慢性疼痛而言，发生率最高的还是分别被称为「跑者膝」和「跳跃膝」的髌骨-股骨症候群及髌腱炎。有些选手甚至同时有「跑者膝」和「跳跃膝」！经常做坡地跑步训练（尤其有很长的下坡路段）者，更容易发生。以下就这两种情况，做进一步的介绍。
 
[四] 「跑者膝」和「跳跃膝」的区别

「跑者膝」和「跳跃膝」都会造成膝关节前方的疼痛，从疼痛部位其实并不容易清楚区别：

「跳跃膝」的疼痛通常在髌骨下方与髌腱连接处；但「跑者膝」的疼痛位置比较不明确，可以在髌骨内侧、外侧、下方或后面。

从 疼痛发生的情况来看，如果疼痛是在跑步当中发生，并且疼痛程度随著跑步持续的时间而逐渐加重，比较像是髌骨-股骨症候群（跑者膝）；它还和退化性关节炎有 一个相同的症状：久坐之后要站起来时会感到膝弯节酸痛，这种情况也有个名称，叫「电影院膝」（movie-goer's knee）！
 如果有髌骨软骨磨损的情形（髌骨软化症），在膝关节活动时，可能会感到有捻发声（clicks or cripitus）。

至於各种肌腱炎（包括跳跃膝）的疼痛，常常是在运动开始时会感到疼痛，随著暖身及运动的进行疼痛反而减轻，但在运动结束后或第二天早晨，又会再感到疼痛。

在进一步检查时，跑者膝（髌骨-股骨症候群）通常会要照膝关节的X-光片（屈膝的特殊角度摄影，因为要看髌骨与股骨髁的相对位置），同时也可以量一下股四头 肌外偏角（Q angle），检查一下立姿时髋关节、膝关节的列位（alignment），及足弓的情形，这些都有助於分析下肢生物力学的异常；只有极少部份须要进一步 做关节镜检查（看是否有髌骨软化症chondromalacia patella或关节囊绉摺synovial plica），通常是在保守治疗（复健治疗）一段时间发现效果不佳时，才须要考虑。因为后面这两种情况都可以用关节镜治疗。
 
至於跳跃膝（髌腱炎），则可以用诊断性超音波，或核磁共振(MRI)来确定，但通常从运动种类及疼痛症状就可以做诊断。

[五] 「跑者膝」和「跳跃膝」的处理原则

(1)跑者膝（髌骨-股骨症候群）的处理原则包括：

1.减轻疼痛与发炎 – 休息、冰敷、物理治疗（低能量雷射、经皮电刺激、超音波等）、非固醇类止痛药。

2. 矫正髌骨位置异常 – 如果有髌骨外移现象，用贴扎（taping）矫正：主要的一道，是从膝内侧拉向外侧固定。在贴扎完成后必须立刻评估它的效果，试著蹲下看看，原本蹲下会痛 的，贴完之后应该可以在蹲下时膝关节不痛。如果没有这个效果，就要拆掉重贴。通常是要再加上稍微旋转髌骨方向的矫正。
 
3.股四头肌内侧肌 的肌力训练 – 尤其是股内侧斜肌（vastus medialis oblique, VMO）目的也是为了强化股四头肌对髌骨内上侧的拉力，以减少不正常的髌骨运行。先从不会引起疼痛的股四头肌等长收缩开始，然后做膝关节弯曲0-20度的 小范围、「闭锁式」（closed kinetic chain）膝关节伸肌强化训练。限制在这个角度的肌力训练其理由为髌骨-股骨关节的压力会随膝关节屈曲角度的增加而增加，故要避免膝关节弯曲角度过大， 造成髌骨-股骨关节压力增加而引起疼痛。在训练时可以让伤侧脚的脚尖略微朝外（胫骨外转），以集中肌力训练於股四头肌中内侧的肌肉。此外，也可以用坐姿两 膝之间夹排球的方式，加强股内收肌群的肌力，以帮助稳定髌骨的位置。
 
4.改善膝关节外侧组织的延展性 – 使用复健物理治疗中的徒手治疗手法，放松并改善膝关节外侧组织的延展性，配合髂胫束（ileotibial band）及腿后肌群（hamstrings）的伸展运动，以避免造成髌骨向外侧移位。
 
5. 护具(brace)的使用 – 球类运动员可能会考虑使用市面上的护具商品来减轻膝关节的疼痛。护具不像贴扎可以针对个别的问题处矫正，对髌骨的倾斜或旋转也没有矫正的效果；但是对於反 覆性髌骨脱位的运动员，或是因皮肤问题无法使用贴扎者，可以使用膝关节护具来取代。一般运动爱好者如果有髌骨-股骨症候群造成的膝关节疼痛，要注意不要用 弹性绷带直接在髌骨上加压，如此反而会增加疼痛。
 
6.生物力学矫正及其他因素 – 下肢的生物力学异常必须加以诊断与矫正，因为足部或髋部的力学异常都会影响到膝关节。若有足弓过度内压（excessive pronation）的现象，会造成小腿内旋，髌骨朝向内侧，而股四头肌的拉力也就偏向其外侧。足弓垫（arch support）可以改善这种状况。运动中髋部控制不良也会增加膝关节髌骨-股骨间的压力，必须从股中间肌（gluteal medius）等髋关节肌肉的加强运动来改善。其他因素包括训练、跑鞋、跑道地面等，也须加以检讨。
 
(2)跳跃膝（髌腱炎）的处理原则

须根据严重程度，决定处理的方式。髌腱炎的症状严重程度共分四个等级：
第一度 – 症状：只有运动结束之后才感到疼痛。
..................处理：运动后冰敷，并接受物理治疗。运动训练仍可继续进行。

第二度 – 症状：运动开始及结束时都会感到疼痛，随著运动的进行疼痛反而逐渐减轻。
..................处理：运动后冰敷，并接受物理治疗。运动训练的量与强度必须调整。

第三度 – 症状：运动中疼痛的程度已影响到运动表现。
..................处理：冰敷及物理治疗。必须休息一段时间，避免从事造成膝关节疼痛的动作。

第四度 – 症状：疼痛的程度已影响到日常生活。
.................. 处理：须要比较长时间的休息及复健（至少三个月）。在3-6个月的保守治疗无效，同时超音波检查发现髌腱有结节或损伤（nodule or defect），才考虑手术治疗。手术方式主要为清除髌腱腱鞘周围的粘黏及黏液退化组织。手术后约须6-9个月的复健，才能恢复运动水准。
 
此外，要特别注意以下几点：

1.类固醇消炎针剂的局部注射，对身体负重性的主要关节（如膝关节、踝关节等）是绝对禁忌，会造成肌腱或韧带强度减弱，很容易再受伤。

2.较严重的髌腱炎，在恢复运动训练时可以加上保护性贴扎（横越髌腱，并在髌腱处交叉）；但有可能合并有髌骨-股骨关节症候群（跑者膝），可以用髌骨矫正贴扎是否能减轻部分疼痛来加以区别。如果有合并髌骨-股骨关节症候群，在运动训练时亦要对髌骨加以矫正贴扎。
 
3.复健运动在初期须加强股四头肌及腿后肌群的伸展，待疼痛症状减轻后须做股四头肌及腿后肌的肌力训练，尤其是渐进性增强抗离心负荷的强度。例如以下列方式进行渐进性闭锁式膝关节强度训练：
 a.双脚脚跟离地，慢速蹲下至膝关节屈曲约90度，停5-6秒。
b.同上，改成单脚著地，另一脚屈膝悬空。
c.同b，稍微加快蹲下的速度。
d.同c，加上手握哑铃以增加重量负荷。
依照个人能力，由a.渐进至d.，每组动作做8-12次。注意不要蹲下太深，并且不要将负荷增加太快，以免受伤。
没有可利用的哑铃或重物的话，传统的蹲马步训练（双足屈膝半蹲，逐渐延长时间），也是一种股四头肌等长收缩耐力的训练。同样可以由双脚著地改为单脚著地，如果将脚跟提起，仅用脚掌前方著地，还可以训练踝关节的本体感觉控制。