本章要点：
一、围产医学
围产期——是指产前、产时和产后的一段时期，经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。
我国对围产期的定义为：从妊娠满28周（即：胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后1周。并以此计算围生期死亡率。
二、孕妇监护
（一）产前检查的时间
从确诊早孕时开始；
妊娠20周期起进行产前系列检查；
妊娠20～36周期间：每4周检查一次；
自妊娠36周起：每周检查一次。
（即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周，共产前检查9～11次）
——高危孕妇酌情增加产前检查次数。
（二）首次产前检查内容
【推算预产期】
EDC（月）＝LMP（月）－3（或＋9）
EDC（日）＝LMP（日）＋7
实际预产期与推算预产期可相差1～2周。
末次月经第一日是2008年6月14日，推算预产期应是2009年
A.3月21日
B.3月22日
C.3月20日
D.3月23日
E.3月24日
『正确答案』A
『答案解析』月份：末次月经的时间6-3，为3月，日期：14+7，为21日，故为3月21日。
不记得末次月经，或哺乳期尚未月经来潮而受孕者，如何确定预产期？
答：可根据以下数值推算预产期
→早孕反应开始出现时间（6周）；
→胎动开始时间（20周）；
→宫底高度；
→B超检查：胎囊大小（GS）、头臀长度（CRL）、胎头双顶径（BPD）、股骨长度（FL）。
月经周期的长短对预产期和孕周有没有影响？怎么影响？
答：有影响；
周期长的——实际预产期较计算所得预产期——晚
周期短的——实际预产期较计算所得预产期——早
如：月经周期45日的孕妇——其预产期——应推迟15天
月经周期25日的孕妇——其预产期——应提前5天
月经周期不规则者——应根据B超检查结果重新核对孕周并推算预产期。
【推算孕周】
25岁，初孕妇。末次月经2000年3月10日。于2000年10月13日就诊，检查宫底在脐上2横指，枕右前位，胎心率正常，现在应是
A.妊娠满30周，宫底高度符合正常情况
B.妊娠满30周，宫底高度低于正常
C.妊娠满31周，宫底高度符合正常情况
D.妊娠满31周，宫底高度低于正常
E.妊娠满32周，宫底高度低于正常
『正确答案』D
『答案解析』按照下面公式算的是31周，28周的宫高已经是脐上3横指，所以31周正常肯定在3横指以上。
【腹部检查】
视：腹形及大小、有无手术瘢痕、妊娠纹、水肿等；
触：宫高、腹围、四步触诊法；
听：胎心。
四步触诊法
胎心位置与胎位的关系：
女性，28岁。孕36周，产前检查胎背位于母体腹部左侧，胎心位于左上腹，宫底可触及浮球感，诊断胎方位为
A.LOA
B.LOT
C.RSA
D.LSA
E.LOP
『正确答案』D
『答案解析』胎心位于左侧，首先考虑的是枕左前和骶左前，而枕左前在下部，骶左前在上部，此题给出的是左上腹，所以选择骶左前（LSA）。
【骨盆测量】
※骨盆各平面的位置：
※骨盆径线与骨盆测量：
→入口平面
入口径线
测量方式、正常值
诊断、影响
前后径
（真结合径）
骶耻外径（18～20cm）
对角径（12.5～13cm）
骶耻外径＜18cm
对角径＜11.5cm
→确诊入口狭窄，
影响胎头入盆
横径
髂棘间径（23～26cm）
髂嵴间径（25～28cm）
斜径
→中骨盆平面
中骨盆径线
测量方式、正常值
诊断、影响
前后径
横径
坐骨棘间径（10cm）
坐骨切迹宽度（三横指）
坐骨棘间径＜10cm
坐骨切迹宽度＜二横指
→确诊中骨盆狭窄
→出口平面
出口径线
测量方式
诊断、影响
前后径
横径
坐骨结节间径（8.5～9.5）
耻骨弓角度（90度以上）
坐骨结节间径＜7.5、耻骨弓角度＜90°
→出口可能狭窄
坐骨结节间径＋后矢状径≤15cm
→确诊出口狭窄
后矢状径
前矢状径
决定骨盆入口平面大小的主要径线是
A.入口前后径
B.粗隆间径
C.髂棘间径
D.髂嵴间径
E.坐骨棘间径
『正确答案』A
『答案解析』骨盆入口平面是椭圆形，前后径最短，所以决定骨盆入口平面大小的是前后径。
初产妇，26岁，临产6小时胎头未进入骨盆入口，此时测量骨盆最有价值的径线为
A.对角径
B.出口横径
C.坐骨棘间径
D.出口后矢状径
E.骶耻外径
『正确答案』E
『答案解析』6小时还没有入盆，考虑难产，最常见原因是头盆不称，此时最容易测量的是骶耻外径，所以此处选E。
若测得坐骨结节间径7.5cm，应加测的骨盆径线是
A.出口前矢状径
B.出口后矢状径
C.出口前后径
D.骶耻外径
E.坐骨棘间径
『正确答案』B
『答案解析』坐骨结节间径正常值是8.5～9.5cm，此题给的是7.5cm，考虑可能出口小了，所以需要加测的是出口后矢状径，如果两者加起来＞15也不证明出口小了。
【复诊产前检查】
1.询问前次产前检查之后有无异常情况出现：
如：无头痛、眼花、浮肿、阴道出血、阴道分泌物异常、胎动变化等。
2.检查孕妇：
测量血压、体重；
检查有无水肿及其他异常；
复查有无尿蛋白。
3.检查胎儿：
胎心率、胎儿大小（包括生长速度）、胎位、胎动及羊水量，必要时行B型超声检查。
三、胎儿监护
监护内容：
（一）胎儿宫内状况的监护——甜不甜？
（二）胎盘功能检查——熟不熟？
（三）胎儿成熟度检查——根儿好不好？
（一）胎儿宫内状况的监护（☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ）
监测方法：
（1）胎动计数
正常：胎动计数≥10次/2小时为正常。
异常：＜10次/2小时 或 减少50%者，提示胎儿缺氧可能。
（2）胎儿电子监护
（3）B超及彩超（胎儿血流动力学监测）
【胎儿电子监护】
特定：
√可——连续记录胎心率
√可——同步记录胎心率、宫缩、胎动的
√可——观察胎动、宫缩对胎心的影响
（1）胎心率曲线
①胎心率基线（FHR）：是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。
◇心搏次数：
正常——110～160次/分
异常——＞160次/分，历时10分钟，为心动过速
＜110次/分，历时10分钟，为心动过缓
◇基线变异：
正常：胎心率基线摆动，有小的周期性波动（6～25次/分）
异常：胎心率基线变平即变异消失（≤5次），提示胎儿储备能力丧失。
②一过性胎心率变化：
是指——受胎动、宫缩等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。
●早期减速：——早、短、快、小
特点：是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始，曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。
意义：发生在第一产程后期，是宫缩时胎头受压，不受孕妇体位或吸氧而改变。
●变异减速：——波形变、起始变、幅度大、恢复快
特点：是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速，恢复迅速。
意义：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。
●晚期减速：——晚、长、慢、小
特点：是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，胎心率恢复需时较长。
意义：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。
及时小结：
胎心一过性变化——减速
类型
临床意义
波形特点
早期减速
胎头受压
早、短、快、小
变异减速
脐带受压
波形变、起始变、幅度大、恢复快
晚期减速
胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫
晚、长、慢、小
电子胎心监护，以下哪项提示胎儿缺氧
A.加速
B.NST反应型
C.早期减速
D.OCT阴性
E.晚期减速
『正确答案』E
『答案解析』晚期减速是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。
初产妇，24岁，妊娠39周临产，产程进展顺利，枕左前位，S＝0，胎心监护突然出现变异减速，胎心70次/分且持续50秒，本例胎心减慢最可能的原因是
A.胎盘早剥
B.脐带受压
C.胎头受压
D.胎盘功能减退
E.慢性胎儿窘迫
『正确答案』B
『答案解析』变异减速：——波形变、起始变、幅度大、恢复快
特点：是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速，恢复迅速。
意义：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。
（1～2共用备选答案）
A.胎儿状况良好 B.宫缩时胎头受压
C.胎儿受镇静药物影响 D.宫缩时脐带受压兴奋迷走神经
E.胎儿缺氧
1.胎心减速出现在宫缩高峰后，下降慢，持续时间长，恢复慢，提示
2.胎心减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大，恢复也迅速，提示
『正确答案』E、D
『答案解析』早期减速：——早、短、快、小
特点：是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始，曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。
意义：发生在第一产程后期，是宫缩时胎头受压，不受孕妇体位或吸氧而改变。
变异减速：——波形变、起始变、幅度大、恢复快
特点：是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速，恢复迅速。
意义：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。
晚期减速：——晚、长、慢、小
特点：是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，胎心率恢复需时较长。
意义：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。
胎儿电子监测胎心率变化错误的是
A.FHR基线变异消失提示胎儿有一定储备能力
B.胎心率基线为无宫缩时的FHR
C.FHR指每分钟胎儿心搏次数
D.一过性FHR变化与子宫收缩有关
E.宫缩后FHR增加15－20次，可能是脐带暂时受压
『正确答案』A
『答案解析』FHR基线变异消失提示胎儿储备能力丧失。
（2）预测胎儿宫内储备能力
筛查试验：无应激试验（NST）
●实验方法：在无宫缩、无外界负荷刺激下，观察胎心率基线、胎动时胎心率变化（减速？加速？）。
●实验结果：
反应型NST——J——常规监护
可疑型NST——K——需要进一步评估（复查NST）
无反应型NST——L——全面评估胎儿状况、OCT、生物物理评分、终止妊娠。
筛查试验：无应激试验（NST）
参数
J 反应型NST
K 可疑型NST
L 无反应型NST
基线
110～160次/分
100～110次/分或＞160次/分，持续＜30分钟；基线上升
胎心过缓＜100次/分或胎心过速＞160次/分，持续＞30分钟；
基线不确定
变异
6～25次/分（中等变异）
≤5次/分（无变异及最小变异）
≤5次/分或≥25次/分＞10分钟
正弦型
减速
无减速，或偶发变异减速，持续短于30秒
变异减速，持续30～60秒
变异减速，持续时间超过60秒；
或晚期减速
加速
20分钟内≥2次加速超过15次/分，持续15秒
20分钟内＜2次加速超过15次/分，持续15秒
20分钟内＜1次加速超过15次/分，持续15秒
处理
OK！
观察或者进一步评估
需要进一步评估（复查NST）
全面评估胎儿状况（生物物理评分）
及时终止妊娠
确诊试验：缩宫素激惹试验（OCT）
◆试验原理：诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。
◆诱导宫缩的方法：静脉内滴注缩宫素；乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩；临产后的自然宫缩（CST）。
◆OCT（CST）结果及处理：
JⅠ类（阴性）——正常——常规监护
KⅡ类（可疑）——不确定——加强监护
LⅢ类（阳性）——胎儿缺氧——病因治疗——终止妊娠
CST/OCT的评估及处理（美国妇产科医师学会，2009年）
Ⅰ类 满足下列条件：
胎心率基线110～160次/分
基线变异为中度变异
没有晚期减速及变异减速
存在或者缺乏早期减速、加速
意义：提示观察时胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施
Ⅱ类 除了第Ⅰ类和第Ⅲ类胎心监护的其他情况均划为第Ⅱ类。
意义：尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿情况
Ⅲ类 有两种情况：
1.胎心率基线无变异且存在下面之一：
复发性晚期减速
复发性变异减速
胎心过缓（胎心率基线＜110次/分）
2.正弦波型
意义：提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠
不是OCTⅢ类情况的是
A.胎心率90次/分
B.复发性晚期减速
C.复发性变异减速
D.正弦波形
E.早期减速
『正确答案』E
『答案解析』Ⅲ类 有两种情况：
1.胎心率基线无变异且存在下面之一：
复发性晚期减速
复发性变异减速
胎心过缓（胎心率基线＜110次/分）
2.正弦波型
【胎儿生物物理评分（Manning评分）】
指标
2分（正常）
0分（异常）
无应激试验（20min）
≥2次胎动伴胎心加速≥15次/min，持续≥15秒
＜2次胎动，胎心加速＜15次/min，持续＜15秒
B超
呼吸运动（30min）
≥1次，持续≥30秒
无或持续＜30秒
胎动（30min）
≥3次躯干和肢体活动（连续出现计1次）
≤2次躯干和肢体活动，无活动或肢体完全伸展
肌张力
≥1次躯干和肢体伸展复屈，手指摊开合拢
无活动；肢体完全伸展；伸展缓慢，部分复屈
羊水量
最大羊水暗区垂直直径≥2cm
无或最大暗区垂直直径＜2cm
总分：
10～8分 无急慢性缺氧
8～6分 可能有急性或慢性缺氧
6～4分 有急性或慢性缺氧
4～2分 有急性缺氧伴慢性缺氧
【彩色多普勒超声——彩超】
◎监测内容：监测胎儿脐动脉血流速度波形。
◎常用指标：S/D比值
◎正常值：随孕期增加，S/D比值应下降。
若：妊娠晚期S/D＞3——提示脐动脉血流阻力大，胎盘老化；
若：在舒张末期脐动脉无血流时，提示胎儿将在1周内死亡。
及时总结：胎儿宫内监测方法及意义
胎心率基线（FHR）
胎心率：110～160次/分
基线变异：6～25次/分
胎心率一过性变化
加速：胎儿良好
减速：早期减速（胎头受压）
变异减速（脐带受压）
晚期减速（胎盘功能不良，胎儿窘迫）
无应激试验（NST）
反应型：胎儿良好
可疑型：再做一次NST
无反应型：做OCT试验
缩宫素激惹试验（OCT/CST）
Ⅰ类（阴性）：胎儿良好
Ⅱ类（可疑）：再观察，或行Manning评分
Ⅲ类（阳性）：胎儿窘迫，立即终止妊娠
胎儿生物物理监测（Manning评分）
10～8分：无急慢性缺氧
8～6分：可能有急性或慢性缺氧
6～4分：有急性或慢性缺氧
4～2分：有急性缺氧伴慢性缺氧
彩超监测胎儿脐动脉S/D＞3
正常值：S/D＜3，越低越好
异常值：S/D＞3，提示血流阻力大，胎盘老化
（二）胎盘功能检查
1.胎动
>>是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。
>>胎盘功能减退时，＜10次/2小时。
2.测定孕妇尿中雌三醇
>>定量测定：
正常值：24h尿＞15mg
临界值：10～15mg/24h尿
危险值：24h尿＜10mg
若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值24h＜10mg尿，表示胎盘功能低下。
>>随意尿测雌激素/肌酐（E/C）比值：
＞15为正常；
10～15为警戒值；
＜10为危险。
3.测定孕妇血清游离雌三醇值
>>足月妊娠血清E3值的下限为：40nmol/L
>>若＜40nmol/L，表示胎儿胎盘功能低下。
4.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值
>>足月妊娠HPL值为4～11mg/L。
>>足月妊娠时HPL ＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盘功能低下。
5.缩宫素激惹试验（OCT）
>>NST试验——无反应型——需做OCT
>>OCT阳性——提示胎盘功能减退
（三）胎儿成熟度检查
1.正确推算妊娠周数。
2.尺测耻上子宫长度及腹围，以估算胎儿大小。
3.B超：胎头双顶径值＞8.5cm，提示胎儿已成熟。
4.经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测：
>>羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：
——该值＞2，提示胎肺成熟。
>>羊水泡沫试验或震荡试验：
——液面有完整泡沫环提示胎肺成熟。
属于胎盘功能检查的是
A.测定孕妇尿雌三醇值
B.测定孕妇血清游离雌二醇值
C.测定孕妇尿胎盘生乳素值
D.测定孕妇尿催产素酶值
E.以上都不是
『正确答案』A
『答案解析』测定孕妇尿雌三醇值属于胎盘功能检查。
不属于胎盘功能检查的是
A.测定孕妇尿人绒毛膜促性腺激素值
B.测定孕妇血清游离雌三醇值
C.测定孕妇血胎盘生乳素值
D.测定孕妇血催产素酶值
E.OCT试验
『正确答案』A
『答案解析』测定孕妇尿人绒毛膜促性腺激素值不属于胎盘功能检查。
【高危儿】
胎儿出生后，出现下列情况之一者，为高危儿：
①孕龄＜37周，或≥42周；
②出生体重＜2500g；
③巨大儿（≥4000g）；
④出生后1分钟Apgar评分为≤4分；
⑤产时感染；
⑥高危孕妇所生的新生儿；
⑦手术产儿（剖宫产、阴道助产）；
⑧新生儿的兄姐有过新生儿期死亡；
⑨双胎或多胎儿。
早产、晚产、手术产
太大、太小、双胎儿
感染、窒息、珍惜儿
高危孕妇的新生儿
高危孕妇生的孩子一定是高危儿；
但高危儿的妈妈不一定是高危孕妇。
四、孕期营养、用药、管理
（一）孕期用药
【药物对胎儿的影响】
1.着床前期——用药对胚胎及胎儿的影响不大。
2.囊胚着床后～12周左右——是药物的“致畸期”，且药物毒性作用出现越早，发生畸形越严重。
3.妊娠12周～分娩——药物致畸作用明显减弱，但对尚未分化完全的器官（如生殖系统、神经系统）的影响一直存在。
本节数据补充说明
九版教材更新的数据：
①受精后2周内（孕卵着床前后）：药物对胚胎影响为“全”或“无”；
②受精后3～8周之间：是胚胎器官分化发育阶段，称为“致畸高度敏感期”；
③受精后9周～足月：致畸性虽减弱，但对尚未分化完全的器官（如生殖系统、神经系统）的影响一直存在，尤其是神经系统。还可表现为胎儿生长受限、低出生体重和功能行为异常。
药物的致畸性
头1、2周全或无，要么没事要么流；
3w－3m易致畸！3w－5w最致畸！！
3个月后人形成，但是仍然有风险，
影响中枢和生殖，不用药物是首选。
4.分娩期——药物残留，影响新生儿。
如产程中镇痛，不宜选用呼吸抑制作用强的阿片及吗啡类镇痛药。
哌替啶是分娩镇痛常用的药物
——因其镇痛作用2～3小时达峰，持续4小时，故让胎儿在用药后1小时内或4小时后娩出为好，目的是让出生时新生儿体内的药物处于低水平。
【孕期用药的基本原则】
①用药必须有明确的指征，避免不必要的用药；
②根据病情在医师指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物；
③应选择单独用药、避免联合用药；
④应选用结论比较肯定的药物（老药），避免使用较新的、尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物；
⑤严格掌握剂量（最小有效量）和用药持续时间，注意及时停药；
⑥妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。
注意：既不能滥用、也不能有病不用！
妊娠期用药原则
单药有效不联合，小量有效不大量；
能用老药不用新，早期最好不用药；
给予最低有效量，疗效确定方可用；
抗菌治疗要慎选，很多药物不可用；
氨基糖苷喹诺酮，孕妇禁用要切记；
青霉头孢是首选；厌氧感染甲硝唑。
【药物对胎儿的危害性等级】
美国食品和药物管理局根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物对胚胎、胎儿的危害性等级，分为A、B、C、D、X 5个级别。
A级：经临床对照研究，无法证实药物在妊娠早期与中晚期对胎儿危害作用，对胚胎、胎儿伤害可能性最小，是无致畸性的药物，如适量维生素。
B级：经动物实验研究，未见对胚胎、胎儿有危害。无临床对照实验，未得到有害证据。可以在医师观察下使用。如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。
C级：动物实验表明对胚胎、胎儿有不良影响。由于没有临床对照实验，只能在充分权衡药物对孕妇的益处，对胚胎、胎儿潜在利益和对胚胎、胎儿危害情况下谨慎使用。如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等。
D级；有足够证据证明对胚胎、胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病，而其他药物又无效的情况下考虑使用。如硫酸链霉素、盐酸四环素等。
X级：各种实验证实会导致胚胎、胎儿异常。在妊娠期间禁止使用。如甲氨蝶呤、己烯雌酚等。
在妊娠前12周，不宜用C、D、X级药物。
（二）孕妇管理
1.孕产期系统保健的三级管理
我国实行孕产妇划片分级分工，并健全相互间会诊、转诊等制度——及早发现高危孕妇并转至上级医院进行监护处理。
▲我国城市开展医院三级分工——市、区、街道
▲妇幼保健机构三级分工——市、区、基层卫生院
▲农村三级分工——县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员
2.孕产妇系统保健手册
◆建册时间：从确诊早孕时开始建立孕产妇系统保健手册，系统管理直至产褥期结束（产后满6周）。
◆记录内容：手册应记录每次产前检查时的结果及处理情况；住院分娩及产后母婴情况；产后访视情况。
◆手册管理：在医院住院分娩时必须交出保健手册，出院将手册交还给产妇，由产妇交至居住的基层医疗保健组织，以便进行产后访视（共3次，出院3日内、产后14日、28日）。访视结束将保健手册汇总至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。
3.高危妊娠进行筛查、监护和管理
通过系统的产前检查，尽早筛查出具有高危因素的孕妇，及早给予诊治——提“三高率”、降“三死率”。
●提高高危妊娠管理的“三率”——高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率。
●降低围产期的“三率”——孕产妇死亡率、围生儿死亡率、病残儿出生率。
本章小结
●会依据末次月经推算预产期和孕周
●胎儿宫内监测——电子监测
●胎盘功能检查
●胎儿成熟度检查
