临床中药用量该如何确定 [复制链接]


       

        剂量，事关中医疗效，然而剂量，又是中医的不传之秘。近年来，当大多数临床中医师还在四平八稳地开着剂量在10-15g间游移的“调理方”时，有这么一群中医师，或名老中医，或民间草根，或大学教授，都不约而同地选择了“大剂量”。山西李可用200g附子治心衰传为佳话，北京中医药大学教授仝小林以60g黄连、60g石膏有效降糖，京城名医张炳厚用100g黄芪治疗眼睑下垂，天津中医药大学第一附属医院治小儿病同成人药量，屡屡显效……
        这些敢于突破《药典》、不走常规路线的中医人，并非标新立异，而是确确实实的疗效给了他们十足“底气”。当这样的案例越来越多，这种用法日趋普遍，人们不禁思考：相比“药少而精、效专力宏”的经方原旨，现在临床普遍的小剂量、多味药的处方，是否过于平庸和求全？对当今大剂量用药屡起沉疴的现象，我们该怎样理解和看待？
        仅仅把大剂量作为一种学术流派吗？还是寻根溯源，回归本意，将教科书的“经方一两折合3g”更改为10g或15g，普遍加大经方剂量？或者从实验角度出发，研究其量效关系，以求科学证据？11月5日，在中医杂志社和中国中医科学院学术管理处主办的“经方药物剂量及现代临床应用研讨会”上，十几位中医临床、中药、文献等领域专家，围绕这一话题，讨论得如火如荼。

        临床中药用量是否要限定

        中医人都知道“用药如用兵”，中药剂量这几两几钱的差异是最有讲究的。然而一项调查发现，某医院的千份处方平均用药18种，剂量都在5g～15g之间，频率最高的是10g，从未出现4g、7g、13g等剂量。
        中国中医科学院余瀛鳌说，从中医文献看，明代以前的方剂用量基本和仲景原方相同，而明清以后的剂量，就基本同现在了。经方剂量后世究竟折算多少，从3g到16g，多种意见始终没有统一。而通行的教材，则采取“古之一两即现之一钱”，三两折合9g的做法，为了方便，临床开方常用10g。
        中国人民解放军中药研究所肖小河认为这种现象原因有三：一是医生不敢超越《药典》，怕担负法律责任；二是沙锅容积有限，中药煎煮需加10倍的水，而处方通常在10味以上，这限制了每味药量都不可能太多。三是中庸和谐思想，使药量不会过于峻猛。但是，“这种用量，几乎是忽视了中药的量效关系。”
        肖小河提出，加大中药剂量是提高临床疗效的重要途径。从药材角度看，中药也存在耐药性问题，何况由于盲目引种，中药材的道地性减弱；传统文献中，补阳还五汤等大剂量应用屡见不鲜；清末的“火神派”也重用附子、干姜上百克治疗危重急症；从有效成分分析，如青蒿素治疗疟疾需口服1g有效，按0.5%的含量分析需用药材200g，远超过药典规定的9g，此外当代中医的大剂量用药经验等，都证明“加大中药用量可能是提高中医药临床疗效的重大举措”。
        他建议，中医临床处方尽可能“味少而剂重”，这样既可以“药专而力宏”地针对性治疗疾病，也有利于进一步开展新药开发和基础研究。

        新版《药典》将重新考虑中药用量规定

        临床用药之所以大剂量见效，这可能是饮片问题导致的。著名中药专家金世元和中药炮制专家王孝涛，都表达了上述观点。王孝涛说，在药市有一些个人私设药材加工区，违规加工饮片，以图低价出售。“药行里的药材是分一、二、三等的，但患者拿着处方到药房抓药，能得到什么质量的饮片，就只能听天由命了!”
        金世元对中药深有研究。他说历史上附子主产区在四川绵阳的江油地区，修根、浸泡卤水、切片等各种工序，都很有讲究。但现在湖北、河南、山东等地都生产附子，“市场上已经没有真正的川乌了”，伪品、劣品很多。
        附子、细辛、乌头等有毒中药，《中华人民共和国药典》对其用量有所规定，然而为了提高疗效，临床医家不得不屡破禁规。
        张炳厚是北京中医医院有30多年临床经验的老专家，他临床用药，常围绕主症，加大经方的君药剂量，即使是麻黄、细辛等中药。他认为不论文献记载还是口头相传，还没听说过这方面不良反应。
        当然，中药剂量绝不是越大越有效，首先必须保证安全。比如大黄，既可治疗肝炎，又有肝毒性。然而有意思的是，一项关于大黄的量-效/毒关系研究发现，肝损伤模型动物对大黄的耐受量比正常动物更大，二者竟相差8倍。这似乎为患病情况下，大剂量有针对性地使用有毒中药提供依据。
        因剂量限制而备受诟病的《药典》，是怎样制定的呢？全国政协委员周超凡既是当年药典的制定人，也是较早认识到剂量问题的呼吁者。他说，1975年参与制定《药典》的医生以浙江、江苏等地的南方医生居多，北方医生一般用量较大，但参与的很少。后来他发现了剂量规定不符合临床应用，就多次呼吁修改，“但一下子改动过大，不好办。”
在会上，周超凡传递了一个积极信息，在2010版《药典》中，将取消“用量用法”等标准，而是收录到“临床用药须知”里，仅供临床医生参考而不作为硬性规定，这将把医生从中药传统剂量的局限和束缚中解脱出来。

        大剂量是对付疑难重病的“利刃”

        老中医李可曾说过，“《伤寒论》就像一位勇猛的将军，但是现在这个将军没有了刀和剑。剂量就是《伤寒论》的刀剑。”因为把握了这看似超越常规、实则准确的方剂用量，李可拾起“被缴的武器”，屡建奇功。
        仲景经方一两到底重多少，一直是个“历史谜团”，从古至今有几十种纷繁复杂的考证结果。从李时珍书写《本草纲目》的明代起，因为度量衡的变化，人们看不真，拿不准，药方剂量开始锐减。近年对此问题的关注，则是1983年柯雪帆“一两约为15.625g”的说法引发的。广安门医院副院长仝小林是此结论的拥趸者，北京中医药大学傅延龄教授则认为一两约为10g，这些观点都远大于通行3g的折合标准。
        经方的特点之一，就是药少力雄。仝小林做了统计，《伤寒论》中4味药以下的方子占一半，8味药以下的方子占到九成。因此虽然单味药加大了剂量，方子总量并不大。他认为，将《伤寒论》的一两折合为15.625g以后，临床治疗急危重症和疑难病时，常能取得较好的临床疗效。他讲述了大剂量葛根汤治疗斜颈、大黄黄连泻心汤降糖、大剂量附子治疗胃瘫等病例。“小病小调理，这无可厚非。但在解决疑难急症，拿不下来的时候，大剂量是个途径。”
        伤寒学者聂惠民对此表示谨慎态度，她强调“不能光说量，剂量间的配比关系更重要”。临床要取效，关键是辨证准确，用药剂量要随着地区、季节、人群灵活掌握，绝不是药量越大，效果越好。
        一 位业内资深人士，对经方使用大剂量表示了不同观点。他认为现代和东汉仲景时期人的体质有很大不同，无论体力还是对寒暑的调节耐受能力都有所减弱，古人可能适用大剂量，但今天城市人的体质恐怕难以承受。此外，这对于国内有限的中药资源也是一种浪费。
        本次研讨会是中国中医科学院“仲景论坛”的内容之一。该院副院长刘保延认为，药量对于中医临床疗效非常重要，可以考虑作为一个学术问题专门研究。

        采访手记

        经方剂量的话题，其实业内已经讨论了20多年。主要围绕仲景时代的一两到底相当几克的核心问题，从3g到16g有数十种不同观点。之所以想把这个问题搞清楚，归根到底还是为了提高临床疗效。
        近年来，在大剂量用药方面，一些专家积累了有益的临床经验，而这些来之不易的成功案例，都是冒着超越《药典》规定的风险。为了寻求理论支持，他们找到了经方一两相当15g的证据，提出如今药材的有效成分降低、药专方能力宏等根据。然而与此同时，业内也不乏反对大剂量用药的呼声，时代变迁，人的体质也发生诸多变化，药材资源又如此紧缺，大剂量经方真的适合今天的中国人吗？
        可喜的是，最近传来将要开展中药量-效评价关系研究的消息，虽然这项研究注定要面临诸多困难，但我们希望，它能给我们带来一些实实在在的科学证据，给这项讨论画上圆满句点。(马 骏)

如何选定中药方剂中的剂量


选定中药方剂中的用量需要根据以下四种情况:

　　根据病情的需要选定用量: 一般情况下在治疗病情严重急性病或热性病时, 用量常偏重, 在治疗慢性病, 热象不明显或病情较轻时, 用药量常较轻．用药量的多少还应根据病情的变化随时调整．

　　根据病人的体质情况选定用药量: 儿童、老年或体质瘦弱的病人, 用药量应轻些, 特别是在给這些人使用清热、降火、泻下药时, 用药量一定要轻, 否则用药量偏重易损伤元气, 对治疗不利．对一些体质健壮, 且患有热症、实症的病人, 用量宜重些, 這样才能达到治疗目的．

　　根据药物的性质选定用量: 某些贵重药如人参、鹿茸、西洋参、藏红花、海马、冬虫夏草等前程药不宜过重, 应根据病情需要酌情选量, 這样即可达到疗效, 又不至於造成浪费．对一些具有特殊治疗作用的药物如细辛、牛黄、麝香等药用量不宜过重常常在１克以内．而作用平常、价钱便宜的中药如益母草、熟地、桑叶等可用到２０－３０克．

　　根据药物的质地选定用量: 质地重的矿物质类、植物的根茎、动物的贝壳、骨骼等药, 用量常重些, 如灵磁石、黛赭石、生石膏、何首乌、茯苓、龙骨、牡蛎等; 质地较轻的花芯类, 如红花、菊花、旋复花、灯心草、以及昆虫动物的蜕壳如蝉衣, 蛇退等用量宜轻些, 介於二者之间的植物的果实、根皮、茎叶全草等类药用量常居中．

剂量换算:从李时珍错到中国药典,1m1m健康网

2009-11-26 01:35:55 来源：news.1m1m.com

剂量换算:从李时珍错到中国药典,习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了仲景学术的一大特色。沿袭至今，遂使中医优势变为劣势，只能“调理”身体，丢掉了危急重症的阵地。,1m1m健康网

　　尽管现在的《中华本草》收载中药8980味，但一个中医师在临床处方中常用到的药物，一般不会超过两三百味；而所治疗的范围，却几乎囊括内、外、妇、儿、皮肤等各科疾病。为什么？其秘密一个就是中药的剂量不同，第二个就是组方的配伍变化。

　　所谓中医的复兴，题中应有之义就包括厘清金元以来，中医在用药上积累的问题，重新认识本身就是一种创新。《中国药典》虽几经修订，其中的部分内容却因为与实践脱离，而被中医界视为掣肘，330多位全国中医名家最常用的12种药材的剂量，均高出药典规定数倍。

　　《本草纲目》的一语之失

　　李时珍说：“今古异制，古之一两，今用一钱可也。”于是我们便把处方中的一两，统统当作一钱也就是3克，而问题恰恰就出在这句被后世奉为圭臬的话。

　　说到中医药，很多人自然会想到李时珍。《本草纲目》吸收了历代本草著作的精华，尽可能地纠正了以前的错误，并有许多重要发现和突破。正是由于《本草纲目》的巨大成就，使其观点对后世也产生了巨大的影响。李时珍在书中说：“今古异制，古之一两，今用一钱可也。”中医院校的中药、方剂教科书也认为：自明清以来，我国普遍采取16进位制的“市制”计量方法，即1市斤＝16两＝160钱。从1979年起，我国对中药计量统一采取“公制”，即1公斤＝2市斤＝1000克。为了处方和配药计算方便，又规定按照以下的近似值换算：1市两（16进制）＝30克；1钱＝3克；1分＝0.3克；1厘＝0.03克。

　　经过以上的演变，我们现在便把古代处方中的一两，统统当作一钱，也就是3克。

　　然而问题恰恰就出在李时珍这句被后世至今奉为圭臬的话。

　　中医四大经典之一的《伤寒论》，被称为中医治疗危急重症和疑难病的典范。书中所载的113个处方，都是具有奇效的经典配方，被后世称为“经方”，其用药量绝大多数都是按两计算的。

　　可惜的是，由于《伤寒论》成书于东汉末年（约公元200～210年），此后战乱频繁，该书流失民间800余年，其间各个朝代度量衡制迭经变化，使得这一极为宝贵的药物剂量经验未能流传下来。

　　但1981年的考古发现却揭了谜底。当时考古出土的东汉大司农铜权，是汉代国家铸造的法定衡器，现藏于北京中国历史博物馆。大司农铜权重2996克，按照当时一个铜权重为12斤计算，每斤是2996÷12=249.7（克）。按照这个重量折合，一两应该是249.7÷16=15.6（克）！

　　山西李可老中医认为：这个换算标准经临床验证，真实可信。凡用经方治大症，一定要掌握好经方的基础有效剂量，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。对付急危重症，低于此量则无效，或缓不济急，贻误病机，误人性命。

　　中药不传之秘在于量

　　许多中医几乎每天都面临着这样的选择煎熬：到底采用对病人有效有益的剂量，还是遵守药典的规定明哲保身？

　　既然是东汉著作，那么它的用量理所当然地应该按东汉时的重量来折合。可是一折合，问题就弄大了。因为按《伤寒论》中炙甘草汤生地黄用1斤来折合生地黄可用约250克，这就大大超过了《中国药典》所规定的用量。按东汉的剂量治好1000个人没事，但只要有一个人出了问题，就吃不了兜着走，卫生局就会处理。为什么呢？因为药典不支持，没有法律依据。许多中医几乎每天都面临着这样的选择煎熬：到底采用对病人有效有益的剂量，还是遵守药典的规定明哲保身？

　　所以，上海的柯雪帆老中医尽管也“知道”《伤寒论》的剂量就应该是东汉时的那个剂量。这个“知道”不但有前述考古的依据，而且还有临床实际的依据。因为炙甘草汤按照现在1两等于3克的常规用量来治疗心脏病的房颤，房颤就是无法扭转。而一旦用回东汉时的剂量，生地用到250克，剂量一变，火候就不同，房颤很快就转复成正常的心律。可是柯老还是要强调一句：“应以中国药典所规定的用量与中药学教科书所规定的常用量为依据。”不强调这一句，出问题打官司，10个柯老也不济事。

　　难怪过去日本学者要感叹：“汉方之不传之秘，在剂量上！”

　　自从明代李时珍在《本草纲目》中提出“古之一两，今用一钱可也”之说后，便把张仲景的1两等于15.6克变成了1两等于3克，缩小了5倍之多！并且数百年来，已成定律。

　　不管是有考古实物的证实，还是有临床实践的证明，我们的教科书和国家药典虽然一版再版，直至2005年的最新版，仍然坚持“古之一两，今用一钱可也”。这就造成如李可老中医所说的结局：习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了仲景学术的一大特色。沿袭至今，遂使中医优势变为劣势，只能“调理”身体，丢掉了危急重症的阵地。

　　僵化的认识与教条的思维，如果以科学法律的面目出现，造成的危害可能更大，让广大的中医药工作者尽快摆脱尴尬的两难处境，是对人民的健康真正负责的表现。

（1m1m责任编辑：邓怡红）