陈士铎，清初医家，浙江山阴人氏。幼习儒术，后因仕途不成，遂弃举子业，而究心医学，以医名世。据嘉庆八年《山阴县志》所载，陈氏著述计有19种之多，与医相关者有17种。今存世可见者，仅《外经微言》、《脉诀阐微》、《辨证玉函》、《石室秘录》、《辨证录》、《洞天奥旨》、《本草新编》等7种，余皆散佚。陈氏于泄泻之论述，主要见于《辨证录》、《石室秘录》、《辨证玉函》三书。就三书内容而言，陈氏对泄泻之论述颇具特色，尤其是相关方药。
一、脾肾同治
对于泄泻病证之归类，历代医家多有争论，有将其归于肾者，亦有归于脾胃者。从相关内容来看，陈氏虽有单治脾（如《辨证玉函》之燥脾止流汤）及单治肾（如《辨证录》之五神丹）者，但多为脾肾同治，仅在脾肾之间有所侧重。如《辨证录》之奠土汤、加味四君汤即为补脾为主，兼治肾中之火。《辨证玉函》之温肾止泻汤、《辨证录》之填坎汤则为补肾为重，兼用补脾。
陈氏认为“脾气之困，由于命门之寒也”[1]，故补脾之方兼用补肾。而肾虚者，“徜徒以脾胃药止之，断不能愈，必须用热药以温其命门为妙，方用温肾止泻汤。此方虽补肾而仍兼补脾，补肾以生其火，补脾以生其土，火土之气生，寒水之势散。自然不止泻而泻自止也”。 [2]
再观陈氏所用之药亦多为脾肾兼顾之品。纵观陈氏治泻诸方，最常用者为白术、茯苓、山药、芡实四药，山药、芡实为脾肾双补之药，无庸再论。茯苓为斡旋之品，脾肾皆可用之，亦不必再论。所当论者，唯白术一药而已。白术一药，历代多作补脾之药用之。然陈氏认为白术之用，功在利腰脐之气，故其治腰痛喜用白术。如《石室秘录》治腰痛之方有五，其因不同，但五方皆用白术。《辨证录·腰痛门》列方十二首，亦皆用白术。陈氏在《本草新编》卷一白术解中对白术利腰脐作如下解释，“人之初生，先生命门。命门者，肾中之主，先天之火气也。有命门而后生五脏七腑，而脐乃成，是脐又后天之母气也。命门在腰而对乎脐，腰脐为一身之主宰。腰脐利而人健，腰脐不利而人病矣”[3]。从陈氏“命门者，肾中之主……是脐又后天之母气也”的论述可明确得出白术亦为脾肾兼顾之品。
足见，陈氏从脾肾论治泄泻的理法方药是一以贯之的。
值得一提的是，陈氏治疗肾虚泄泻的方药颇具特色。如历来治肾阳不足之泄泻，多用四神丸。四神丸为二神丸与五味子散之合方。二神丸与五味子散皆出自许叔微之《普济本事方》。前者治脾胃虚弱，服补脾胃之药其效不佳之病证，后者则标明主治“肾泄”。后王肯堂将两方合一，名四神丸，治“下元虚寒，火不生土，……以致关门不闭，名曰肾泄，亦名脾肾泄”[3]118。王肯堂虽有“脾肾泄”之说，但细究四神丸之用药，却无治脾之药，实系补火以生土。再详补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸四药之药性及用量，可知四神丸燥散有余，柔养不足。反观陈氏治肾虚泄泻之填坎汤，药用山萸肉一两、茯苓一两、五味子三钱、巴戟天五钱、肉桂三钱、车前子三钱、人参三钱、芡实一两、白术二两。其中山萸肉、五味子、巴戟天、肉桂四药相伍，有阴阳相济之妙。再加人参、白术、茯苓、芡实补脾，脾健则益肾之药易于为功，况白术、芡实亦有补肾之力。车前子与肉桂、白术相伍，实为五苓散之变方，有分消水道之意。相比之下，陈氏之方实较四神丸之立法用药为胜。
二、脾胃分治
历代治泄泻者，多责之脾胃，鲜有分别脾胃之不同者。陈氏认为泄泻确与脾胃有关，但当区分脾胃之不同。其认为“脾与胃，宜分讲也，
能消不能食者，胃气之虚，由于心包之冷也；
能食不能消者，脾气之困，由于命门之寒也”[1]423，从“食”与“消”的角度对脾、胃作了明确区分。
陈氏治脾之方，当以《辨证录》之奠土汤及加味四君汤为代表，前者药用白术一两、茯苓一两、砂仁五分、山药一两、人参五钱、莱菔子二钱、附子三分、半夏一钱、破故纸一钱；后者用人参二钱、小茴香二钱、白术一两、山药一两、肉桂一钱、莱菔子一钱、甘草一钱、肉豆蔻一枚、茯苓五钱。奠土汤以白术、茯苓、人参、山药健脾益气；附子、破故纸与山药相伍，阴阳相济以温命门之火，俾釜下有火，自然土暖而谷消。砂仁禀芳香之气，可温脾下气，又可佐制人参、白术、山药之呆滞，且有 “引补肾药入于脾中”[6]之功。半夏虽有下气之功，但难入于至阴之地，故仅至中焦而已。其性燥，以化痰为能事，而脾为燥土，最恶痰湿之邪，痰湿化则脾气醒。故陈氏谓“砂仁、半夏醒脾之灵丹”[1]424。脾虚久泻，肠中难免有痰湿之邪留滞，故用行气、消痰、行滞之莱菔子以分别清浊。加味四君汤之意与奠土汤大似，仅用药稍有差别。
从上述分析可以看出，奠土汤及加味四君汤虽有温肾之药，但均以补脾为主。再参以方名及药物剂量，亦可看出二方用温肾之品意在补火暖土。
至于治胃责之于心包之方，陈氏在与泄泻相关的论述中未明确提及。但其在《石室秘录·热治法》中有相关论述，虽非为泄泻而设，但可由此窥知陈氏从心包治胃之法。其文谓：“有人不能食，食之而反安然者，乃胃病而非脾病，不可补肾中之火，当补心中之火，盖心火能生胃土也”[5]79，“若单是胃虚胃寒者，自宜独治心之为妙”[5]79，方用人参一两、白术三两、茯神三两、菖蒲五钱、良姜五钱、莲肉三两、山药四两、半夏三钱、白芥子三钱、附子三钱、远志二两、炒枣仁五钱、白芍三两，炼蜜为丸。陈氏指出此方“专补心火，并疏肝气。专生心火，内加附子、良姜，以助火热之气。心火足，自然生胃土，胃土足，而饮食自然能进而无害矣”[5]79。
或问陈氏补心生胃之方除远志、枣仁、菖蒲三药与心相关外，其余诸药皆与温补脾肾之方相似，故补心生胃之论似属不必。实则不然，今就陈氏补心生胃之说作一辨析。
补火生土法之理论源于五行相生，但五行之中火配心，而肾配水，为何补火生土之法不从心立论而从肾立论？曾有学者[6]对补火生土之源流演变进行考辨，厘清了补火生火之“火”从心君之火到鼎釜之火，再由鼎釜之火到丹田之火，进而演变为命门之火的演变过程。但对于心火能否生土这一问题避而不谈。笔者认为陈氏之处方用药或失于精确，但其立论实有可取之处。
盖五脏之中，肝肾居于下，心肺居于上，而脾胃居于中。居于下者，其气当上行，居于上者，其气以下行为顺，故有“肝升于左，肺降于右”及“心肾相交”之说。脾胃居中以斡旋为能事，故可升可降，其中脾属阴，与肝肾相类，故其气以上行为顺；胃属阳，与心肺相类，其气以下行为顺。上行三脏中，脾肾密切相关，历代论述颇多。而上下对待，似可推论下行三脏中，心胃亦相关。就历代文献而言，下行三脏之中，有论及肺胃相关者，尤以明清温病医家论之较多。而心胃相关，在《内经》、《脉经》及《诸病源候论》中即有论述。如《素问·阴阳别论篇》谓： “二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”[7]《脉经·平人迎神门气口前后脉第二·心实》谓：“左手寸口人迎以前脉阴实者，手厥阴经也。病苦闭，大便不利，腹满，四肢重，身热，苦胃胀。刺三里。”[8]同卷后文又谓：“左手寸口人迎以前脉阴阳俱实者，手少阴与太阳经俱实也。病苦头痛，身热，大便难，心腹烦满，不得卧，以胃气不转，水谷实也。”[8] 《诸病源候论·虚劳病诸候·虚劳候》云：“心劳者，忽忽喜忘，大便苦难，或时鸭溏，口内生疮。”[9]《诸病源候论·大便病诸候·大便难候》论述大便难之脉象时，也提及“左手寸口人迎以前脉，手少阴经也。脉沉为阴，阴实者，病苦闭，大便不利，腹满四肢重，身热苦胃胀”[9]。就上述文献而言：其一、“脾”与“痹”相通，“心脾”即“心痹”。“不得隐曲”，即二便不通。足见，心病可致便秘。其二、《脉经》虽名“手厥阴经也”，但其标题为“心实”，再参下文“手少阴与太阳俱实也”，可知此处之“手厥阴经”即指心。《诸病源候论》则直名“手少阴经”。其三、从《脉经》上下文来看，所谓“阴实”与“阴阳俱实”之“阴阳”系指脏腑，即阴为脏，阳为腑（《诸病源候论》谓“脉沉为阴”，与《脉经》之意不同）。故“阴实”即心实，“阴阳俱实” 即心与小肠俱实。由此可知心实可见便秘，再参以《诸病源候论》心劳之病症，可见心病确可致便秘。便秘与泄泻同为大便病变，其病因病机、治法方药多可相互借鉴，故可推论心胃在泄泻之病因病机上亦相互影响。由此可见，陈氏治胃责之心包之论并非杜撰，确有可取之处。
三、泄泻治肠
历来论治泄泻者，或从脏腑虚损立论，或责之于邪实。脏腑之中，以责之脾肾者居多，陈氏亦然。但陈氏在注重脾肾的同时，亦注重从肠论治。
陈氏于《辨证玉函》一书将虚证泄泻分为脾泻、肠泻、肾泻三类，并指出脾泻可见“腹喜温而不喜冷饮食，能食不能化，面色痿黄，手足懒惰”[2]138；肠泻可见“腹中时时雷鸣，或作水声，大便不实，小便清长”[2]139；而肾泻则见“必于夜半子时或五更前后痛泻三四次五六次，日间仍然如病人者”[2]139。
对于肠泻之治，陈氏认为当“健脾助气为妙，而佐之实肠之品”[2]139，如此则“泻可除，而肠之气又旺”[2]139。方用补肠至圣汤：人参三钱、茯苓五钱、薏仁一两、芡实五钱、肉桂一钱、山药一两、鹿角霜五钱。详鹿角霜“专止滑泄”[3]281，故而陈氏用其“下行而固脱”[2]139。但鹿角霜仅能固脱，而无补气之力，因此伍以人参益气。正如陈氏所谓，“不佐之人参健脾之药，虽用鹿角霜仍是徒然止脱，而终不能生气于绝续之时，挽回于狂澜无砥柱之地也” [2]139。
除上述所论之外，陈氏认为泄泻病证多伤阴分，尤以大泻、久泻为甚。其在《石室秘录》中指出“大泻之后，必多亡阴”，故其立法用药多有兼顾。其一、处方用药阴阳兼顾，或为阴中求阳，或为阳中求阴；其二、益气之药多用人参、山药、芡实、白术等平和不燥或兼有养阴之力者。虽有如吴茱萸、小茴香、砂仁、半夏等温燥之类，然其量远少于山药、芡实之类，故虽用无妨；其三、或径用养用（阴）之法以扶正却邪。如治肾水不足，胃中有火之生阴止泻汤。全方以益气养阴为主，以车前子清泻邪热为辅。
参考文献
[1] 陈士铎. 辨证录. 上海: 第二军医大学出版社, 2005, 423.
[2] 陈士铎. 辨证玉函. 上海: 上海科学技术出版社, 1989, 140.
[3] 陈士铎. 本草新编. 北京: 中国中医药出版社, 1996, 41.
[4] 王肯堂. 证治准绳. 北京：人民卫生出版社, 1991, 741.
[5] 陈士铎. 石室秘录. 北京: 中国中医药出版社, 1996, 79.
[6] 林殷, 鲁兆麟. “补火生土”考辨. 北京中医药大学学报, 2003, 26(3): 11-13
[7] 黄帝内经素问. 北京：人民卫生出版社， 1963.
[9] 丁光迪. 诸病源候论校注. 北京：人民卫生出版社， 1991.
[8] 沈炎南.脉经校注.北京：人民卫生出版社， 1991.
