八、处方用药特点
医论医话
一、高血压病不等于肝阳上亢。由于中、西医学术的相互影响，辨证与辨病的结合，有人常把中西两种不同的病证等同起来，把高血压病当作肝阳上亢就是其中之一。高血压病的主要表现为头痛、头晕，而肝阳上亢的常见症状也是头痛、头晕，二者有相同点，但也有不同点，二者之间决不能划等号。
其一，肝阳上亢可为高血压病的一种类型，但高血压病不一定都是肝阳上亢，而肝阳上亢也不一定就是高血压病。阳亢与血压升高的表现虽同，但阴阳失调的本质有异。肝肾阴虚、肝阳上亢，在高血压病中固然多见，而肾水亏、心火旺在高血压病中亦常发生，尤其多见于青壮年女性患者。
李某，女，４２岁，高血压病４年，血压一般持续在１９５／１３３ｋＰａ左右，临床表现为头胀、头晕、耳鸣、面红、口干苦、头汗多，心烦、心悸、健忘、失眠、多梦、月经先期量多、大便干、小便黄，舌红苔薄黄，脉弦数。先后用滋阴潜阳、凉肝熄风的天麻钩藤饮、镇肝熄风汤治疗３周，效果不明显。后来以心烦、心悸、失眠多梦为主证，水亏火旺，心肾不交为病因，用俞根初黄连阿胶汤加炒枣仁、夜交藤，服用３剂，症状明显减轻，血压始降。继服１２剂，症状消失，血压恢复正常。
其二，阳虚阴乘，在高血压病中并非少见。尤其是年老体衰者，由于肾阳不足，脾阳不运，清阳不升，阴寒痰湿上乘所致的头痛、眩晕，在高血压病中屡见不鲜。
孙某，男，５４岁，患高血压病１２年，血压一般为２３４／１５６ｋＰａ，身高体胖，头晕头胀、面红目赤、多汗畏冷、心烦健忘、口干苦不欲饮、左侧上下肢麻木，下肢浮肿、夜尿清频，舌苔白厚，脉沉细缓。当时考虑，高血压多从肝治，头晕面红目赤又是肝阳上亢之象，给以镇肝熄风汤和建瓴汤皆不见效。又根据患者体胖、苔厚、脉细缓而改用半夏白术天麻汤，症状亦不见好转，血压始终不降。最后判定，面红目赤、口干苦，阳亢是假，畏寒、下肢浮肿、夜尿清频、口不渴，阴寒是真。试用真武汤加肉桂、泽泻、车前子。６剂后面色由红赤变为苍黄，目睛不红，血压下降。自觉服药舒适，继服３０余剂，症状消失，血压降至１９５／１１７ｋＰａ。
其三，高血压病不一定都有头痛、头晕。属于阴阳两虚或阳亢日久的患者，血压往往较高，而临床症状常不明显，或仅有耳鸣、健忘、记忆力减退。例如某校一位外语女教师，２０多年血压一直在２８６／１６９ｋＰａ，经各医院检查，均未发现异常病变，平时无任何不适的感觉，如果血压降至２３４／１４３ｋＰａ以下，反而出现头晕、眼花、神疲体倦、卧床不能工作。这类病人，大多始于“阴虚阳亢”，病变日久，机体本身“阳化气、阴成形”、“阳生阴长”，由偏而盛，自身调整达到相对“阴平阳秘”，因而血压虽高，临床症状并不明显。对这类病证的防治，张景岳有很好的经验，他说“阴根于阳，阳根于阴，凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之”。
其治疗应首先考虑左归丸。
其四，血压不高，可见阴虚阳亢的病证。人体在正常情况下，阴阳消长是保持相对平衡的，如果“阴平阳秘”的生理关系被破坏，就会产生阴阳偏盛偏衰的病理现象。倘若病变属于阴阳两虚而偏阴虚者，其临床症状往往比较明显，而血压升高的现象常不显著。
宋某，男，６４岁，基础血压一般在１６９／９６ｋＰａ，心梗后血压一直维持在１４３／８５ｋＰａ。临床表现为经常口干、乏力、心慌、气短、失眠多梦、腰膝酸软、大便干、小便黄，时有头胀，舌红苔薄白，脉沉细数。诊断为气阴两虚，方药偏于人参、五味子、炙甘草补气，血压便升至１６９／１０４ｋＰａ，病人即有明显的头胀、头晕、头痛、恶心等肝阳上亢的症状。偏于生地、首乌、麦冬滋阴，即出现腹痛、便溏等阳虚阴寒的症状。最后归结于阴阳两虚偏于阴虚，用左归丸加减而收功。患者虽临床表现为阴虚阳亢，但其血压并不高。
总之，从中医的学术观点来看，高血压病的发生发展，主要与脏腑阴阳失调、制约关系失常有关，决不能把高血压病和肝阳上亢等同起来。如果在高血压病的辨证中只重视阴虚阳亢的发生，而忽略阳虚阴盛的变化，把滋阴潜阳、凉肝熄风作为治疗高血压病的惟一方法，这样在施治中往往会得出“中医治疗高血压病效果不好”，或“中医只能改善症状，不能降低血压”的错误观点，这种观点主要是由于脱离了阴阳辨证的基本规律，单纯把肝阳上亢作为高血压病的病机来认识所造成的。
二、活血化瘀法的临床应用。瘀血，在祖国医学领域中涉及面较广，为临床辨证中的一项重要内容，活血化瘀法是与之相应的治疗方法。这种方法，在历代医家的实践中，积累了很多行之有效的治疗经验。随着医疗的需要和学术的发展，近年来对活血化瘀的研究步步深入，临床疗效不断提高。但也出现了另一种倾向，有的既不遵循中医的理法，又无科学实验资料可据，将活血化瘀法过分夸大，甚至把它说成“虚则能补，实则能泻，寒则能温、热则能清”等等，这就有些荒谬了。为了全面了解、系统掌握中医传统的用药规则，现将活血化瘀法的临床应用简述如下。
（一）活血化瘀法的意义与作用活血化瘀法是运用和血行血、活血化瘀以及破瘀散结的药物，来治疗某些病因引起患者气血失调、脏腑失和，由此而产生的血行不畅、瘀血阻滞、血结症积等各种“血瘀”病证的方法。
本法有调和气血、活血散结、软坚化积、攻逐祛实的作用，所以在“八法”中属于“消法”的一部分。亦即《内经》中“结者散之”、“坚者削之”、“血实者宜决之”的治疗方法。
（二）活血化瘀法的适应证血液运行周身，循环不息，才能发挥其“濡养五脏，洒陈六腑”的正常生理功能。如血流不畅或局部血液阻滞，即可出现“血瘀”的病证。其主要临床表现有以下几种特点
１．证候疼痛：疼痛是“血瘀”最重要的表现之一。瘀血阻滞经脉，不通则痛。这种疼痛的特点为：
①疼痛部位固定不移，不像风邪的疼痛游走不定，气滞的疼痛时聚时散；
②疼痛的性质常呈刀割、针刺，或持续疼痛，经久不愈，即所谓“久痛入络”；
③疼痛多在午后、夜间发作或加重。
肿块：如外伤撞跌，伤处出现瘀血青紫肿胀，或内脏症积，以及痈疽疮疡初起的肿痛等。
出血：如出血性紫癜、吐血、咯血、二便下血以及子宫出血等。但这种“瘀血不去，新血妄行，血不循经”的出血特点是血色多呈紫黑色或块状，而且常伴有疼痛。
神经精神症状：如麻木、抽搐、肢体瘫痪等“瘀血不能养筋”的神经症状；失眠、烦躁、怔忡、健忘、闷瞀、甚至狂妄不安、精神错乱等“瘀血乘心”的精神症状。但上述诸症，虽然常为瘀血、血结、蓄血所致，但并非为瘀血的特有症状，临床必须兼见其它瘀血证候或排除其它病因，方可诊断为瘀血病证。
全身症状：如面色黧黑，两颊紫红，肌肤甲错，干燥无光，颈静脉怒张，青筋暴露，血丝、血缕、酒渣鼻、指甲青灰等。
２．舌诊：舌多呈少苔或无苔，舌质青紫、瘀斑、瘀点。如热性病中热伤营血出现瘀血症状，则舌质绛紫无苔，或舌质绛紫，望之干，扪之湿，皆为内有瘀血的重要表现。
３．脉象：瘀血的主要脉象为“涩脉”，但亦可见到沉、牢、弦、细以及滑、实、结代等脉象。
（三）活血化瘀方药的选用由于血瘀证有轻重、标本缓急以及发病部位的不同，因此在选方用药时，要根据其性能的强弱、配伍的主次，以及部位的表里、上下，做到选药适宜，组合得当，临床才能发挥应有的效能。
１．根据方药作用的强弱
（１）疏风活血：本法常用于风寒阻络、经脉收引所致的瘀血头痛或关节痛。治疗时要在疏风为主的方剂中佐以活血药物，这样不但有利于血活络通，而且有助于养血祛风。
常用药物：当归、川芎。
代表方剂：川芎茶调散、人参败毒散、防风汤等。
（２）清热活血：如化脓性感染，痈疽疮疡的初起，发生赤肿 痛，乃因热毒郁结、气血不通所致，因此在治疗上必须运用清热解毒、消除病因的同时，佐以活血行瘀，以达到热清肿消、血活痛定的功效。
常用药物：赤芍、丹皮、乳香、没药、皂刺、穿山甲、归尾。
代表方剂：仙方活命饮、犀黄丸。
（３）凉血活血：热邪入于营血，症见斑疹、谵语、舌质绛紫等症，乃因热毒伤阴、血行不畅所致。治法必须应用清营凉血，结合活血化瘀的方法，即叶天士所谓“入血则恐耗血动血，直须凉血散血”的原则。
常用药物：赤芍、丹皮、丹参、紫草等。
代表方剂：清营汤、犀角地黄汤。
（４）温经活血：阴寒内盛往往引起血脉涩滞，发生瘀血的病证。如《素问·调经论》有“阴盛生内寒……则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒”。这种情况多见于阳衰阴凝的瘀血证，或妇女冲任虚寒、瘀血阻滞的月经不调。治法必用温经散寒、养血祛瘀之法。
常用药物：桃仁、红花、当归、川芎。
代表方剂：急救回阳汤、温经汤。
（５）理气活血：“气行则血行，气滞则血瘀”。气滞证，多与情志失调、肝失疏泄有关，所以临床表现以胸胁疼痛、胀闷为主。在方剂组合时，应在疏肝理气的方剂中佐以活血养肝的药物，促其气血流畅，疼胀得解。
常用药物：川芎、当归、延胡索、赤芍、丹参等。
代表方剂：柴胡疏肝散、金铃子散。
（６）益气活血：“气为血之帅”，血液流行周身，全靠气的推动，如中风病的肢体麻木、半身不遂、疲乏无力，多因气虚不能运血，瘀血不能养筋而致。故在治疗时，多用补气活血、祛瘀通络的方法。
常用药物：归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花。
代表方剂：补阳还五汤、黄芪桃红汤。
（７）补血活血：阴血不足，营虚血滞。症见月经不调、崩中漏下、脐腹作痛。应用补血法时，要做到补而不滞，活血生新。故用补血活血，动静相须的方法最为适宜。
常用药物：当归、川芎、丹参、鸡血藤。
代表方剂：四物汤、鸡血藤胶。
４．按瘀血的部位选方用药我国清代著名的医学家王清任在《医林改错》中，根据《内经》提出的“血实宜决之，气虚宜掣引之”的治疗原则，创立了十几个活血化瘀的方剂，并主张按瘀血所在部位选方用药。
上部，用通窍活血汤，取其辛通升散、通窍活血。
外部，用身痛逐瘀汤，取其祛风通络、化瘀定痛。
胸部，用血府逐瘀汤，取其疏肝理气、宣上导下，以逐胸中血府之瘀血。
腹部，用膈下逐瘀汤，取其理气行滞，化瘀散结，消逐腹内症积痞块。
少腹部，用少腹逐瘀汤，取其通下祛瘀、温经散结、活血止痛。
综上所述，活血化瘀法的临床应用，不能凭空臆测，要重视前人的实践经验，以辨证论治为基础，以传统的用药理论和治疗原则为依据，在整理、研究前人经验的同时，通过新的观察和科学实践，不断探讨活血化瘀法的实质，开辟活血化瘀法新的用途。
三、谈血虚与贫血血虚与贫血，不但在词义上有些相似，而且在临床表现和治疗方法上又有些重合交叉，因此，有人常把血虚与贫血当作相同的病证来处理，往往造成不良的医疗后果。如有人认为四物汤是补血的，一遇到贫血的病人就首先考虑应用四物汤；也有的把血虚的证候或补血的适应证直接写成面色皮肤唇甲苍白、眩晕、乏力、心悸、舌质淡、脉象细数等慢性贫血的症状。这样一来，更会使人误认为血虚与贫血是名异而实同的一种病证，治疗贫血应用养血补血的四物汤是理所当然的。
其实，血虚与贫血是中、西医两种截然不同的概念，决不能混为一谈。中医所说的血虚，是指体内阴血亏虚不能濡养脏腑、肌肉、经脉的一种病理现象。具体来说有心血虚、肝血虚和心脾血虚的不同。心血虚的症状多为心悸、怔忡、健忘、不寐、脉涩；肝血虚的症状多为眩晕、眼花、目涩、手足发麻、四肢拘挛、皮肤干燥、月经不调、闭经或月经量少；心脾血虚的明显症状为心悸、神疲、食少、乏力，以及月经不调、崩漏失血等症。中医对上述病证的治疗，除了由痰、火、水、气所致之外，主要采用补血养心、养血柔肝、健脾生血等方法。这里所说的血虚，除了心脾两虚有部分贫血外，单纯的心血虚或肝血虚很少是贫血病。
现代医学所说的贫血，是指单位体积血液中红细胞、血红蛋白或红细胞比积低于正常值的一种病理状态。贫血病人在中医辨证中，除有血虚症状外，主要还有乏力倦怠、呼吸短促、面色白光白、畏寒肢冷、浮肿、舌淡、脉虚等气阳不足的现象。也可以说，血虚是因阴血的亏耗，贫血是因气阳的不足。
再从四物汤养血补血的功用来看，它的主要适应证是肝肾阴血不足所致的冲任虚损、月经不调、胎动不安、血下不止等，实际上是用治血虚，不适于治疗贫血。四物汤的性能虽然静中有动，但终属阴胜腻滞之品，用治贫血的病人，不但无益，反而会出现食少、便溏、神疲乏力等阳虚阴盛的现象，以致造成阳无以生，阴无以长，愈补血血愈贫的不良后果。如治疗心血不足、健忘不寐的养血清心汤；治疗血虚五心烦热，昼则明了，夜则发热的四物二连汤；治疗心血不足、心悸怔忡的四物安神汤；治疗血虚肝郁、月经不调的加味四物汤；治疗血下不止、胎动不安的芎归胶艾汤等，如果认为血虚等同于贫血，将此类方剂也用于治疗贫血，只能有害无利，不会收到好的治疗效果。
中医认为贫血的原因是“无阳则阴无以生”，“有形之血不能自生，生于无形之气”。所以，治疗慢性贫血不但需要“扶阳益阴、补气生血”的方法，即便急性失血，亦必须遵循“有形之血不能速生，无形之气所当急固”的原则，采用“益气固脱、补气生血”的方法。如贫血表现为气血两虚者，宜用圣愈汤或八珍汤；阴阳两虚明显者，宜用人参养荣汤或十全大补汤；伴有心悸、失眠、食少、便溏者宜用归脾汤。严重的贫血，往往深入到肾阳的不足，必须采用补阳益阴，填精益髓、化生精血的方法，才能取得一定效果，常用方剂如薯蓣丸、右归丸之类。
总之，血虚是单纯阴血不足，而贫血是气血阴阳俱虚。贫血可含有血虚，而血虚不一定贫血，二者不得混同。
四、谈心肾不交“心肾不交”的概念，说起来很简单，而在实际临床应用中往往不够明确。如有人认为，凡是肾阴虚、心火旺引起的疾病，均可用心肾不交来解释；亦有人主张，凡是心悸、不寐、健忘、遗精等病证，均与心肾不交有关；还有人用交通心肾的朱雀丸、交泰丸治疗肾阴不足、心火独亢的疾病。究竟对心肾不交引起的病证临床如何掌握，谈点个人意见。
心肾不交学说，始于《素问·六微旨大论》：“相火之下，水气承之”、“君火之下，阴精承之”。
后世医家多从阴阳两交、水火既济论述。如《景岳全书》载：“阳并于上，阴并于下，阴阳不交”。
《医宗必读》曰：“火性炎上，故宜使之下；水性就下，故宜使之上。水上火下，名之曰交。交则为既济，不交为未既济”。明·周之干在《慎斋遗书》中曾经这样提出：“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升；肾气之升，又由心气之降”。以他的观点来看，心肾不交，无疑是由“肾气不升、心气不降”所致。持这种看法的人虽然较少，但这种病证临床并非少见。因此，对心肾不交的认识，不能局限于水火不济，应当意识到阳气的不足。所以在具体辨证中须要注意下列几种情况。
１．火旺引起水亏：本证以舌红苔黄少津、大便干、小便赤、口干心烦、脉数为特征；标证以心悸、失眠、遗精为多见。
２．阴虚引起阳亢：本证以消瘦、乏力、五心烦热、舌红少苔、脉细数为特征；标证以心悸怔忡、失眠、健忘为多见。
３．心气不足、肾气不纳：本证以气短、胸闷、神疲乏力、舌质淡、脉象虚数为特征；标证以健忘、耳鸣、心悸、多梦为多见。
４．肾阳不足，蒸化无力所致的肾水不升、心火独亢：本证以畏寒恶热、口干苦、腰膝冷、心烦、便稀、时而失眠、时而嗜睡、舌质淡红为特征；标证以心悸、失眠、健忘较多见。
治疗心肾不交的病证，不同于虚则补之，实则泻之的一般处理方法，原则是：补心须实肾，补肾须实心；既要泻又要交，既要补又要通。在《慎斋遗书》中曾有这样的记载：“欲补心者须实肾，使肾得升；欲补肾者须宁心，使心得降……乃交心肾之法也。”治疗水亏火旺用黄连阿胶汤，方中胶、芍之壮水实肾，正是为了芩、连之降火宁心，鸡子黄从中起到交通心肾的作用。治疗阴虚阳亢的补心丹，方中当归、丹参的补血宁心，也是为了生地、元参的实肾宁心，朱砂镇心，桔梗载升，远志、五味交通心肾，诸药共奏滋阴镇阳、交通心肾的功效。朱雀丸中人参益气生神，使心之神明下通于肾，沉香纳气生精，使肾之精华上交于心，茯神交通心肾，诸药共组成治疗心气不足、肾气不纳之健忘、耳鸣、心悸、神疲等症的主要方剂。交泰丸中之肉桂温水生津、引火归元，黄连降火宁心，二者一阴一阳，水火相交，故为治疗肾阳不足、心火独亢的主方。
总之，对心肾不交的认识，不能单纯理解为水亏火旺，而水亏火旺也不都是心肾不交。朱雀丸、交泰丸治疗的心肾不交就不是水亏火旺，知柏地黄丸、玉女煎治疗的水亏火旺也不能算是心肾不交。所以，临床必须既见肾水亏、心火旺或心肾阳虚的本证，又有心悸、不寐、健忘、遗精等标证，才能诊断为心肾不交的病证，否则，就不应称为“心肾不交”。
五、“无症可辨”怎么办辨证论治是中医诊疗疾病的基本特点，而有的病人，临床无明显的症状可辨，常常无法判断病证的性质。如有的病人，只说本人患有某种疾病，而从主观感觉和客观诊察上，辨不出疾病的虚、实、寒、热；也有的患者，只是通过某项检查证明有某种病证，而主观感觉上未发现异常。象这类病人，临床要把握疾病的本质，得出正确的辨证结论和进行恰当的治疗，具有一定的困难。遇到这种情况怎么办？《素问·至真要大论》对治疗前的辨证曾提出这样的要求：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。对这种没有外在表现的患者，关键在于“无者求之”，即要追寻它的病理迹象。如何进行追究呢？
（一）首先要从病史与疾病的因果关系中寻求线索过去病史与现在病史往往存在着直接关系，要正确认识现有病情，必须了解病变如何发展而来。如检验发现患者有蛋白尿，若每于起床活动后尿蛋白逐渐出现，长时间站立、行走，尿蛋白的含量随之增多，平卧休息后尿蛋白含量减少或消失，则应考虑证属气虚不摄，治疗用补中益气汤合水陆二仙丹，有相当好的效果。如患者有风水病史，应考虑蛋白尿的出现与肺气不足、脾气不摄、肾气不固有关。如：张某，女，１３岁，学生，检查有蛋白尿一年多，于１９７６年９月１２日就诊。患者于一年前患咽痛、感冒发热后，出现面目浮肿，伴有头痛、恶心、纳差、尿少、血尿、蛋白尿及管型，在某部队医院诊为急性肾炎，用青霉素及维生素Ｃ治疗３个月，症状消失而出院。以后曾因外感复发二次，均经治疗于３周内恢复，唯蛋白尿至今尚存，现除蛋白尿＋～＋＋外，临床无异常表现。
根据患者病史与疾病的因果关系，疾病初期为风邪外袭、肺气不宣、脾气不运、肾气开阖不利所致的体内水液潴留，泛滥肌肤的风水病。经住院治疗３月后，病邪已除，正气基本恢复，临床表现痊愈，而疾病过程中对肺气与肾气的耗伤，则从两次外感复发与蛋白尿的出现显示出来。肾气不固是由于肾阴肾阳双方的不足，因为肾阴肾阳仍能保持低水平的相对平衡，所以患者在主观上并无阴虚则热或阳虚则寒的症状，临床显示不出明显的虚象，只有通过实验检查显示出来。据此，拟定补肾阴、益肾阳、化生肾气、固摄肾精的原则，组合了大补元煎、水陆二仙丹、黄芪大枣汤，服用１２剂，检查尿蛋白（＋），继服２４剂，尿蛋白消失。３个月和半年后复查，尿蛋白仍为阴性。
（二）从正常中辨异常，在治疗效应上验辨证所谓正常，往往是相对而言。如有的病人心率每分钟八九十次就出现心悸、胸闷的感觉；亦有的血压在１８２／１１７ｋＰａ就有头痛、头晕高血压症的表现。因此，每当从患者的疾病中辨不出病变属性时，必须注意病证的常中之变。有些临床难以明辨的疾病，可在治疗效应上验证是否正确。如：刘某，男，６２岁，于１９８３年５月３日就诊。３个月来经常心慌、胸痛，无明显诱因，平时无任何不适，脉缓（６２次／分）。心电图示慢性冠状动脉供血不足。血压１５６／９６ｋＰａ。
用益气通阳活血化瘀法治疗一周，胸痛发作三次，较治疗前有所增加。后来从病历发现，患者每当胸痛发作前后，出现心率增快，每分钟８５次左右，脉象变数，血压升高１９５／１１７ｋＰａ。
从患者发病与未发病时的心率、脉象、血压的变化来看，均在正常范围，而心悸、胸痛的发作，大多在心率偏快、脉象偏数、血压偏高的时候。据此推测，阴血不足，心肝阳亢是诱发心悸、胸痛的主要原因。治法改用滋阴养血、清心安神，方用《寿世保元》养血清心汤，服用６剂，胸痛未再发作。因出现大便稀，每日２次，后改用三甲复脉汤，以滋阴潜阳，服用１８剂，半年未再复发。
总之，疾病的过程是复杂的，表现形式是多样的。无症状、无体征，不等于无病变。只要临床善于思维，从常知变，从外知内，从疾病的因果关系和疾病的变化比较中，就能够作出较为切合实际的辨证和治疗。
六、从“效不更方”谈起在医疗上“效不更方”和“不效更方”依理似无非议，但在实际临床中是更方好、还是不更方好？当更而不更，不当更而更，或当更而更之不当。在这些问题上，无论是初涉杏林的新秀，还是久经战练的老将，常因辨晰不清，把握不准而有所失误。如何避免问题的发生，我想先从“效不更方”谈起。
（一）效不更方这是中医临床经常遵循的一项基本原则，也常作为尊重他人医疗成果的一种医德。如果对服之有效的方药，一概不加分析，无限度的盲目使用，在治疗上常因超越病机，药过病所而失误。因此，要坚守“效不更方”时，应当考虑以下几点：
１．患者服药后，部分症状改善，有的症状消失，而疾病病因、病机的实质没有改变。如服补心丹后，口干咽燥、口舌生疮、盗汗遗精、心悸失眠、便干尿赤等症状，有的改善有的消失，而舌红少苔、脉象细数等肾阴不足，心火亢盛的本质未变。
２．次要症状改善或消失，而主要症状无明显好转。如服补心丹后，虚热盗汗、口干咽燥、头晕目眩、口舌生疮、大便干结等症状有所改善或部分消失，而虚烦不眠、心悸不宁、梦遗滑精的主症仍在。
３．疾病的病因病机、病证均有改善，部分症状消失，而未能达到治愈。
具有上述条件之一者，都应坚守“效不更方”的原则，否则，即便有效，也要考虑更方。
（二）效要更方“效不更方”在情理之中，而“效要更方”在常规之外，所以如果没有十分把握，往往容易出现失误。因此，“效要更方”必须认清以下几点：
１．或有症状已解，必有症状未消除。例如，由脾胃气虚引起的头痛、发热，采用顺气和中汤或补中益气汤后，头痛、发热的或有症状已解，而面色白光白、食少便溏、神疲乏力、舌淡脉虚等脾胃虚弱的必有症状没有消除。前方对头痛、发热的治疗虽然有效，但也必须改用甘温益气、健脾养胃的四君子汤来固复本证。如果仍用前方，继服川芎、细辛、蔓荆子等辛散祛痛的药物，仍用升麻、柴胡升提清阳的方法，不但无益，反而会耗散气血，干扰气机，促成新的病证。
２．疾病的阶段不同，治疗方法各异。如治疗肾阴阳两虚而偏于阴虚的病证，用甘温补阴、育阴涵阳的左归丸，可使阴虚阳亢的症状消失，而要填精补髓、恢复真元，必须改用阴阳双补的肾气丸或大补元煎。如果坚持“效不更方”，继续使用滋补肾阴的药物，势必导致阳虚阴寒的病证出现。
３．疾病由原始病因引起新的病因，发生另一种病变。如因肝气郁结引起的胁胀疼痛、寒热往来，而变病又进一步由气滞发展至血瘀，由血瘀而引起发热，这时采用疏肝理气的方法，可显一时之效，停药后症状又可复发。这时必须改用活血化瘀的血府逐瘀汤，治疗后因后果的病证。如果不识次第，认为前方有效便继续服用，可因病深药浅而贻误病机。
４．脏腑同病，病异而症同，病证混淆。如病人既有胸膈痞闷、脘腹嘈杂的“郁证”，又有胸阳痹阻、胸闷胸痛的“胸痹”，这时采用行气解郁的方法，或宣痹通阳的方法，皆可改善或消除部分症状，看来有效，实际有得有失。因为行气解郁的越鞠丸只适于“郁证”，而不适于“胸痹”；瓜蒌薤白半夏汤则善于宣痹通阳，而不适于行气解郁。遇到这种情况，“间者并行”的方法似可考虑，但不如按疾病的先后缓急，采用“甚者独行”的方法有利。因为这两种病证，不但在症状表现上可相互混杂，而且郁证可以诱发胸痹，胸痹可以加深郁证。因而分别治疗，可以识别哪些症状是郁证引起的，哪些症状是胸痹引起的，有利于分清疾病的界限，集中药力，逐个解决。对此证有效，彼证更方的依据就在于此。但是，有的病证更方也不见效，那就要考虑下一个问题。
（三）不效更方不效更方，看起来容易，实际上要改得准确，并不是一念所得。首先要考虑不效的原因在哪里，大体有以下几种情况：
１．方证相违。辨证时对疾病的病因、病机、病证认识不清，或被假象所迷惑，治疗时采用了与病证相反的方法。如虚证误用泻法，实证误用补法，寒证投以凉剂，热证用了温药。如属这类情况，病人服药后不但不见效果，反而出现恶心呕吐、昏瞀瞑眩、满闷腹泻、汗出肢冷等危急症象。同时也必须意识到，“实而误补，犹可解救；虚而误泻，莫可挽回”，“阳证热劫，阴可复；阴证投凉，阳即熄”的不同后果。另外，服药后见到这种反应，更不能抱有“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”的希望，一错再错，延误病机。必须采用反其道而行之的解救措施，纠正逆乱，稳定病情，而后调治。的确，有的患者即便方药对证，服药后可出现一时性瞑眩不适的症状，但反应消失后，病情明显好转。这和药证相反，病证急剧加重的表现是不同的。
２．方药组合失宜。
①病重药轻，不及病所。如阴阳两虚，真元不足的病证，应该使用肾气丸、大补元煎之类的重剂补益阴阳，化生肾气，而却用了调补脾胃、升阳益气的轻剂。
②病轻药重，过于伤正。如肺不布津、肠失滑润的大便秘结，宜用肃肺化痰、润肠通便的五仁橘皮汤，而用了滋阴润燥的增液汤。阴津不足的大便秘结，应当使用滋阴润燥的增液汤，却用了泻热通便的承气汤。
③病证虚实混淆，方药主次颠倒。如湿邪中阻，病因脾虚不运，治疗应当采用健脾为主化湿为次的香砂六君子汤，却用了化湿为主健脾为次的藿朴夏苓汤。
④法对方不对。如营卫失调、阴不恋阳的“自汗症”，使用的是调和营卫、益阴敛汗的方法，而采用的方剂却是玉屏风散。
⑤方对量不符。如左金丸证，黄连与吴茱萸的用量不是６∶１；当归补血汤中，当归的用量多于黄芪。上述种种治法，服药后不可能见效，但也不会出现明显的不良反应。也可能有的症状见好，有的症状变坏，这也和药症相反，所有的症状都见加重有所不同。不效更方是理所当然的，但有些疾病，在治疗中即便不见效果，也不宜随意更方，下面再谈这个问题。
（四）不效不更方有的疾病，发展至真元亏乏，沉疴痼疾，治疗时即便药证相符，“而积日之虚，岂能暂补所能挽回”，近期难以显效。再因医无定见，患者求愈心切，一不见效，便要易方更医，结果越改越错，最后归咎于病证疑难，复杂缠手，而失去施治信心。因此，医生对久虚正衰和沉疴痼疾的病人，必须有明确的认识和长期施治的规划，否则，常因“不效更方”而失误。对久虚的病证，辨证时只要能够把握阴虚阳乘，阳衰阴犯的因果关系和气虚血滞、血少气衰的相互作用，服药之后主观上没有不适的感觉，客观上不见不良现象，说明治法适宜，调补得当，“王道无近功”，即使疗效不显，也不要更方易法，待胃气始苏，肾元渐复，远期疗效自然显现。例如治疗阳衰阴乘、右心衰竭的阴水证，初用真武汤合五苓散温阳利水的方法，可获明显疗效，及至归复到四逆加人参汤、六味回阳饮、济生肾气丸等温阳固正、调整整体的方法时，则缓慢的效果一时难以得见，如果认为方不见效而改用其它方法，不但久治之功效废于一旦，而且阳衰水犯的现象又可重现。所以对阳气虚衰的病证，纠正阳衰以后，进入燮理阴阳、调和气血之时，只要服药平妥，不效不要急于更方，必待阳生阴长、气行血活而后效。对积滞的辨证，关键在于分清气、血、痰、湿积滞的先后、新久，确立攻逐、消补的施治方法。服药后只要没有明显乏力、食减、患处疼痛加剧的表现，证明攻伐无过，补无偏执，必待正气渐复，积滞渐消，始见后效。例如治疗气虚不能行血，右心衰竭所致的肝郁血或心源性肝硬化，运用温阳利水方法后，阳复肿消，而胁下胀痛、腹满、不思饮食的症状一时不易改善。如症属积滞未坚的肝郁血，每当祛其湿、补其气，调其血，导达经脉，荣卫流畅，则郁血自消。如症属症积坚实、正气衰败的肝硬化，必须坚守久虚缓补、久实缓攻、鼓扶正气、养血柔肝、攻补兼施的方法，始得后效。如果一不见效，即改用活血祛瘀、行气止痛的膈下逐瘀汤，这样，不但不会有效，反而可因攻伐太过，气衰血滞而出现神疲乏力、食欲顿减、肝区胀痛的不良后果。所以治疗一些慢性疾病，不能坚持有法守方、着眼于整体的恢复，常是医疗失败的主要原因。
总之一句话，用药如用兵，医生临阵，务必有一清醒的头脑，免得在更方问题上心无定见，束手无策。
七、四逆散的临床应用四逆散在《伤寒论》中用治少阴病传经热邪、阳郁不伸的四逆证。实际在临床中使用四逆散的这种机会比较少。但由于该方理法严谨，用药精练，应用范围较广，所以后世治疗肝脾（胃）疾病的许多有效药方，多从此方发展而来。因而，正确理解四逆散的组方原则和临床效用，对治疗一些肝脾疾病有其重要意义。
四逆散中之柴胡疏肝郁，枳实理肝气，芍药养肝阴，甘草缓肝实脾，方药针对肝的疏泄功能失调和肝体阴而用阳，以及肝病传脾的生理病理特点而设。柴胡之升运益于脾之虚，枳实之降和适于胃之实，芍、草酸甘化阴，柔肝扶脾，以防“土虚不能升木”，调理中焦脾胃，四药实在缺一不可。实际在临床中见肝之病往往传脾，脾病也常常碍肝，出现肝脾同病的证候。四逆散既能调肝培土，又能和胃益木，药味不多而功专力合，堪称肝脾病证的方药典范。
四逆散用治有“肝气郁结”表现的胆囊炎、胆石症、急慢性肝炎、肋膜炎以及肋间神经痛等许多疾病，均可获得良好效果，这是人所共知，习以为用的。但也有用四逆散疗效很高而却被临床忽视的一些病证。如有的患者，上有头痛、眩晕、耳鸣、眼花，中则胸闷、胁痛、嗳气不除，下有少腹重坠、二便不调，内则心烦、口苦、食少、腹满、多梦纷纭，外则体倦神疲、时热时冷、周身尽痛，总之，从患者主观感觉上，全身内外上下无处不病，且常年治疗不见有效。对这种错综复杂的病证，如不仔细分析，也容易辨为脏腑皆亏、虚实兼有，是补是泻难以着手的疑难大证。其实，象这种病证，证候表现虽多，但不论从经络部位或症状表现上，都具有肝的阴阳失调，气血失和、肝气郁结，所谓“神经官能症”的特征。正确的治疗应以治肝为主，“盖肝气一舒，诸痛自愈”，用四逆散治之，确实能起到“治一经而诸经无不自愈也”的应验。对冠心病心绞痛的治疗，大多喜用瓜蒌薤白之类或活血化瘀的方法，但对部分病人疗效并不理想，尤其对发病年龄较早，病程较短、身体状况较好，所谓“初病在气”的冠心病患者，疼痛部位在胸胁（尤其是左胁），疼痛性质攻痛或胀满、憋闷，每因精神刺激而诱发或加剧，疼痛时间常发生于早晨起床或夜深３～５点钟的寅时，用四逆散加味的柴胡疏肝散或四逆散的变方枳壳煮散，治疗效果都相当可靠。若由气郁发展到血瘀，一般病程较长、胸胁疼痛较剧、舌暗脉涩或沉弦结代，用四逆散合桃红四物汤，加桔梗协同枳壳开胸宣痹，牛膝增助桃、红行血化瘀，构成活血化瘀、行气止痛的血府逐瘀汤，对血瘀气滞的冠心病患者有一定疗效，尤其对某些变异性心绞痛患者疗效更为理想。用四逆散合手拈散也可起到同样的治疗效果。治疗高血压病，一般习用滋阴潜阳、镇肝熄风的方法，其实，高血压病及至发展到这种程度，一般需要经过肝气郁结→气郁化火→火劫肝肾之阴这种病变过程，然后才能转入肝肾阴亏，肝阳相对亢盛（或肝阳无制，肝风内动）的虚证，只有在这种情况下才能使用滋阴潜阳或镇肝熄风的方法。实践证明，大部分年龄较轻，发病初期的高血压病患者，很少见到肝肾阴亏的脉症，而因长期精神刺激，情志不舒，多忧善虑致病因素，多有头痛头晕、胸闷不畅、苔舌正常、脉象沉弦等“肝气郁结”的典型证候，用疏肝理气、活血柔肝的治法，以四逆散为主的柴胡抑肝散、理气平肝散，皆可起到消除症状、降低血压的良好作用。若气郁化火，出现明显的头痛头胀、口苦耳鸣、舌红、小便黄、脉弦数等“肝火上炎”的症状，以四逆散减去理气的枳实，换上凉肝泻火的丹皮、栀子，则成为清肝散、清肝达郁汤、丹栀逍遥散等四逆散的变方，均能起到滋阴潜阳、镇肝熄风所起不到的降压作用。
脾胃病有两种情况需用四逆散：一是肝经气郁火旺，影响阳明胃的降和；再是脾气中虚导致厥阴温气之亏败。属于前一种情况者，可见脘腹胀痛、胁肋不舒、呕吐恶心、吞酸吐酸、嘈杂嗳气、口苦咽干、大便秘结、舌红、脉弦数等四逆散的适应证。若急慢性胃炎者见有上症，治疗宜用戊己丸合四逆散以泻肝和胃；若属胃溃疡，则用四逆散加煅瓦楞、白芷；若泄痢后重，腹痛身热，用四逆散合黄芩汤。脓多加少量肉桂，血多加当归９～１２克，配方中芍药３０克，对赤白痢有很好的疗效。属于第二种情况者，则常见消瘦乏力、心悸头晕、烦满腹痛、大便失调、食入作胀、心下坚大如盘、按之外坚内虚等。如有胃下垂、胃扩张，宜用四逆散合枳术汤，与方中之枳实芍药散具有功专力合，扶脾消胀的良好作用；若食少便溏、便后脱肛，证明脾阳不但不能升运，反而进一步下陷，这时需要在四逆散、枳术汤的基础上再加补气升阳的参芪汤。
对方剂的临床应用，历代名医各有千秋：有的以方论证，亦有的以证求方；有的执一方而应多法，亦有的更一法换一方。不论怎样变换，要万变不离其宗，抓住疾病的本质，认清病变规律，掌握方剂的核心作用，以达到切实有效的治疗目的。如果不识病机，随证加减，加来减去，法不是法、方不成方，看起来也在辨证论治，实际上是在盲目的头痛治头、脚痛医脚，这样不会收到好的治疗效果，应当引以为戒。
经验方
一、益心健脑汤
组成：黄芪３０～６０克、葛根１５～３０克、桑寄生１５～３０克、丹参２０～４０克、生山楂９～１５克、川芎６～９克。
用法：水煎服，每日１剂。
功用：益气活血，养心健脑。
主治：气虚血瘀之冠心病、高血压病、脑栓塞、脑血栓形成、脑动脉硬化以及心律失常、高血脂等心脑血管疾病。
加减运用：主要根据病证的变化和兼证的多少而进行相应的加减。如出现畏寒肢冷，加桂枝６克、炮附子９克；出现口干、舌红少苔、大便干结等阴虚证，加麦冬１２克、生首乌１５克；体倦、神疲、气短等气虚证明显者，加党参３０克、五味子６克；血瘀气滞疼痛明显者，加香附１２克、元胡９克；失眠多梦者，加炒枣仁１５克、夜交藤３０克。
本方在用量上可根据病情适当调整。如气虚明显者，补气药黄芪、葛根、桑寄生可用大量，活血药丹参、川芎、生山楂用小量；如久病体弱或初病患者，可先从小量开始，逐渐加大剂量。
总之要使药物主次分明，剂量适中，才能取得满意的临床疗效。
二、八味降压汤
组成：何首乌１５克、白芍１２克、当归９克、川芎５克、炒杜仲１８克、黄芪３０克、黄柏６克、钩藤３０克。
用法：水煎服，每日１剂。
功用：益气养血，滋阴降火。
主治：凡表现为阴血亏虚，头痛、眩晕、神疲乏力、耳鸣心悸等症的原发性高血压病、肾性高血压以及更年期综合征、心脏神经官能症等，均可用本方治疗。
加减运用：伴失眠、烦躁者，加炒枣仁３０克、夜交藤３０克、栀子９克；便稀苔腻，手足肿胀者，加半夏９克、白术１２克、泽泻３０克；大便干燥加生地３０克、仙灵脾１８克；上热下寒、舌红口干、面热、足冷，加黄连５克、肉桂５克。
三、甲亢宁
组成：生地１５克、当归９克、玄参１２克、黄连６克、黄柏６克、黄芩１０克、黄芪１５克、浙贝母１０克、生牡蛎３０克、香附１０克。
用法：水煎服，每日１剂。
功用：滋阴泻火，益气散结。
主治：主要用于阴虚火旺、痰热互结、腠理不固的甲状腺机能亢进症。
四、治老年心律失常方
组成：黄芪１５～６０克、黄精１２～３０克、桑寄生１２～３０克、当归９～１５克、丹参１５～３０克、生山楂１２～３０克、葛根１５～３０克、天南星６～１２克、水菖蒲９～１５克、羌活３～９克。
用法：水煎服，每日１剂。
功用：益气养血，通脉活络。
主治：老年心律失常，如过早搏动、窦性心动过缓、心房纤颤等。并对老年冠心病、高血压病以及脑血管缺血均有较好的效果。
加减运用：如脉象疾、数、动、促，出现室上性心动过速或早搏者，当归、天南星用大量，加石斛３０克、柏子仁１５克；脉象迟、缓、结、代，出现心动过缓、病态窦房结综合征或有早搏者，加麻黄６～９克、细辛３～６克。凡年高体弱、病程较久者，应用本方要以益气为主，养血为辅，佐以通络，用药要从小量开始，在观察中逐步加大剂量。身体状况较好，病程较短者，应以养血为主，通络为辅，佐以益气。
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