顾建文教授、空军总医院副院长、博士导师、中华医学会理事，全军神经外科专委会 副主委；擅长脑垂体瘤微创手术，完成垂体瘤切除术1500台：
脑组织底下还掩藏着一个特殊的结构—垂体，别看它微不足道，只占大脑体积的1/1000，重量的1/1500，但是却是人体神经内分泌的最高指挥中心，分泌5种主要神经递质和激素，在它的支配下全身内分泌系统的激素保持一个平衡状态，并遵循自然法则管理我们从婴儿到成年，从成年到衰老的整个人生历程。发生垂体瘤主要表现为：1、头痛 2、视力障碍 3、内分泌障碍。统称垂体瘤三联症。
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众所周知，大脑是人体最重要的器官，它让人类拥有情感、记忆、抽象思维和逻辑运算，让我们感受生活的五光十色，也指引我们走向更丰富绚丽的未来世界。在沟回交错的脑组织底下还掩藏着一个特殊的结构—垂体，别看它微不足道，只占大脑体积的1/1000，重量的1/1500，但是却是人体神经内分泌的最高指挥中心，分泌5种主要神经递质和激素，在它的支配下全身内分泌系统的激素保持一个平衡状态，并遵循自然法则管理我们从婴儿到成年，从成年到衰老的整个人生历程。 一旦垂体分泌神经递质的机能发生紊乱，整个内分泌系统就会崩溃，也就是常说的内分泌失调。垂体功能异常的原因常常是过度分泌形成了垂体瘤。垂体瘤在颅内肿瘤仅次于胶质细胞瘤和脑膜瘤，发病率约1~7/10万，而且有明显增多的趋势。垂体腺瘤主要表现为内分泌改变如：停经、泌乳、巨人症、肢端肥大症，当肿瘤长大压迫蝶鞍区结构则出现视力、视野障碍，头痛及颅内压增高等症状。 垂体腺瘤根据分泌细胞类型分成很多亚型。其中发生率最高，影响最大，也最容易被忽略的就是PRL（泌乳素）腺瘤。PRL是垂体产生的7种激素的一种，PRL瘤占全部垂体瘤的40-60%，最典型的表现是停经—溢乳，导致不孕不育。据统计发生不孕不育的女性约1/3是由于高PRL（泌乳素）血症所致。但有大多病人没有太典型症状，只表现出月经规律紊乱，经量减少。我们在临床工作中遇到很多因为婚后长期不育夫妇，他们到处求医问药，甚至虔诚迷信，不惜血本花光了所有积蓄，几经周折最后才到我们这里，一检查很容易诊断就是PRL型垂体?2003年6月，我们收治了一名成都地区农村的女病人，她的丈夫是三代单传，结婚3年没有一丝怀孕的迹象，婆家人对儿媳妇百般叼难，辱骂，到处传言儿媳妇是“不生蛋的鸡”，断了自家香火，最后家人一起商量强迫儿子与儿媳妇离婚，这位姑娘受不了打击差点自杀身亡。
垂体瘤还会造成病人不明原因的病理性肥胖，这种类型垂体瘤我们称为ACTH（促肾上腺皮质激素）瘤。我自己就亲自“解救”过身边这样的病人。病人是个小伙子，姓王，在医院门口开了家餐馆，因为手艺好，医院医护人员也经常光顾。我刚调到医院不久，就跟同事到小王的餐厅吃饭，乍一看小王才27、8岁，胖得跟相扑运动员，肚子上的肥膘马上就要掉下来似的，一身大汗淋漓象下雨一样，可是她的爱人娇小玲珑，典型的四川美女，于是我很纳闷，开玩笑问“小王，你这个牛粪怎么插在鲜花上”，小王很委屈说：自己一年前也是个帅小伙，身材标准，1米75，体重65公斤，跟老婆是天设地造的一对。可这一年莫名奇妙地疯长，真的是喝凉水也长膘，一周最多长了5公斤，现在已经115公斤了，稍微一动全身大汗，心慌气短，视力也明显下降。当时的第一反应就是：ACHT型垂体腺瘤，劝他马上检查。果然没错，ACTH超过正常成人的5倍，MRI也清楚地看到蝶鞍内增大的异常垂体。手术过后，小王体重明显减轻，视力也恢复了正常。另外，有病人还会有更多症状，如皮下血管暴露，出现紫纹，女性月经少，闭经，不孕。男性性欲减退，精子减少，睾丸萎缩。甚至电解质、糖代谢紊乱。
还有比较典型的GH（生长素）腺瘤，由于骨骼、软组织和内脏过度生长，呈现肢端肥大表现。头颅、面容宽大，下颌突出，鼻子、口唇肥厚，手足增厚变宽。 诊断是否患有垂体瘤，除了临床表现外主要依靠内分泌学和影象学检查。根据这两项检查基本可以明确诊断。目前公认，手术是各型垂体瘤最佳的治疗方法。药物和放疗的副作用大，效果也不理想。
谈到手术，很多人都担心，垂体还没有一颗花生米大，长在颅底大脑深部的蝶鞍内，做手术必须把大部分脑组织抬起来，而且周围被动脉环、静脉海绵窦、神经等重要器官包绕，危机四伏，给人杀鸡取卵的感觉。观众的误解也有道理，垂体瘤的经颅切除手术到1889年才由神经外科的先驱开始尝试，当时手术死亡率在30%以上，病人术后容易产生严重的并发症，恢复时间漫长。随着微创显微神经外科技术不断发展，一种非常有创新精神的手术方式出现了，这就是经鼻蝶入路切除垂体瘤，手术是通过上唇牙龈、鼻中隔、钻透蝶窦骨板以最近距离到达垂体进行。 我们从90年代初率先在国内开展该手术，累计完成近600余例次，手术效果很好，并发症少，没有1例死亡；我们研制的“以前鼻棘为中心的夹角测量法进行经蝶窦入路鞍区手术的定位方法及其简易定位仪” 获得国家专利，解决了手术准确定位的关键性问题，使手术成功率和安全性大大增高。
当然，经蝶垂体腺瘤切除术也是有它的适应证和禁忌证，根据我们临床经验，这种术式的适应证比较广，比如：1.垂体微腺瘤；2.垂体腺瘤向蝶窦内侵犯；3.视交叉前置型垂体腺瘤；4.垂体腺瘤向鞍上扩展，但不呈哑铃型，且未向鞍旁侵袭，影像学检查提示肿瘤质地松软；5.高龄、体弱，不能耐受开颅手术者。但是如果垂体腺瘤已经长得很大向鞍上扩展，呈哑铃型，影像学检查提示肿瘤质地坚硬；.瘤体大部居于鞍上，呈倒立葫芦型；蝶窦发育不良；.副鼻窦及鼻腔有炎症通常。通常认为，垂体腺瘤向鞍上扩展采用经蝶手术有一定难度，但随着手术经验的积累，使得一些过去认为难以施行的手术已成为可能。
二、垂体腺瘤的治疗进展
垂体腺瘤是一种生长缓慢的颅内肿瘤，发病率约1／10万人，占颅内肿瘤的10％。近十年来，垂体肿瘤的临床和基础研究有了飞速的发展。放射免疫测定和各种激素的兴奋／抑制试验的应用，以及CT、MRI等影像学检查的进步，使垂体腺瘤的诊断准确性较之过去以视野、视力改变、X片上的蝶鞍骨质的变化等诊断标准前进了一个时代。加之现代显微外科、放射神经外科的广泛开展，各种疗法的不断改进，使垂体腺瘤的全切除率大大提高。根据国内外报道，小型或微型腺瘤切除后，症状改善率达70％～90％，垂体大腺瘤如切除彻底，有效率亦达30％～70％〔1〕。又由于分子生物学的迅速发展，垂体肿瘤单克隆发生及致瘤基因理论的研究，使人们对垂体肿瘤的认识不断深化，从而为临床疗法的改进，开辟了广阔的前景。
1 垂体腺瘤的发生机制
过去学者们对垂体腺瘤发生机制的认识，主要包括二种假说：一是垂体细胞自身缺陷学说；二是下丘脑调控失常学说。
自身缺陷学说认为局部垂体细胞功能亢进，最终形成腺瘤。1990年Alexander〔2〕等人利用X－染色体失活型（X－inactivation pattern）分析方法证实了6例非功能垂体腺瘤全部为单克隆发生。Schulter〔3〕等人后来用同一方法发现9例促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤大部分（6／9）为单克隆发生。学者们认为垂体瘤是单克隆发生的，即起源于一个原始的异常细胞，因此基因突变可能是肿瘤形成最根本的始发原因。目前在垂体瘤的发生学研究中，Gsp瘤基因（Gstim ulatory protein oncogene）和生长激素（GH）腺瘤的相关关系已被证实。Gsp瘤基因是由Gs蛋白α－亚单（Gsa）突变而正式定义的一种致瘤基因。Gs蛋白通过细胞表面信息传导体系促进GH分泌，而Gsp基因的点突变将导致Gsa变异，GH分泌异常增高，最终引起GH腺瘤的发生〔4〕。Landis〔5〕等对25例GH腺瘤的基因序列分析表明，10例腺瘤具有Gsp突变，其中9例发生在210密码子，1例发生在227密码子。以后Lyons〔6〕等学者也相继发现GH腺瘤中存在Gsp基因突变。以上研究结果表明，在垂体腺瘤发生过程中可能存在Gsp瘤基因的激活。Gsp瘤基因是垂体自身缺陷导致腺瘤发生的有力证据。但是目前仅在GH腺瘤中发现Gsp瘤基因，对其他类型垂体瘤的发生机制仍需深入研究。
下丘脑调控失常学说则认为下丘脑冲动诱发垂体功能亢进，增生进而形成腺瘤。但是如果下丘脑激素失调是垂体瘤形成的始发因素，那么垂体瘤应当是多克隆发生的，而事实正好相反。因此对这一学说尚需大量研究。目前由于分子生物学的发展，垂体瘤发生的多步学说逐渐将二种学说统一起来。
2 垂体腺瘤的分类
以往按光学显微镜下病理染色的不同将垂体腺瘤分为嗜酸性、嗜碱性、嫌包性、混合性四种。由于内分泌学研究进展，这一分类法已不满足临床需要。Mosa和Baroni于1963年首先提出根据内分泌功能分型，后经许多学者改进，现分型如下：①有分泌功能的腺瘤：包括单激素分泌腺瘤和多激素分泌腺瘤。②无分泌功能的腺瘤：包括未分化腺瘤和瘤样细胞瘤。
最近，Kalman〔7〕等通过对手术切除的8000例垂体瘤的研究后认为，垂体瘤的分类方法应包括五个方面：临床和生化检查，影像学检查，手术所见及组织学检查，免疫组织化学检查，电镜检查。Kalman认为每一条分类标准在确定诊断和分析肿瘤生物学表现方面均有重要价值。这一分类方法已被推荐为世界卫生组织垂体瘤分类标准。标准的报告格式见表1。
表1 标准的报告格式
Doe·John来源：
43岁蝶鞍
男性海绵窦
A
肢端肥大症
B
大型，侵袭性
C
垂体腺瘤，典型的
D
生长激素，催乳激素，α－亚单位
E
颗粒密集型生长激素腺瘤
3 垂体腺瘤的治疗方法
垂体腺瘤的治疗方法有手术治疗、放射治疗及药物治疗等。根据病情不同选择手段不一，一般首选手术治疗。由于立体定向技术及电子计算机技术的发展，X刀、γ刀逐渐应用于临床放射治疗，取得一定效果。对于手术未能全部切除的垂体瘤行术后放射治疗，可以减少术后复发率。Estra-da〔8〕等曾对经蝶手术治疗失败的患者进行垂体放疗。经长期观察，症状缓解率达到83％（25／30），并且未见复发。但X刀、γ刀价格昂贵，并且放疗后可能产生放射性神经损害等并发症，应用受到一定限制。药物治疗的主要目的是减少激素分泌或拮抗激素作用而控制临床症状。目前采用的药物有溴隐亭（PRL腺瘤）、赛庚啶（ACTH腺瘤）、Sandosta-tine（TSH腺瘤）、Octreotide（GH腺瘤），但均不能消除肿瘤，且停药后可能症状反跳，常用于手术前准备、减少手术治疗的危险性。对于有明显垂体功能低下者，可于术前给予地塞米松、强的松等药物替代治疗。
综上所述，手术治疗仍是垂体腺瘤的主要治疗方法。垂体腺瘤的手术途径曾有许多变更，大体可分为经额颞开颅和经蝶窦入路两种，分述如下。
3.1 经蝶窦垂体腺瘤切除术
3.1.1 术式发展〔1〕经蝶窦入路手术始于Schloffer，1909年Cushing成功地应用经蝶垂体腺瘤切除术治疗了一例肢端肥大症患者。在当时缺乏抗生素的条件下，其手术死亡率低于经颅手术，故而在很长时间内被视为垂体腺瘤的首选入路。但由于其对鞍隔上瘤块切除不彻底，加之术野深，照明差，故又渐为经颅手术所代替。直至60年代，Hardy等利用手术显微镜，使术野显露大为改观，使经蝶入路既能切除腺瘤、又可保持正常垂体功能。70年代以来，随着CT、MRI等先进的影像学检查及放射免疫测定法的出现，使垂体腺瘤特别是微小腺瘤的早期诊断成为可能。垂体手术亦可以达到对机体内分泌紊乱予以彻底根治。从此垂体腺瘤的经蝶入路手术方式得到了空前发展。
3.1.2 手术适应证及禁忌证
经蝶术式既要考虑到腺瘤的部位、形态，又要考虑穿经的解剖结构的功能状态。因此，Mossiom等〔9〕经过1000例垂体腺瘤手术后认为，经蝶术式的适应证为：①全部垂体微腺瘤。②蝶鞍内垂体大腺瘤。③垂体大腺瘤向蝶鞍上轻度扩展。④垂体大腺瘤向下侵犯蝶窦。⑤年迈体弱者不能耐受开颅术。禁忌证为：①垂体腺瘤向鞍上扩展，形状不规则。②瘤体大部分居于鞍上。③蝶窦气化不良或青少年蝶窦尚未发育。④副鼻窦及鼻腔有炎症。Mossimo等〔9〕认为只要操作适当，绝大部分患者可采用经蝶术式。其治疗组中采用经蝶术者占94.9％。
3.1.3 经蝶入路各种术式的评价
3.1.3.1 经唇下—鼻中隔—蝶窦入路
此术式首先由Hardy创立，此后又由许多学者改良而渐趋成熟。术中腺瘤的定位有一定困难。典型的瘤组织呈灰白色鱼肉状，血运丰富者为紫红色，但并非所有腺瘤均有明显的外观区别。Hardy根据术中观察，发现各种具有内分泌功能的肿瘤在垂体中好发部位不同，如PRL腺瘤多发于垂体侧翼后部，GH腺瘤多发于侧翼前部等。这种情况和各种内分泌细胞在垂体内分布有关，对术中确定肿瘤部位有一定帮助。ZVIRAM〔10〕等认为术中超声引导下的腺瘤切除具有良好定位效果。ZVIRAM曾在28例患者中进行这种手术，超声对肿瘤检出率为82％，其中13例为1.5mm～7mm的微腺瘤。作者认为当MRI检查阴性而术中探查难以找到腺瘤时，超声引导的腺瘤切除不失为选择之一。
唇下切口虽然充分利用双侧鼻孔的空间，便于放置扩鼻器和操作，但易于损伤鼻腭神经和鼻腭动脉，引起术后上唇齿感觉异常及难以彻底止血，并且常有上颌前部溃疡、切口裂开等并发症。因此近年来有被经鼻前庭手术取代的趋势。
3.1.3.2 经鼻前庭—鼻中隔—蝶窦入路
此术式经MacCurdy于1978年首先施行，后经Lan-dolt等学者改良，是目前临床上应用最广的一种术式。和经口入路相比，经鼻前庭入路的优点是：缩短了手术路径，减少损伤鼻腭神经、上牙槽神经的机率，不影响术后进食且切口易干燥、减少了感染机会。
3.1.3.3 经筛窦—蝶窦入路
这一术式由Chiari于1912年在活体上操作获得成功，目前使用者较少。其优点在于路经短，比经口路径减少了2cm，为三种术式中最短路径，并且不经鼻腔，避免了经鼻手术的并发症。但由于其手术视野小，术中易于偏离中线而导致鞍旁结构的损伤。因此限制了这一术式在伴有鞍上扩展的垂体腺瘤中的应用。
3.1.4 经蝶垂体腺瘤切除术的并发症
3.1.4.1 脑脊液漏
多因手术中撕破鞍隔及鞍上池蛛网膜囊，加之鞍底修补欠佳，最终形成脑脊液鼻漏。轻度的脑脊液漏，多于数日后自愈，严重者多需手术修补。李士其〔11〕等经对60例术中蛛网膜破裂患者研究发现，蛛网膜破裂时用脂肪填塞鞍底比用肌肉填塞更为有效。而朱晓江等〔12〕认为使用浸有ZT医用胶的明胶海绵贴在蛛网膜破损处是一种更为有效的方法。朱晓江曾用此法修补蛛网膜破裂30例，术后无一发生脑脊液漏。已发生严重脑脊液漏者，Kelley〔13〕认为采用内窥镜手术闭合漏口是一种安全有效的方法。
3.1.4.2 尿崩症
由于经蝶垂体腺瘤手术，基本上在鞍内或鞍隔下操作，很少会对鞍隔上垂体柄及下丘脑造成直接的不可逆的损伤，故多为暂时性尿崩症，永久性者甚少见。Black等〔14〕报道经蝶术后尿崩症持续1周以上1年以内者占1.6％，只有0.4％的病人可持续更长时间。Mohr等〔15〕报道巨大腺瘤术后永久性尿崩症发生率也只有6.5％。其主要原因是手术干扰了垂体柄、垂体后叶，暂时影响了视上垂体束ADH的转运和释放。一般给予垂体后叶素治疗一周以后可逐渐好转。
3.1.4.3 视力丧失
常见于术者操作粗疏和过于追求彻底切除者。Barrow等〔16〕总结1100例经蝶术后11例视力丧失的原因有七点即：直接损伤视交叉、视神经；视神经、视交叉血管的破坏；眶部骨折引起的直接损害；术后血肿压迫；过多的鞍内脂肪添塞压迫；术后视交叉垂入空蝶鞍。Barrow〔16〕认为发生视力丧失的危险因素有：巨大腺瘤；肿瘤呈瓶颈状、亚铃状；术前有视力障碍；既往手术／放疗史。这一结果提示术者经验和细致操作在经蝶手术中的重要性。
3.1.4.4 血管损伤
较少见，主要是由于手术中颈内动脉和海绵窦的直接损伤而造成颈内动脉海绵窦瘘和颈内动脉假性动脉瘤。但易于发生致命性动脉瘤破裂而需提高警惕。另外，Mat-sunoA曾报道一例经蝶术后严重的蛛网膜下腔出血而死亡的病例。经术前后血管造影分析，认为可能是由于附着瘤壁的颈内动脉小分支在切除瘤体时被离断所致。提示术中对血管处理应当细致、谨慎。
3.1.4.5 迟发性低钠血症
Taylor等〔17〕发现经蝶垂体腺瘤切除术后有1.8％患者发生此症（42／2297）。表现为非特异性呕吐、头痛、眩晕、厌食、乏力等。多于术后4日～13日出现，一般6日内恢复。该并发症和患者性别、年龄、肿瘤的大小类型均无关。Tay-lor认为经蝶术后低钠血症并不少见，且威胁生命，因此应告知患者有关症状，一旦发现及时就医。
3.1.4.6 高渗性非酮症糖尿病昏迷
发病率甚低但病死率高。另外还有鼻窦炎、眼肌麻痹等。
3.2 内窥镜在垂体腺瘤切除中的应用
经内窥镜垂体腺瘤切除术，是近年来发展应用的一种手术方式。近五年来国外报导日渐增多，而国内在这方面研究尚不多见。Matulac等〔18〕认为通过神经内窥镜，可以发现一般手术显微镜无法观察到的结构。更重要的是，利用内窥镜使显微手术的范围扩大，可以看到后方和周边结构，在神经外科中是一种安全、有效的手术方法。在具体操作上，Yanvi等〔19〕在经蝶垂体腺瘤切除术中采用两阶段操作。第一阶段使用鼻内窥镜切开鼻中隔后1／3，移开梨骨，用内窥镜打开蝶窦后置入扩张器，使用手术显微镜行第二阶段操作。这一方法有利于放置手术显微镜，使双目视野和双手操作更为容易，并且使鼻中隔穿孔和上颌部感觉缺失等并发症大大减少。Yanvi曾行14例上述手术，无一例并发症发生。Jho等〔20〕指出，对垂体微腺瘤可采用0°内镜，对于扩展到蝶鞍镜以上的垂体大腺瘤则联合使用0°和30°两种内窥镜，有利于切除肿瘤的鞍上部分。随后Jho等〔21〕又报道44例垂体腺瘤单纯使用鼻腔内窥镜经蝶切除。其中16例为蝶鞍内大腺瘤，19例为蝶鞍外扩展的大腺瘤，6例为侵袭性大腺瘤。最后在17例PRL腺瘤的有效率为82％（14／17），在19例非功能腺瘤中全切率为84％（16／19）。JhoHD指出，经内窥镜手术后不须填塞鼻腔，患者感觉轻微，半数患者只须住院一天，发展前景令人鼓舞。
总之，使用鼻腔内窥镜，避免了传统的切开方法及术后鼻腔填塞，使患者更快痊愈。内窥镜能使术者看清蝶窦全景，避免损伤周围结构。并且通过改进照明及放大设备，能提供蝶鞍及蝶鞍上区的极佳视野。这为彻底切除肿瘤和保存垂体功能，避免神经血管损伤提供了良好前景。但内窥镜本身直径较粗，视野仍嫌狭小，变角度能力较差，仍是需要解决的问题。并且目前手术经验的积累尚不太多，治疗的患者例数也较少，还需要做不断深入的研究。
3.3 经颅垂体腺瘤切除术
近20年来，由于经蝶入路垂体瘤切除术的普及，经颅手术的比例逐渐减少。Massimo等〔9〕统计932例手术患者，仅有48例（5.1％）行经颅垂体腺瘤切除术。但由于垂体瘤的生长及扩展特点，这两种入路仍各有其存在价值。许多患者由于医疗条件限制，垂体瘤发现时常为扩展至鞍上的大腺瘤，因此经颅手术仍有其重要意义。随着显微神经外科技术的发展，经颅手术的安全性和准确性大为提高。在直视开颅手术中，可以更清楚显示肿瘤上极和周围结构的关系，从而有助于这些结构的保护。Patterson〔22〕认为如果严格操作，经蝶手术的并发症和死亡率并不比经蝶手术高。因此近年来开颅切除垂体腺瘤的适应证又有逐渐扩大趋势。
三、巨大垂体腺瘤的切除案例
巨大垂体瘤一般经颅垂体腺瘤切除术,由于垂体瘤的生长及扩展特点，垂体瘤发现时常为扩展至鞍上的大腺瘤。随着显微神经外科技术的发展，经颅手术的安全性和准确性大为提高。在直视开颅手术中，可以更清楚显示肿瘤上极和周围结构的关系，从而有助于这些结构的保护。如果严格操作，经蝶手术的并发症和死亡率并不比经蝶手术高。因此近年来开颅切除垂体腺瘤的适应证又有逐渐扩大趋势。
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