北京世纪坛医院眼科 褚利群 副主任医师
湿性黄斑变性（wet age-related macular degeneration, wAMD）是发达国家首位致盲性眼病，在我国，随着老龄化社会的到来wAMD的发病率逐年增加，给社会和家庭带来巨大的压力。
AMD的病因不明，在上个世纪还没有有效的治疗方法。但自2006年以来，首先由美国医生发现抗VEGF治疗对wAMD有显著的疗效，不但能控制病情，还能显著提高患者视力，因此被评为2008年的十大医学发现。尽管在欧美抗VEGF治疗成为wAMD的首选方案已有7、8年时间，而且有很多成功的经验，但我们国家是进两年才在全国范围开展抗VEGF治疗的，因此对该治疗的认识和使用还不够充分。
本人于2014年9月访学美国杜克大学眼科中心6个月，该中心在全美排名第六，尤其在视网膜病方面在美国有较大影响。本人学习期间对美国抗VEGF治疗wAMD有了较为深入的认识，现将心得与大家分享。
1.抗VEGF治疗的病历选择
抗VEGF治疗已成为美国wAMD治疗的首选方案，对新生血管性AMD（nvAMD），脉络膜息肉样变（PCV）的黄斑出血和水肿都有很好的疗效，同时在很多视网膜病变伴有黄斑水肿的病历也都首选抗VEGF治疗，比如视网膜中央静脉阻塞（RVO）伴黄斑水肿，糖尿病视网膜病变（DR）伴黄斑水肿，儿童视网膜色素变性（RP）伴黄斑水肿等，而且效果普遍较好。
2.抗VEGF治疗的治疗方案
目前在美国抗VEGF治疗普遍使用3+PRN方案，既首诊后的3个月每个月进行眼内注射1次，共计3次，之后根据病情，主要是根据OCT检查的情况决定是否继续治疗及眼内注射的频率，通常抗VEGF治疗要维持3年，每年平均注射7-8次。
3.抗VEGF治疗的药物选择
在杜克眼科中心，目前抗VEGF治疗的药物还是首选Avastin（贝伐单抗），在美国目前该药已批准用于眼科治疗（之前只允许用于消化道肿瘤的治疗），而且有专门用于眼科的小包装针剂，由于相对价格便宜，使用较普遍。
该药在我国还没有小包装针剂，而且没有批准用于眼科治疗，因此应有受到限制。但从国外经验看，该药无论从疗效和安全性等方面都与Lusentis（雷珠单抗）没有显著差别。在杜克眼科中心，对部分经济条件较好的患者，Lusentis还是多数医生的首选，其疗效通过多中心大规模临床试验证实有控制病情，提高视力的效果，而且是最早经FDA批准用于眼科治疗抗VEGF药物。此外还有Eylea，这是近两年才出现的抗VEGF治疗药物，在美国应用也较多，效果和前两者没有显著差异。
4.如何治疗抗VEGF治疗无效的病历
尽管抗VEGF治疗已成为wAMD治疗的首选，但仍有部分病例使用抗VEGF治疗无效，针对这部分病例，杜克眼科中心的视网膜专家通常会采用3种药物轮换使用，也就是说如果3次Avastin治疗无效后，改用3次Lusentis治疗，如果还无效再改用Eylea治疗3次，当然也有医生选择坚持原有药物，但尝试1次加大计量的方法，如果还无效也会果断换药。如果3种抗VEGF治疗都无效，会在使用抗VEGF治疗的同时联合眼内糖皮质激素注射治疗，会有部分病例有效。当然，仍然有少量病例经过上述治疗后仍无效，对这些患者只有建议其放弃治疗，而转入社区康复和社会救助范畴了。
目前，我们的治疗在接受美国的模式的同时，针对不同的患者会联合一些止血和改善循环的中药治疗，经过近两年的应用已取得较好的疗效，不但可以控制wAMD的复发，还能减少抗VEGF治疗的次数，为部分患者保留甚至提高了视力，同时为患者减轻了沉重的经济压力。
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