讨论柴胡桂枝干姜汤证的病机

摘要　通过分析原文，以方药测证，以及结合临床实践反证，本文认为邪入少阳胆火，胆火内郁，兼太阴（肺脾）虚寒，水饮内聚是柴胡桂枝干姜汤证的基本病机。
关键词　《伤寒论》　柴胡桂枝干姜汤证
柴胡桂枝干姜汤证见于《伤寒论》第147条，古今医家多认为该方具有和解少阳，温化水饮之功效，但对该证的病机看法不一。故有提出讨论必要。

1对本证病机的不同认识
概括古今医家所言，对柴胡桂枝干姜汤证病机的认识主要有如下五种：
① 太阳表证未解，邪入少阳，水饮微结
伤寒五六日，发汗不当，复施攻下，不仅太阳表证未解，且使使邪陷少阳，热邪与水饮侵扰于半表半里，故见斯证。至于水饮内结，是由于邪郁少阳，三焦之气不行所致。治用柴胡桂枝干姜汤疏解太阳少阳之邪气，化饮散结而去满。持此说者，如《医方集解》、《伤寒论临床实验录》等。
②邪入少阳，水饮内结
伤寒治疗不当，邪入少阳，一方面胆火内郁，枢机不利，另一方面影响三焦决渎失常，使水饮留结于中，水道失于通调，阳气不得宣化，故见胸胁满微结、小便不利、口渴等。持此说者有二版、四版，五版《伤寒论讲义》函授《伤寒论讲义》，以及《伤寒论译释》等。
③邪入少阳，亡津液内燥
伤寒治疗不当，使邪入少阳，津液损伤胸胁满微结心烦、往来寒热等，皆为邪入少阳之征，小便不利、口渴者，则是汗下后之津液内燥之象。该方为小柒胡汤化裁而成，因其无呕而口渴，故去半夏加栝蒌根，邪结较甚，故去人参大枣而加牡蛎；采因其曾用苦寒攻下，故易生姜为干姜，守中而温之。持此说者，如《注解伤寒论》，《伤寒识义》、伤寒论临床研究》等。
④邪陷少阳，津液不足阳气郁遇
伤寒，病邪在表，汗不得法，邪气未除，又复攻下，表邪内陷少阳，因而为病。胸胁满微结，往来寒热，心烦等，皆属少阳主证，少阳气机郁滞，三焦气化失常，决渎不畅，故小便不利；相火内郁，津液受伤而口渴，少阳气郁，阳气不能宣达，津液难以四布，故但头汗出。治用柴胡桂枝汤和解少阳枢机，通阳化气滋液。持此铜陵者，如刘渡舟《伤寒论诠解》。
⑤邪陷少阳。三焦气机阻滞，兼太阴虚寒
《伤寒论通俗讲话》指出：“邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结，胆火上炎而灼津，故心烦口渴，热郁不得宣泄而上蒸，故但头汗出，正邪分争，故往来寒热，无关乎胃，故不呕。三焦气机阻滞，所以小便不利，内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏泻。此证为胆热而脾寒，故治以清少阳之热，兼温太阴之寒。” 2 讨论
综上所述可知，古今医家对本证形成于太阳病治疗不当，邪入少阳的认识一致。且大多数认为本证病机为少阳郁热兼水饮内聚。其主要分歧有三：是否仍有太阳表证最否为单纯的津伤内燥、及水饮形成的机理等分析讨论如下：
①病非兼太阳表证。谓太阳表证未罢之理
由主要据小柴胡汤加减法“若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈”。该方即小柴胡汤去参而用桂枝，且方后云“复服汗出便愈”。
分析该证继发于“伤寒五六日，已发汗而复下之一后，其临床表现已无太阳病之征。往来寒热，胸胁满，心烦口渴等皆属少阳郁热之象。原文“此为未解，系指病未除，而非太阳表证仍在。从治疗用药看，该方固为小柴胡化裁，然96条小柴胡汤加减法云：“若渴去半夏加人参合前成四两半，栝蒌根四两本证汗下伤津，胆火内郁，且不呕，故去半夏之温燥降逆，同时又有饮邪内结，故又去人参、大枣之壅补，仅加甘塞清热生津之栝蒌根。小柴胡场方后“若不渴，身有微热”，系指邪气未全入少阳胆火未炽，津液未伤，尚有恶寒发热等表证时，可去人参加挂枝以散表邪，而本证明言“心烦口溻，提示少阳郁热已盛，且损伤津液；加用桂枝其意不在解表，而在与干姜、甘草相伍，以温阳化饮。因其证有枢机不利，阳郁不宣，服汤药后少阳机运转，气机疏利；内畅外达，故可见全身出汗而病除。另汗出病解亦非独见于太阳表证，《伤寒论》中也不乏见里证汗出病解者。诸如阳明病热入血室证(216条)，“剌期门，随其实而泻之，身戢然汗出则愈”； 149条少阳证服小柴胡汤后，“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”；}393条“大病差后劳复”者，服枳实栀子豉汤后，亦须“覆令微似汗”等等。所以，不能仅凭服药后汗出病解而反证其有表证存在。
②伤津内燥并非主要病机。
本证是否单纯为少阳郁热，津伤内燥?持此说者主要从误治及部分临床表现着眼。认为发汗不当， 津从外耗，复施攻下，液由下夺；“小便不利而渴者，汗下后之津液内燥也”。
本证形成于“己发汗而复下之”后；汗下失宜，固然可致伤津内燥之变，但影响变证的困素极多，诸如体质、药物、以及疾病发展阶段等等。致于发生什么变证，当以临床见证为凭而辨之，不可仅据治法来印定眼目。该证之口渴，属伤津失润无疑，进一步还可从药用栝蒌根反证之；但小便不利则非津亏化源不足所致。若果属津亏内燥，生津养液犹恐不及，那有反用干姜桂枝温燥之理?仅此，即可知伤津内燥非本证之主要病机。
③热壅三焦，水道不利亦非水饮内结的病机。
关于本证水饮内结的机理，多数医家皆从热入少阳，壅滞三焦，决渎失常，水道不利解。若据此说，则有两点可疑：其一、少阳包括胆与三焦，三焦为少阳本腑，那么该证应属少阳本证无疑，而非少阳兼变证。其二、既然病机为热壅三焦，水道不利，那么治病求本，治当清利三焦，疏通水道。而该方和解少阳。温化水饮，显然与病机不符。《伤寒论》理法方药一线贯连，丝丝入扣，岂有如此证治不符者吗，显而易见，用热壅三焦解释水饮内留有欠妥当。
④邪入少阳兼太阴虚寒是本证的病机。
从《伤寒论》六经病证发展趋势分析本证的成因，结台治疗用药及临床运用反证，笔者认为柴胡桂枝干姜汤证应属邪入少阳，胆火内郁，兼太阴虚寒，水饮内聚。试陈述如下：
a．由成因看：本病形成于“伤寒五六日。已发汗而复下之” 后太阳病汗下之后。引起变证，多与患者体质固素有关，大概阳盛之体，多伤津从阳化热；阴盛之体，多损阳从阴化寒。“少阳不但为表里之枢，也阴阳之枢，故临近太阴”。太阳病妄施政下，一则邪气随下药之势内入于少阳，使其枢机不运，胆火内郁；二则苦寒妄下．伤损太阴阳气，而使太阴虚寒运化失司水饮内停成为本证。
b．由证治看；往来寒热，胸胁满微结，心烦口渴等，皆属少阳枢机不运，胆火内郁之征|但头汗出者，亦缘于少阳郁滞，内外不畅，郁阳上蒸，小便不利则因于太阴脾虚，水湿不运。条文对太阴虚寒叙证较筒， 根据病机结合临床，多伴见腹胀纳差、便溏等。柴胡桂枝干姜汤方，柴苓同用，和解少阳枢机；桂枝、炙甘草、干姜三药相伍，辛甘助阳，温补太阴之阳气而散寒化饮祛水湿；栝萎根生津止渴与牡蛎相伍，逐饮开结。证为寒热虚实兼见，药亦寒热并用，攻补兼施。初服药少郁热更得姜桂温燥鼓动，故有“微烦”之感；复服少阳枢机运转，气机得以宣畅，周身汗出，郁阳得伸，内外阳气畅达而病愈。
c．从临床实践反证： 临床将该方广泛用于少阳郁热兼太阴(脾、肺>虚寒的多种证候。
刘渡舟教授指出：“根据本方的药理作用和临床实践，用之治疗少阳病而兼太阴脾家虚寒的证候，确为对证之方。. .在临床上某些慢性肝病患者，常可见这类证候。它既有口苦，口渴、心烦，胁痛等肝胆热郁之征，又有便溏，腹胀，纳差等脾胃虚寒之象。由于本方寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒；故用于治疗这类寒热错杂的肝脾疾患．疗效卓著。十分精辟地分析了本证的病机、证候特点及该方的证治范围。刘老还举一验例：刘x x， 男，35岁。因肝炎住院，突出的症状为腹胀殊甚，午后为重，坐卧不安，无法可解，会诊切脉弦缓而软，舌质淡嫩苔白滑，大便每日2—3行，溏薄不成形，小便反少，且有口渴。辨证属肝病及脾，中气虚寒。治以疏利肝胆，兼温脾寒，处柴胡桂枝干姜汤原方。连服五剂熙胀痊愈，大便亦转正常。
龚明礼认为，本证并不是单纯为化饮津亏而设，口渴津伤是其标，而脾阳虚惫，三焦失运，气不化津，邪郁少阳，枢机不利才是其本，病机为肝热脾寒。临床用该方治疗肝热脾寒之胃脘痛、黄疸等病证，获得显着疗效。
如祁×，女，61岁。胃脘痛一年余，某医院诊断为“胃下垂”。近一月来疼痛加剧，纳少泛恶，臭口干，胃脘部有振水音，心烦，大便时溏。舌边尖红，苔薄白，脉细软无力。辨证为热郁肝胆，脾气虚惫，运化无权，水饮停聚胃中。治以清利肝胆，温脾化饮。方用柴胡桂枝干姜汤加茯苓。进三剂后胃脘疼痛减轻，口臭消失但出现腹中雷鸣。此属肝郁渐疏，脾气已运，原方加黄芪，服十剂后诸症痊愈。
本证之太阴之虚寒，不独为脾寒，也包括了肺寒。临床亦用本方治疗少阳郁热，兼肺寒咳嗽，咯痰证。如张礼耕先生用该方合苓桂五甘姜辛夏仁汤治疗少阳郁热，兼肺寒之肺胀咳逆上气证。杨俊秀用本方加枳壳，治疗慢性支气管炎咳嗽痰多，胸胁满闷不适，嗳气纳呆，舌苔薄腻微黄，脉弦者，疗效极佳。