三甲院长忠告：晚期肿瘤患者别开刀，开一个死一个

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朱正纲 原上海交通大学医学院附属瑞金医院院长

1976年毕业于上海第二医学院，主任医师、外科学教授、博士生导师。 中国医师协会常务理事、中国外科医师分会副会长兼上消化道外科医师专委会主任委员、中国抗癌协会常务理事兼胃癌专业委员会主任委员、上海市抗癌协会副理事长兼胃肠肿瘤专业委员会主任委员、上海医学会副会长兼外科学会主任委员。

摘要  

“不要再开刀了，开一个，死一个。”去年起，朱正纲开始去“拦刀”，他在不同的学术场合跟医生们说，不要轻易给晚期胃癌患者开刀。

来源：文汇教育

“我不知道我能拦下多少刀。”坐在办公室，朱正纲教授神色凝重。

他是上海瑞金医院胃肠外科的带头人，也是我国胃癌诊治与研究专家，就是他领衔的“一滴血筛查早期胃癌”正从实验室向市场转化。但近一年半，他的重心摆在胃癌晚期患者身上。

按现在的普遍认识，手术切除是这类患者的最后希望。可朱正纲不这样想，这一年来他到处去“拦刀”。他说开刀没用，还会起反作用。

这真是颠覆性的观点

朱正纲顾不上得罪同行，他着急的是明明有更好的治疗方法了，但太多医生不了解或不敢尝试，结果是一些患者牺牲在“未进步”的医生手里。

人类对抗肿瘤已逾百年，新英格兰医学杂志曾说，回首过去200年，人类对肿瘤的认识已从盲人摸象跨越到管中窥豹。那么，下一步怎么走？

朱正纲医生的鼓与呼，让人意识到一种被忽略的可能性：人类对抗肿瘤百年，比起科技的创新与进步，人的观念进步更重要。

这个外科医生四处去“拦刀”

近日，第十一届全国胃癌学术会议在北京举行，朱正纲担任大会共同主席。在这个我国最高级别的胃癌大会上，一系列新数据让他轻松不起来。

去年，全球新增100万例胃癌患者，中国占42%。这数字每年这样增加着，构成一个庞大的患病群体。胃癌在我国各类肿瘤的发病率和死亡率都已排名第二。

“我们的问题是胃癌早期病例太少，仅占10%，也就是说90%新发现的胃癌都到了中晚期。对比我们的邻居，日本、韩国的早期胃癌发现率达到50%-60%，个别发达城市达到70%。”朱正纲说，胃癌早期发现水平跟经济水平有关，将早期胃癌筛查纳入医保、推广早筛项目、全民健康宣教等都有助于发现早期胃癌。

这些年，我国利用早筛项目、内窥镜（包括胃镜）等手段，将我国的胃癌早期发现率从3%拔到了10%，但面对大量晚期患者，这个数字是苍白的。在瑞金医院，早期胃癌发现率已经达到22%，大大超过了“国家水平”，但这仅仅是在一家医院。

因为早期诊断率还不高，大量病人拖到了晚期才被发现。

这天上午，朱正纲看门诊，47岁的女病人两年前查出胃癌，晚期，在上海一家知名三甲医院开刀。但现在，肿瘤复发了，且大面积转移。一双儿女焦急地跑来问朱正纲怎么办。朱正纲看着她的手术记录，内心翻江倒海。

癌细胞美得甚至有点像艺术画，但它们也极其狡猾，会“伪装”，也会躲避人类的免疫系统，一代代医生在致力于搞清楚肿瘤到底是如何发生、发展的。

“我们对中晚期胃癌的认识已经落后了。”朱正纲记得老师傅培彬、林言箴这代人常说肿瘤能开刀的，肯定首选开刀。这之后，再化疗、放疗。老一辈对这种治疗方法形象比喻说：就是先把大山（肿瘤主体）搬掉，再用化疗、放疗等把周围的小土块清理掉。

学术上把这称作“去肿瘤负荷手术”，走到今天，这种治疗观念已深植于全国大小医院，晚期病人跑到医院里，来一个，就开（刀）一个。

可怖的是，就跟踪一年看，晚期病人开刀后没多久就复发了，生存期很短。

“不要再开刀了，开一个，死一个。”去年起，朱正纲开始去“拦刀”，他在不同的学术场合跟医生们说，不要轻易给晚期胃癌患者开刀。

观念创新，靠“种子医生”喊话

朱正纲不是唯一的“拦刀医生”，与他一道奔走的，还有北京协和医院、上海中山医院、上海肿瘤医院、北京肿瘤医院等大医院的一些医生。他们说，希望把整个肿瘤治疗行业的观念转变过来。

让这群大多是外科医生的西医反思手上这把刀的，是近两年国外提出的“转化治疗”新概念。

这是一项前瞻性研究，它颠覆了传统的肿瘤治疗观念，认为肿瘤治疗应该是在手术前先把病灶控制好，把转移灶缩小甚至消除。就是先“转化”肿瘤，把大肿瘤转成小肿瘤，把晚期肿瘤转化到中期、甚至早期，然后再开刀，达到手术切除甚至根治的结果。

“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”（简称NIPS治疗）就是基于这个概念的新治疗方法。一年多前，瑞金医院开始探索这种治疗方法，结果令医生们吃惊：原本大面积扩散的肿瘤细胞不见了，腹水不见了，拳头大小的肿瘤缩小到豆粒大小……一批晚期患者在几个疗程的NIPS治疗后，再接受肿瘤手术切除，存活至今。

而此前，医生给他们的生存期预判仅仅是3-6个月。

“要是去了其他地方治疗，现在怕是已经装进‘小盒子’了。”一个在瑞金医院接受NIPS治疗的胃癌晚期患者感激不已。这个患者治疗至今已一年多。

瑞金医院应用NIPS方法已治疗30多例晚期胃癌病例，手术转化成功率达到70%，其中RO切除（相当于肿瘤彻底切除）达到77.8%。转化治疗后，患者生存期都已达到一年以上，生活质量也都不错。

超过七成的晚期患者治疗后得到肿瘤彻底切除，这个成绩让国际同行都侧目，对这群医生而言跟打了兴奋剂没两样。

“原来我们一个都做不到。”朱正纲说，这一年半给他们一个很重要的提示，技术上的创新是重要的，但观念的创新更重要，不然，难的东西永远没人去碰，也就永远难以有突破。

这群首先被刷新了观念的医生堪比“种子医生”，他们开始传播新观点。

“我们担心全国千千万的基础医院还在实践旧理念，一批批患者白白地牺牲。”

“我们不像国外有指南，一旦更新全国通行，我们没有这套体系，大医院一定要站出来喊，告诉大家新的方向。”

医生说，我国大小医院林立，要让医生的观念迭代，现下唯靠“种子医生”出来喊话。这样的传播效率有限，随机性也很大，但这是现状。

技术进步了，相信能救下更多患者

不过，“种子医生”要把新观念传播出去，并不容易。

“中国胃癌晚期病人开刀都活不过一年，其中有学术因素，也有非学术因素。学术因素是我们现在的治疗技术、水平还有限。非学术因素有收入分配、医疗服务定价等，比如，开刀对医生来说，收入更高些。”朱正纲谈到。

医生应该考虑的是怎么延长患者的生命，如何规避“非学术因素”干扰？在瑞金医院，朱正纲和同事们已在探索多学科联诊模式（MDT），肿瘤内科、病理科、放射科、外科医生坐到一起讨论，为每个病例制定治疗方案，而不是“不由分说地拉去开刀”。

“过去我们外科一味追逐开刀，手术难度很大，医生也很累，手术后的效果还不好。现在讲求的是转化，怎么把晚期转化到相对早期，降期对患者来说是天大的好事。”

朱正纲现在更愿意称自己是“肿瘤医生”，外科医生更关注开刀漂不漂亮，拿不拿得下，肿瘤医生则更关注患者到底能活多久，活得好不好，这有本质区别。

在与肿瘤的过招中，外科已显露出它的极限。

为什么晚期胃癌患者在术后活不过一年？朱正纲分析，晚期肿瘤扩散广，转移灶往往开不干净，结果在手术打击之下，肿瘤自带的免疫系统受到刺激，导致它们启动更强烈的反扑，在生物学上就能观察到肿瘤细胞加速增值，临床上就会观察到晚期胃癌患者在手术后很容易复发，且来势汹汹。

“转化治疗”这种国际上的最新肿瘤治疗正是试图规避外科的局限。

尝到这种治疗的甜头，令朱正纲这样的“种子医生”现在迫切地想做三件事：

第一，让社会知道晚期病人不要“病急乱投医”，不要轻易放弃。

第二，想对医务人员说，观念要更新。

第三，继续坚持基础和临床相结合的研究。

“我真有点急了，‘转化治疗’可以挽救一大批病人，但这个理念远没普及。”

朱正纲算了算，瑞金医院也好、协和医院也罢，一年胃肠外科也就看三五千例病人，对比每年全国新增的42万例胃癌患者，真是大海中的一滴水。

“种子医生”正绞尽脑汁想着怎么把声音再放大。

朱正纲致力于牵头全国的多中心研究，希望纳入更多病例，进一步复制、推广成功经验，并结合基因测序、关键基因筛查、个性化用药等基础与临床结合的角度做深入探究。

这个经验国外学术界也很期待，因为国外晚期病例有限，大部分病人在早期就被发现了。

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【延伸阅读】

刘端祺“临终不插管”你同意吗?

来源：《金秋》2016年第3期

作者：从玉华

▲刘端祺 中国抗癌协会副秘书长、北京军区总医院原肿瘤科主任：“每一次死亡都是很个体的，死亡就像一面镜子。”

▲罗点点 开国大将罗瑞卿之女，当她和她的好朋友几年前成立“临终不插管”俱乐部时，完全没想到它会变成一个重大的、严肃的、要一辈子干到底的“事业”。

把临终的权利还给本人

当罗点点和她的好朋友几年前成立“临终不插管”俱乐部时，完全没想到它会变成一个重大的、严肃的、要一辈子干到底的“事业”。“俱乐部”听来就不像是个正经事。

罗点点是开国大将罗瑞卿的女儿，曾经从医多年。起初，她与几个医生朋友聚在一起吃吃喝喝，谈起人生最后的路，她们一致认为，要死得漂亮点儿，不那么难堪；不希望在ICU病房，身边没有一个亲人，“赤条条的，插满管子”，像台吞币机器一样，每天吞下几千元，最后“工业化”地死去。

十几个爱说笑的人在一间简陋的老人公寓，嘻嘻哈哈地宣告俱乐部成立了。

直到有一天，罗点点无意中在网上看到一份名为《五个愿望》的英文文件。这是一份美国有400万人正在使用的叫作“生前预嘱”的法律文件。它允许人们在健康清醒的时刻通过简单易懂的问答方式，自主决定自己临终时的所有事务，诸如要不要心脏复苏、插气管等等。

罗点点开始意识到，把死亡的权利还给本人，是一件意义重大的事！

而她自己就遭遇过替别人决定生死的事。

当时，罗点点的婆婆因为糖尿病住院，翻身的时候突然被一口痰堵住，心跳呼吸骤停，医生第一时间用上了呼吸机，虽然心脏还在跳动，可是婆婆已经没有自主呼吸，而且完全丧失了神志。还要不要使用生命支持系统维持老人的生命，让老人在这种毫无生命质量的状态下“活下去”，成了困扰整个大家庭的难题。

最后，罗点点和家人一起做出了停用呼吸机的决定。后来，在整理老人遗物的时候，家人发现了老人夹在日记本里的一张字条，上面写着她对临终时不进行过度抢救的要求。

但当时身为医生的罗点点仍然感到后怕。如果没有这张字条，或者字条上写着另外的意思，那怎么办？有什么办法能让这件事不像猜谜语，不再让逝者生者两不安？这时候又传来巴金去世的消息。

巴金最后的6年时光，都是在医院度过的，先是切开气管，后来只能靠喂食管和呼吸机维持生命。周围的人对他说，每一个爱他的人都希望他活下去，巴金不得不强打精神表示再痛苦也要配合治疗。但巨大的痛苦使巴金多次提到安乐死，还不止一次地说：“我是为你们而活。”“长寿是对我的折磨。”

2006年，罗点点和她的朋友成立了“选择与尊严”网站，提倡“尊严死”，希望人们在意识清醒时在网上签署“生前预嘱”。如今，网站累计有87万人次的浏览量。

她们设计的LOGO是一棵美丽的七彩树，一片红叶正在随风飘落，画面温馨得让人丝毫感觉不到与“死亡”相关。

罗点点说，她要用余生在全国种这棵“七彩树”，传播“生前预嘱”理念。她希望在咖啡厅、书店、银行、医院等公共场合，都能摆放关于“生前预嘱”的宣传册。

最后的日子像一面镜子

中国抗癌协会副秘书长、北京军区总医院原肿瘤科主任、从医40多年的刘端祺经手了至少2000例死亡病例。

他认为罗点点她们做的事儿太重要了。这个每天把人从死亡的深井里往外拉、跟肿瘤做了几十年斗争的年过六旬的大夫说，从大三学内科起，他就知道了医学有很多“黑箱”没有被打开，此前学外科时，他还一直信心满满。

正如他的同行、武警总医院肿瘤生物治疗科主任纪小龙说：“医生永远是无奈的，三成多的病治不治都好不了，三成多的病治不治都能好，只剩下三成多是给医学和医生发挥作用的。”

可数据显示，人一生75%的医疗费用花在最后的治疗上。

在那些癌症病人最后的时刻，刘端祺听到了各种抱怨。有病人对他说：“我只有初中文化水平，现在我才琢磨过来，原来这说明书上的有效率不是治愈率。为治病卖了房，现在我还是住原来的房子，可房主不是我了，每月都给人家交房租，我死的心都有。”

还有病人说：“就像电视连续剧，每一集演完，都告诉我们，不要走开，下一集更精彩。但直到最后一集我们才知道，尽管主角很想活，但还是死了。”

有时候，刘端祺会直接对一些癌症晚期的病人说：“买张船票去全球旅行吧。”结果病人家属投诉他。没多久，病人卖了房来住院了。又没多久，这张病床就换上了新床单，人离世了。

刘端祺说，整个医院，他最不愿意去的就是ICU病房，尽管那里陈设着最先进的设备。在那里，他分不清“那是人，还是实验动物”。

事实上，汶川大地震后，一些在ICU病房接受过治疗的灾区孩子，几年后，仍然会画出对这里的恐惧：一个没有一丝笑容的男孩，耷拉着头，牵着狗，穿行在长长的、没有尽头的黑漆漆的隧道里；自己被很多铁链捆着，扔在冰冷的水里；一个穿着晚礼服的女孩，露出她残缺的双腿，整个画面的调子是灰色的……在刘端祺经过的2000多例的死亡中，他最难忘的是一个老太太的死。这个肺癌晚期的老太太，做了3个周期的化疗，被药物的副作用折磨得不成样子。她彻底弄明白自己的病情后，和医生商量，放弃化疗。

她住院时唯一的“特殊要求”是，希望有一个单间，这个空间由她自己安排。她将这间单人病房布置得非常温馨，墙上挂满了家人的照片，还请人把自己最喜欢的一张沙发和几件小家具从家中移到病房。圣诞节、春节，她还亲手制作充满童趣的小礼物，送给来看望她的亲人朋友。

最后老人一直在镇静状态中度过，偶尔会醒来。醒来的时候，她总会费力地向每一个查房的医生、护士微笑，有力气的时候，还努力摆摆手、点点头——所有这一切，都保持了她那独有的优雅。直到最后，她再也没有醒来。

总在与死神进行拔河比赛的刘端祺说：“每一次死亡都是很个体的，死亡就像一面镜子。”

在北京大学医学人文研究院教授王一方的课堂上，他念因癌症离世的美国人崔雅的诗歌，讲海德格尔的哲学“人是向死的存在”。他还把死亡说成是“生命的秋千荡完了”。他把自己的课叫“死亡课”“优逝课”。只是，这样的课常有学生逃掉，但几乎没有人逃医学技术的“主课”。

王一方也讲温暖的绘本。他甚至很希望，有一天，和一个癌症患者依偎在一起，读《獾的礼物》。

那是个连小孩子都能读懂的故事：冬日的晚上，一只獾很老很老了。他吃完晚饭，靠近壁炉，坐在安乐椅上摇啊摇，一个美丽的梦境把他引入一条长长的隧道。他跑呀跑呀，丢掉了拐杖，到了另一个金灿灿的世界。第二天，狐狸宣布“獾死了”。冬去春来，村子里的动物们谈论得最多的是老獾。土拨鼠说，是獾教会我剪纸；青蛙说，是獾教会我滑冰；狐狸说，是獾教会我打领带；兔妈妈说，是獾把烤姜饼的秘密告诉了我……原来，獾留了这么多礼物给大家。

可王一方一直没有等到与临终病人分享《獾的礼物》的温馨时刻。他的演讲顶多是在一群病人家属中进行而已，尽管很多家属听得泪流满面，但这样的“死亡课”一直没有走进病房。

给别人让出空间，正如别人让给你一样

这样的挫败感，罗点点经历得太多了。

她去医院大厅种“七彩树”，希望传播“生前预嘱”。医院的负责人婉拒了：“我们这儿是救死扶伤的地儿，谁接受得了你们谈论死呀！”她让朋友在公园的合唱团里发调查问卷，唱歌的阿姨们不乐意了：“活得好好的，这么早让我们想到死？”结果没多久，真的有一个人去世，大家都开始思考罗点点说的事儿了。

罗点点出了一本书——《我的死亡谁做主》，她把新书发布会放在北京非常时髦的世贸天阶时尚廊举行。发布会是崔永元主持的，他笑称“这本书很难成为畅销书，还不如一个80后小孩写的书好卖”，但没办法，这是一种责任。他还念了史铁生的话：“死是一件无论怎样耽搁也不会错过的事，一个必然会降临的节日。”春节时，罗点点把这本书作为礼物送给所有的亲友。大家都说“真有你的，大过年的，说什么死不死的。”可看过书的朋友，又打电话对她说：“这是一份文明的礼物。”

她告诉别人自己在忙什么，有家境差一些的人直接反驳：“你说的问题太高端了，我们面临的不是放弃，而是没有。”也有医生说：“你们的理念挺好的，可在中国很难推行下去。”

有大夫说：“我想起我第一次抢救病人时忍不住湿润的红红的眼圈；想起我见过的最孝顺的儿子签署放弃抢救他爹的协议后，在地上磕的响头；想起患者走后家属的干号，随后在门口冷静地摊派丧葬费用；想起无耻‘医闹’，不及时为逝者入殓，就开始盘点医护失误准备打官司……面对生死真是众生百态，人性毕现。”

罗点点团队里的席修明是北京复兴医院的院长，他担任ICU主任几十年。他把自己的岗位称作“生死桥头”，称ICU技术是一种“协助偷生术”。

这个从34岁就开始担任医院ICU主任的专家，23年后，却当着记者的面，泼了ICU一盆冷水。他常提醒工作人员，一个微笑胜过一片安定。他要求他的同事多给机器旁的老人梳头、擦身体，抚摸他们，哪怕病人已经没有了意识。在台湾，老师会让医学生们到一间黑屋子里，每个人躺进一个棺材，用手电筒的光，照亮遗书，慢慢地读完，体会“死亡的滋味”。

死亡在这些医生眼里，就是油尽灯灭，再自然不过。正如《阿甘正传》中阿甘的妈妈对阿甘悄悄说的：“别害怕，死是我们注定要去做的一件事。”也如哲学家蒙田所言：“给别人让出空间，正如别人让给你一样。”

生命的句号自己画

因为职业的关系，罗点点和她的朋友对“死亡是一种伟大的平等”这句高悬在北京八宝山骨灰堂门楣上的歌德的名言，有自己的理解。

王一方总讲“死亡课”，他也想好了自己怎样“下课”。他说，最后的时刻，他拒绝用机器延长生命，他会让人给自己刮胡子，用热毛巾洗把脸，再搽点儿雪花膏，干干净净地离开，要“像老獾一样，把礼物留给别人”。

ICU专家席修明说，他不会在ICU走，他要躺在一张干净的床上，一个人也没有，安静地对这个世界说会儿话，然后走，正如一只蚂蚁离开，一片树叶落地。

见惯了死亡的刘端祺，没打算把自己的死亡看作“特别的仪式”。他说，他不会浪费别人的时间，不会接受过度抢救，赶上谁来看我，就是谁；骨灰放在树下，当肥料。“我一生很充实，我给自己打80分！”

来源：文汇教育、金秋  转载自院长在线