第8篇【中医经方】小建中汤

我们说过，桂枝汤其实是针对体质较为虚弱的人的一剂补药。这个补并不是什么人参虫草燕窝海参那种非常滋腻的补，而是用桂枝芍药加强人体新陈代谢，再用生姜大枣炙甘草调理人的脾胃，不是补药，对很多人来说却比补药更好。
今天我们要说的小建中汤也是桂枝汤的一种变化，和桂枝汤相比小建中汤可以说更稍微有了点补的意思，因为里面加了饴糖，也就是麦芽糖。其实，特别是对于孩子而言，其实麦芽糖比人参虫草燕窝海参更补。
这两天和我家小朋友一起用圣女果的种子来培育圣女果的苗。原来瘪瘪的种子，我怎么看怎么觉得营养不良，觉得可能是无良奸商把还没成熟的种子卖给我了。可泡在水里一会种子就饱满了，撒在湿土里再盖上薄土过两天就发芽了，甚至就放在湿毛巾里也能发芽，而且种子里带的营养只要一点水就居然能支持种子发芽长出两片子叶，之后就需要土壤补充营养了。我感觉种子和核武器一样，那么瘪瘪的一点点就可以变成这么大的一棵苗，而且是有生命能继续成长的一棵苗。
麦芽糖是什么，其实就是麦子种子里的营养经过发酵得到的。这种营养，对于孩子的肠胃其实是最好的营养。孩子也是一棵苗，孩子发育过程中，肠胃一般都比大人的弱，补充点来自种子并经过发酵的营养，孩子容易吸收，把肠胃调养好了，就能更好地吸收各种食物的营养，孩子全身都得到营养，这棵苗就长的更壮实了。
小建中汤中还有什么成分？桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草。这不还是桂枝汤么？对，还是这五种药，不过芍药一般要比桂枝多一倍。成人的用量，一般可以是麦芽糖（20-30克）桂枝（9-15克） 芍药（18-30克） 生姜（9-15克） 大枣（6-8枚） 炙甘草（6-10克）。7岁孩子的用量，一般可以是麦芽糖（15克） 桂枝（6克） 芍药（12克） 生姜（6克） 大枣（4枚） 炙甘草（4克）。其他年龄的孩子，可以在此基础上调整。小孩的药量，一般可以用四小碗水煮成两小碗，每服一碗，服之前再把麦芽糖烊入。
所以，小建中汤含有桂枝汤，含有芍药甘草汤，含有麦芽糖。对于孩子而言，比较适合于比较瘦，营养吸收不好的孩子，有的可能会有挑食，有的吃一点主食就不想吃了，有的偶尔会有腹痛，有的眼睛和鼻子之间会有青筋，有的睡眠不好，有的可能有点寒性便秘，但这些也不一定全都会有。在孩子不感冒的时候可以服用小建中汤，也不一定要当作药那么准确和连续，可以是服三四天停一两天。用小建中汤调理一段时间

以后，会感觉到小孩胃口增加，体重上升。
小建中汤主要针对的是肝脾不和。中医认为肝的属性是木，脾胃的属性是土，（心的属性是火，肾的属性是水，肺的属性是金），如果树瘦瘦高高的了，土太少了，树就不扎实了，而且树缺乏营养也长不好。这时候就要首先增加一些土，更好的固定和支撑住树，同时也要适当修剪树的枝叶，保证土的营养和树的需要之间的平衡。小孩子这棵小树苗长的很快，肝气相对较盛，但是脾胃比较娇嫩比较脆弱，土气较虚，用西医的观点来看益生菌的环境也还有待完善，着急供给营养但是吸收又可能来不及，所以积食、腹泻、便秘等偶有发生。小建中汤在桂枝汤促进人体新陈代谢和调节人体脾胃的基础上，重用麦芽糖补脾胃，并加大芍药用于柔肝调肝，从而达到了调节肝脾平衡的作用。
从解剖学来看，肝的门静脉由脾静脉（肠系膜下静脉注入脾静脉）、肠系膜上静脉汇合而成、回收来自腹腔脏器的血液。脾胃肠道吸收的营养汇入肝，肝是负责营养代谢和营养储存的器官。中医还认为肝主藏血，（另外肝在人的胚胎期还是造血器官，之后被骨髓替代），我们说过芍药的一个作用是促进静脉血回流。桂枝汤和麦芽糖提高了脾胃的消化增加了营养，然后芍药再促进这个营养流到肝脏吸收代谢和储存，或者说在土壤里加养料，树苗的根和茎又加快吸收了养料，这树苗一定长的更好了。看来中医认为脾胃是土，肝是木，是和人体解剖学一致的。
小建中汤只适合于肝脾不和导致营养吸收不好的瘦，不适合于阴虚火旺导致的消瘦。
也有在小建中汤的组成中加入黄芪，成为黄芪建中汤。黄芪建中汤又比小建中汤更滋补一些。如果要给小孩服用，其实用小建中汤就好，如果加黄芪也最好是用生黄芪，避免孩子上火。
小建中汤除了可以用于孩子营养不良以外，也可以用于成人，对于有肝脾不和的患者的紫癜、乳腺增生、肠息肉等症状也有较好的作用。
附1：经方名医黄煌老师谈小建中汤
君饴糖，方含桂枝加芍汤；温中补虚和缓急，虚劳里急腹痛康。
经方用途，有对症状的，有对证候的、有针对体质的不同层次。小建中汤就是体质性用药，是改善虚弱体质的名方。这一点从本方治疗虚劳病也可得到佐证。《金匮要略》载本为主“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精、四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。”
虚劳是由于多种原因导致的脏腑功能虚衰，属慢性衰竭疾患，病情复杂，病势缠绵。现代医学中慢性肝炎、肝腹水、再生障碍性贫血、白血病、消化性溃汤、结核病、肿瘤晚期等疾病等见有体质消耗，体力衰竭者，均可以虚劳论治。
本方中重用芍药，有芍药甘草汤之义。故体质虚弱，经常性腹痛时可用小建中汤缓急止痛，但是本方证不拘于腹痛。小建中汤重用饴糖一升。饴糖为滋补剂，有强壮与缓和作用。“四肢酸痛、手足烦热、咽干口燥”可看作机体自我消耗，阴液不足所致，“心悸”、“梦失精”也只是虚性兴奋，而含有饴糖的小建中汤恰可补其不足，缓解消耗状态，从而达到改善体质的目的。
我把小建中汤当作保肝药看待，常以小建中汤治疗肝硬化腹水，证见消瘦、大便干结、脚挛急者，本方对改善肝功能有效。但如有感染及出血则不可用本方。另外，根据“男子黄，小便自利者，当与虚劳小建中汤”的记载，本方也可用于溶血性黄疸。
在儿科方面，日本汉方医们也常以本方长期服用来改善虚弱儿体质，我常用本方治疗小儿的慢性腹痛。虽然条文中屡屡提到腹痛，但本方临床运用时则要以辨别虚弱性体质为首务，在这一前提下的腹痛才考虑使用小建中汤。但若能着眼于虚弱状态而用方，则本方改善体质的意义也将远远大于缓解腹痛。小建中汤临床运用十分广泛，但越是运用广泛，就越说明该方子针对的可能是某一种体质。综上所述，可以认为小建中汤是一张改善体质之方，它的真正意义应当是强壮“病的人”，而不是治疗“人的病”。
附2：台湾经方中医JT叔叔谈小建中汤
在补剂的“小建中汤”中，桂枝汤加倍芍药再加麦芽糖(饴糖)，因为造酒的时候，是上面那层液体蒸馏出酒，所以酒可以“引诸药至至高之分”，而下面的余渣最底下可以提炼出麦芽糖，因此饴糖的药性除了补脾胃之外，更可说是把桂枝汤的药性黏住，然后压到腹部以及肚脐以下。原本入心的桂枝，就被拉了一些药性到小肠及丹田的区块，在小肠(小肠本来和心就是表里关系，小肠火来自心火)区块的桂枝“心火”药性大大帮助了人的消化能力。而丹田一暖，命门火也大大得助，同时补消化又补肾阳。
　　而加倍的芍药，搭上了桂枝，桂枝外散的力道被缩小，作用点又拉低了，就会变成从脾胃斜上去“平肝”(治肝虚乘脾)，再加上芍药原本就有养肝血的功效，合起来就变成补肝了。所以小建中汤几乎是五脏皆补，很神，如果还要加强补肺，再加点黄耆、半夏，变成“黄耆建中汤”就得了。由于小建中补而非常温和，所以很适合现在被滥用抗生素的儿童体质。
附3：名医黄煌老师小建中汤治疗先天性结肠黑斑息肉医案
那个患有先天性结肠黑斑息肉的小姑娘来复诊了。时隔2个月，姑娘的气色红润了许多，精神状况也非常好，更让我高兴的是，自从服用中药以后，她没有再发腹痛，当然再没有动过手术。
4月19日，门诊上来了个面黄肌瘦的小姑娘，12岁，身高155公分，体重只有27公斤。但机灵的大眼睛，很有神采。她2005年出现剧烈的腹痛，诊断为先天性肠道黑斑息肉引起的肠套叠，先后5次手术，特别是这几个月，发作频繁，已经2次手术。对于屡发的腹痛，西医已经无奈，建议让找中医调理。姑娘消瘦，但皮肤细腻，口唇上布满了黑色的斑点，舌苔厚。我先用桂枝加芍药汤加枳壳，药后得便，为酱色，腹痛未作。她诉说汤药很苦，睡眠不好，我便改为小建中汤，加生麦芽，并嘱咐网上购买饴糖，每次冲服。这次来，孩子精神好多了，而且说药味甘甜，喜欢吃。
先天性肠道黑斑息肉，又名多发性消化道息肉综合征、Peutz-Jegher综合征、色素沉着息肉综合征，以黏膜皮肤色素沉着和胃肠多发性息肉为特征。本病系遗传性疾病，其遗传方式为常染色体显性遗传，可隔代遗传。据报道家族中发病率约为36%，多为双亲与子女同胞间同时发病，且大多为儿童或青年发病，亦有在老年时才发现。临床多见黏膜、皮肤黑色素沉着，并便血、腹痛，或腹痛合并便血。腹痛常见原因是并发了肠套叠。结肠镜下可见胃肠道有多发性息肉，可形成团聚的肿块，质软，呈红色或紫色斑点。组织活检为错构瘤表现。本病好发部位依次为空肠、回肠、结肠、胃，息肉数目多少不一，大小不等，多者可达数百枚，大者直径可达3～4cm。约5%病人仅有肠息肉而无色素沉着。
这位姑娘的病，我是第一次遇到，但是，这种体质的调理，我却有经验，只要是体型消瘦，舌苔薄白，大便干结，或喜食甜食者，我经常用小建中汤。小建中汤是桂枝汤倍用芍药，加饴糖。这是一首经典的理虚方，强壮性解痉止痛剂，张仲景用来治疗“腹中急痛”。所谓的急痛，就是一种阵发性的痉挛性绞痛。同时，张仲景也将小建中汤作为治疗虚劳病的专方，虚，就是瘦；劳，就是乏力。虚劳病，是一种让人消瘦无力的慢性疾病。小建中汤的口味甘甜，适用于常服久服，服用本方后的效果，是体质改善，体重增加，疼痛缓解或消失。所以，小建中汤很受孩子们的欢迎。我曾用此方治疗小儿的巨结肠病、小儿厌食、小儿习惯性便秘、小儿上消化道溃疡、小儿遗尿等。我用小建中汤，不是针对孩子局部的病变，而是调理孩子的综合体质，服用本方后，孩子胖了，肚子不痛了，食欲增加了，睡眠改善了，那些所谓的“疾病”往往也销声匿迹了。
用小建中汤，方中两味药要说一下。一是芍药，以白芍为宜。传统用药习惯，白芍解痉止痛，适用于痉挛性的疼痛、便秘等。其用量一定要大于桂枝。方中的饴糖属麦芽糖类，是古代的重要营养剂，是本方不可缺少的药物。临证使用时若无法取得，可用红糖或蜂蜜替代，再加麦芽。但是，总不如用饴糖好。
附4：黄煌老师小建中汤治疗儿童过敏性紫癜医案
最近接诊一例儿童过敏性紫癜，我用小建中汤治疗近期效果不错。患儿是个漂亮可爱的小女孩，皮肤嫩白，犹如瓷瓶，眼睛大而明亮，嘴唇红。7月5号初诊时，臀部至足踝满布紫癜。家长说，孩子是一个多月前出现关节痛和紫癜的，为此还住院治疗，用过激素，喝过中药，但依然经常发作。发作时必然腹痛，大便干结呈颗粒状，容易出汗（小建中汤人）。
处方：桂枝10白芍20干姜5红枣30生甘草5；生麦芽20麦芽糖2大汤匙（冲服）。 7剂。
复诊：药后紫癜未新发，原有紫癜颜色变淡。患儿说这药甜的象巧克力。后一周再诊，有少量复发，但颜色很浅。
按：过敏性紫癜是一种常见的“毛细血管变态反应性出血性疾病”。病因有感染、食物过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等，但过敏原因往往难以确定。儿童及青少年较多见。临床表现为皮肤瘀点，多出现于下肢关节周围及臀部，紫癜呈对称分布、分批出现、大小不等、颜色深浅不一，可融合成片，一般在数日内逐渐消退，但可反复发作。有的病人有胃肠道症状，如腹部阵发性绞痛或持续性钝痛等；有的有关节疼痛，或有蛋白尿、血尿等，此病很难治。这几年我治疗过一些过敏性紫癜患者，但没有固定专方。有用八味除烦汤的、有用小柴胡汤类方的、还有用过黄连解毒汤的，而这个孩子是用小建中汤，基本是对“人”用药，病情控制较好。现在专科常用大量的凉血止血药，甚至水牛角、生地等，但效果不太明显，不得已上激素，但副作用又来了。我想，思路是否可以转换一下（从关注“病”到关注“人”），局部的出血其实不过是一个症状而已，调整机体、因人施方才是治本上策。
小建中汤人的孩子往往肤色白嫩，唇红，舌头湿润而嫩。如果舌苔干，腹痛而拒按，而且便秘，要用桂枝加大黄汤。黄连解毒汤一般不适合用于婴幼儿和儿童。
桂枝人的皮肤不离一个“嫩”字（注意！），口唇是嫩而红。桂枝人皮肤薄，血管表浅，是一种血管的虚性扩张。因为其是虚人，故舌质也是“嫩而红”，或“嫩而黯淡”，总之不离一个“嫩”字，嫩者，表皮薄且水分多。
附5：黄煌老师小建中汤治疗乳腺小叶增生医案
J女士的乳腺小叶增生已经多年，检查提示瘤化。每次经前胀痛明显。服过四逆散，也服过当归芍药散，效果不明显。后来，我用小建中汤加生麦芽，居然连续三月不痛。不仅是她，还有M姑娘，也是经前乳房胀痛，服四逆散不适，用柴胡桂枝干姜汤也效果不明显，改用小建中汤，乳房疼痛也不明显了。类似的经验，最近屡屡获得。
小建中汤是治疗腹中痛的效方，为何用来治疗乳房疼痛？我是按方证用药。首先，这些患者大多容易饥饿，一饥就腹痛，或心慌无力，或出冷汗；其次，月经来容易腹痛，其三，桂枝体质多见，如体格柔弱，体型苗条，皮肤细腻湿润，平时好甜食，大便多干结。而一吃就胀，不能多吃。这与小建中汤证相符。方证相应，效果自然来了。许多患者反映服用小建中汤后，疲劳感减轻，口干舌燥消失，睡眠也得到改善，心情也舒畅。
乳腺小叶增生是乳腺增生性疾病中最为常见的一种非肿瘤、非炎症性的增生性病变，均占乳房疾病中的70%左右，可发生于青春期以后的任何年龄的妇女。其发病与紧张的情绪与内分泌失调有关。从我的临床来看，乳房疼痛者柴胡类方用得最多，如四逆散、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、逍遥散等方常用，但桂枝类方使用机会也不少，如桂枝茯苓丸、小建中汤等。小建中汤治疗乳房疼痛为何有效？其原因首先是体质的调整和改善，其次，小建中汤方中的芍药甘草可能对乳腺也有一定的作用。芍药甘草汤解挛急，挛急多有疼痛拘急等表现，那么，经期的乳房胀痛，是否也存在着乳腺管痉挛不畅的状态呢？还有，方中的麦芽糖不仅能够促进消化，还有，那种来自大自然的亲切而舒缓的甘甜，也能让患者紧张的情绪得到放松，从而有助于乳房疼痛的改善。当然，以上只是我的随想。