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女性冠心病的防治措施


导读:2011年美国心脏病数据显示,女性冠心病的发病率显著上升。年龄75岁的女性心肌梗死及致死性冠心病的发病人数已经超过了男性。因此,需要特别提醒中老年女性要加大对冠心病的防治力度。


北京大学第一医院 刘琳 丁文惠(教授)

一、女性冠心病的危险因素

女性具有和男性相同的冠心病危险因素。与男性比较,年龄、糖尿病和脂蛋白水平是女性更突出的危险因素。

1.糖尿病:糖尿病是女性冠心病最重要的危险因素,可减弱甚至抵消女性性别的保护作用。合并糖尿病的女性冠心病患者病死率可升高3~5倍,且更容易发生心脏事件。另外,肥胖及缺乏运动的女性,患病比例逐渐增加。

2.血脂异常:女性血脂异常更容易导致动脉粥样硬化的发生,而切实接受调脂治疗的比例却较低。

3.吸烟:吸烟是女性冠心病的一个主要危险因素。年龄小于55岁的女性患者中,吸烟使冠心病的发病率增加了7倍,且这种危险随吸烟量增加而增加。

4.绝经:绝经后,女性雌激素水平降低,继发血脂、凝血及血管结构的异常,显著增加心血管疾病的发生。绝经年龄过早及雌激素缺乏,是冠心病的重要危险因素。新的危险因素还包括炎性因子、肾动脉狭窄、冠状动脉钙化及贫血等。内皮功能紊乱在绝经后女性中也很常见,且早于高血压及糖尿病等临床疾病的发生。

二、女性冠心病症状特征

1.症状不典型

女性心绞痛的症状通常不典型,可表现为背痛、呼吸困难、纳差、恶心或呕吐、乏力。女性心绞痛表现为下颌部及颈部疼痛的患者更多,且易将胸痛描述为饱胀感。近50%的女性急性心梗患者既往没有胸痛症状,急性心肌梗死发生前1个月最常见的临床症状包括极度疲乏(70.7%),睡眠障碍(47.8%)及呼吸困难(42.1%)。

2.糖尿病并发冠心病症状尤其不典型

女性冠心病合并高血压、糖尿病、高胆固醇血症、外周血管病及不稳定性心绞痛的情况更为普遍。糖尿病是女性心肌梗死患者症状不典型的重要因素,女性糖尿病患者急性冠状动脉综合征发生时的主要症状可能是呼吸困难。

3.冠状动脉狭窄发生率低

冠状动脉造影显示,50%有胸痛症状的女性患者,并没有阻塞性冠状动脉病变。即使是明确诊断的急性冠状动脉综合征甚至心肌梗死患者,有10%~25%的女性并没有大于50%的冠状动脉狭窄。女性动脉粥样硬化的发生较男性晚,斑块负荷小,但女性冠状动脉纤细,具有更多的开口病变,发生斑块破裂、远端血管栓塞的比例高,且多合并微血管功能紊乱及内皮功能障碍。

4.比男性预后差

与男性比较,女性冠心病的临床预后更差。女性患者急性心肌梗死后并发症,包括心脏破裂、心力衰竭甚至心源性休克、心房颤动、死亡的发生均高于男性,女性冠心病更容易出现心力衰竭。

三、女性冠心病辅助检查

1.负荷超声心动检查

能够更准确更有效地评估心脏功能及心肌缺血,不能耐受运动负荷的女性可选择药物负荷试验。对于中等冠心病危险度的女性而言,负荷超声心动具有较高的性价比,且能避免辐射,可作为最佳的检查手段。

2.冠状动脉CT

能够定量评估冠状动脉钙化情况,且可作为冠心病的早期指标。研究表明,女性患者冠状动脉钙化积分高,预示着较高的5年病死率。冠状动脉钙化被认为是新的心血管危险因素。

3.心脏核磁检查

可准确评估左心室质量及功能,提供心肌及血管的详细解剖学影像,在评估女性胸痛患者中具有独特的优势。但目前因费用昂贵、患者受呼吸困难产生的恐惧而受到一定的限制。

四、冠心病的治疗

1.女性冠状动脉造影及介入治疗

对ST段抬高的女性急性心肌梗死患者而言,直接介入支架比溶栓治疗更有利。无论男性还是女性,对于合并心源性休克的患者,均应进行早期血运重建治疗。对急性冠状动脉综合生化标记物阳性的女性患者,及合并心源性休克的患者,均应进行早期介入血运重建治疗。

2.女性冠心病的药物治疗

⑴抗血小板凝聚药物

①阿司匹林:与男性比较,阿司匹林在女性冠心病一级预防中的证据并不充分。阿司匹林能降低女性脑卒中的发生,但没有降低女性心肌梗死的发生。对年龄>65岁的女性,如果血压得到控制,预防缺血性脑卒中及心肌梗死的获益大于胃肠道及颅内出血的风险,可以使用阿司匹林81mg/d或100mg/d。阿司匹林在女性心血管疾病二级预防中的作用,已得到临床研究的证实。然而,由于女性患者基础血小板聚集率高,阿司匹林抵抗的发生较男性高4倍。

②氯吡格雷:对于无法耐受阿司匹林进行二级预防治疗的女性患者,推 荐使用氯吡格雷替代。接受支架介入的女性患者,术后1年联合使用阿司匹林及氯吡格雷均得到与男性相似的临床获益。

⑵他汀类药物

该类药是女性冠心病一级预防中争议最大的药物。荟萃分析表明,在患心血管疾病的女性患者中,调脂药物作为二级预防药物能够降低冠心病病死率,但获益低于男性。

⑶β受体阻滞剂

该类药能给女性带来更大的获益。β受体阻滞剂在左心室射血分数正常的女性急性冠脉综合征患者中,至少使用1年;对左心衰竭的女性患者,应长期使用。对微血管病心绞痛的女性患者,β受体阻滞剂能有效改善胸痛。美国心血管疾病预防指南推 荐,糖尿病或10年心血管疾病风险高于10%的女性,低密度胆固醇至少应<2.6mmol/L。

⑷ACEl(普利类)药物

左心室射血分数≤40%或患有糖尿病的女性患者,以及心肌梗死后合并心力衰竭的患者,应长期接受ACEl(普利类)药物治疗,不能耐受时,使用血管紧张素受体拮抗剂(沙坦类药物)替代。绝经后的激素替代治疗,增加了心肌梗死、脑卒中和静脉血栓的风险,不建议用于女性心血管疾病的一级与二级预防。

3.女性冠心病的预后

与男性比较,女性冠心病的临床预后更差,有胸痛症状而冠状动脉狭窄程度<50%,且合并内皮功能紊乱的女性患者,急性心肌梗死后并发症(包括心脏破裂、心力衰竭甚至心源性休克、心房颤动、死亡)的发生高于男性。女性容易发生心肌缺血,心绞痛症状不典型,非闭塞性冠状动脉病变比例高,往往提示女性心肌还存在微循环异常及内皮功能紊乱,女性冠心病的预后不良。因此,应选择合适的检查方法及治疗手段,进—步强化规范的二级预防治疗。

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