第二十二章 平肝潜阳药

一、含义
　　以平抑上亢之肝阳为主要作用，常用以治疗肝阳上亢证的药物，称平肝潜阳药，或称平抑肝阳药，简称平肝药等。
　　二、功效与主治
　　平肝潜阳药 均具有平肝潜阳功效，主治肝阳上亢证。肝阳上亢常由素体阴虚或肝郁化火，暗耗其阴，肝肾阴虚，“水不涵木”，不能制阳，以致于阴虚于下，阳亢于上。此证常以气血上冲之头晕耳鸣、头目胀痛、面红目赤为主症；亦可见头重足轻、腰膝酸软等下虚之证；并可伴见急躁易怒、心悸、失眠等症；舌质红，脉弦细数或弦劲有 力。其中有的兼能清肝热，以治肝阳上亢而肝火甚者，称清热平肝。有的平肝潜阳药兼有宁心安神，明目等作用；还可分别主治心神不宁，心悸、失眠及肝热所致的 目赤肿痛等症。现代医学的高血压病、甲亢、内耳眩晕、更年期综合征等属于肝阳上亢证的部分患者可表现出上述症状，但不能将肝阳上亢证与这些病划等号。
　　三、性能特点
　　本章药主治肝阳上亢证，因其病性偏热者居多，故大部分标寒性。而药味与功效无明显对应关系，仅少部分药兼能泄热，则标苦味；部 分来源于介类贝壳而标咸味。肝阳上亢之病位在肝，故本章药主归肝经。少数药兼有宁心安神之功而治心神不宁者，则兼归心经。本类药因有平肝之功，故具沉降之 性。本章药在规定剂量范围内均无毒。
　　四、配伍应用
　　本类药的应用当考虑到其病本为肝肾阴虚，故常须与滋养肝肾之阴的药物配伍，益阴以制阳。肝阳化风，导致肝风内动者，当与息风止痉药配伍。若肝火亢盛，烦躁易怒者，宜与清泻肝火之品配伍；肝阳上亢，内扰心神而兼心神不宁者，又常与宁心安神药配伍。
　　五、使用注意
　　1.本类药大部分来源于动物的贝壳及矿石类，用量可稍大，宜打碎先煎，亦可煅用。
　　2.个别药物虽无毒性，但过量或长期服用会产生不良反应，故当适量。

在曆版教材当中，平肝潜阳药和息风止痉药，统称为平肝息风药，之所以在很长的时间以来，这两类药物都合在一起，最早的理论依据，当时就是《内经》裡面有一句话，诸风掉眩皆属于肝，也就是现在痉挛抽搐以及眩晕，都应该属于肝风的范畴，所以就把这两类的药合在了一起。

随着临床实践的深入，已经在很久以前，就认识到眩晕主要就是肝阳上亢，而不是肝风内动。在目前的中医学当中，从基础到临床都是能够清楚地区分，它们的病位虽然相同，病因、病机、临床表现是明显区别的，比如说现在《中医学诊断》肝的辨证当中，肝风内动和肝阳上亢是并列的两个独立的证候。在临床的诊断当中当然涉及到很多病种，也是两个完全不同的这种证候。
结合现代的药理学的研究，这个平肝潜阳，治疗肝阳上亢，主要就是发挥的镇静、镇痛，或者包括一部分药物降血压的这样的一些药理的作用，是基础的；而息风止痉主要是抗惊厥。

    所以从理论到临床以及现代的研究，肝阳上亢和肝风内动，是完全不同的证候，应该分开。

在这版教材以前，有这样一个观点，就是这两类药物，都与肝旺有关，它的主治证都是针对肝旺的，都需要平肝。实际上这两类肝旺有明显区别。由于过去这两章放在一块，最大的一个问题，就是导致了平肝息风这个功效术语使用当中的不规范，所以在中医药文献当中，有的时候指的平肝息风，就是平肝潜阳加息风止痉，是两个功效把它合在一起的一种简称，其中的平肝，指的是平肝潜阳；息风指的是息风止痉。
    但是对于一些具体的药物，有的药物称它有平肝息风的功效，而实际上指的是它能够平肝阳，并没有包括息风止痉，所以把过去的平肝息风这一章的药，分为平肝潜阳和息风止痉这样两类的药物，就是更加把它明确一点。

平肝潜阳药。
     通常不说以平肝潜阳为主要功效，更多的说是平抑潜阳，或者平肝抑阳，或者平降肝阳，有的时候说能潜降肝阳，实际上是一个意思。为什么有不同的表述，我们通过下面这一类药物的功效的术语的变化，我们就会有一个比较深刻的认识。这类的药物的含义，可以说就是以平肝潜阳为主要功效，也可以简单说以平肝为主要功效，这样就少一些麻烦。关于这类药物的基本功效，最简单就是两个字，平肝，或者说三个字就是平肝阳，作为四个字，就有平抑肝阳，平肝抑阳、平降肝阳或者平肝潜阳这样不同的说法。这个有一个不成文的这种规定，也没有哪一本书，或者哪一位权威，来明确地告知，但是事实上，在这一类药物的功效术语运用的时候，往往联繫了它们药材的来源，主要是质地的轻重。

    对于平肝药当中的植物药，一般回避这个潜字，说它是具有平肝的作用，平肝阳的作用，平抑肝阳的作用，或者平肝抑阳的作用，或者平降肝阳的作用。“潜”就来源于重镇潜阳，使用这个潜阳二字的药材，它质地是要重坠的，正如我们前面讲重镇安神药的情况是一样的，主要指的是一些海产贝壳，它的甲壳，比如说石决明、珍珠母、牡蛎，或者还有其它，比如说紫贝齿等等，过去还有什么玳瑁，指的都是甲壳类的，另外或者矿物药，或者动物的一些骨、角，比较重的骨骼或者角，所以採用这个平肝潜阳，来源于重镇潜阳，这个是一个不成文的习惯，实际上它没有本质上的区别，它都是对肝阳上亢这个证候的一种治疗功效，把这个平肝潜阳的药物，把它区分开来，正如前面安神药当中的重镇安神药一样，有利于认识这些药物，它们的药材是比较沉重的，主要是贝壳类或者动物类的药，一般可能需要久煎，在汤剂当中可以先煎；另外比如说在製剂上、炮製上可能有些特殊的要求，对临床医生，也可以有很多启示，能够联想起很多事情，它不是完全没有意义的。但是这个意义呢，又不能过分地把它拔高，就是好像其区分就一定那么严格。所以在我们同行裡边，中医药界，现在有一部分人，就觉得平肝潜阳和平抑肝阳不应该这么截然地区分，可以溷用，它本身这个区别没有本质性的的差异。

但是有一部分同行非常介意，五版教材开始使用了以后，首次对一味植物药，在功效裡面，使用了平肝潜阳这个术语，就是我们下一章要学的天麻，当时这个教材使用不久，很多人就写信或者通过其它方式，或者见面质问主编。这个天麻是植物药，怎么也能够潜阳，实际上如果要按质地来讲的话，在植物药当中，比天麻重的药不是很多，天麻本身也很重，但是当时在写的时候，这个肯定不是因为天麻重，才写这个平肝潜阳，而是这一章的这个编委，可能认为这个区别不应该那么明显，所以使用了这个术语，当然最后知道了这章作者的背景以后，当然有的还讲了一些不好听的话，就是说明有一部分人，对于这个平抑肝阳和平肝潜阳这个重与不重，是比较介意的。

主治就是肝阳上亢证。
肝阳上亢证，主要的症状就是眩晕、头痛，有的可能还有面部烘热、烦躁、失眠这样的一些症状。

肝阳上亢主要是肝肾阴虚，不能有效地制约阳气，这个肝阳亢逆于上，在肝阳上亢的同时，气血也并走于上，气血也上逆，所以出现了眩晕头痛，阳热上扰出现了烦躁，就是讲安神药讲的阳浮而神动。烦躁不安、失眠或者易怒这样一些症状，当然由于它的本质是虚的，其实阳亢这个标是实的，它本虚标实，所以很多肝阳上亢的患者，有腰膝酸软、头昏耳鸣这样一些阴亏于下的一些比较典型的症状。这是这一类的药物的主要的功效。兼有功效比如有的兼能清肝明目，或者有的能够宁心安神，但是都不很普遍，都是其中一部分药。

除了这一章介绍了几味平肝潜阳的药以外，前面比如说安神药当中的龙骨、磁石，也是比较典型的平肝潜阳药，一个是化石类的，一个是矿物类的，也是比较重坠的，前面的桑叶、菊花，就是普通的植物的，这个就称为平肝阳。在下一章，息风止痉药当中，还有几味药，它同时也是平肝药，比如说这个羚羊角、钩藤、天麻，过去把这两类药物，放在一起，另一个比较次要的原因，就是有的药像羚羊角、钩藤、天麻，它既是潜阳的药，又是止痉的药，很难分出它的主次，所以也是这两章药物迟迟不能一分为二的原因之一。

性能特点
药性
一般的平肝潜阳药，药性都比较平和，但是微微偏寒的，略偏于寒。前面学的桑叶、菊花，磁石，都是这种情况。因为肝阳上亢，它表现出来的标象，就是虚阳上亢的一些症状，它都是一些偏于有热的，比如说这个面部烘热，心烦，有的舌红，舌质红或者舌苔比较黄，它都是以寒热为纲来辨证，略偏热的。另外在下的虚，是阴虚，阴虚生内热。所以肝阳上亢本质上来讲，不管标或者本，它都是偏热的倾向，所以这一类的药物一般而言，它的药性是偏于寒凉的，这是药性。
药味。这一类的药物的作用，就是使亢逆于上的阳气能够潜降，所以要和五味的理论相联繫的话，就是一个苦能降泄，加上这一类的药物，都有不同程度的清热作用，它偏于寒凉。所以从理论上来讲，它应该是苦味的，应该是苦泄或者苦降的。但实际上真正比较强调这一类的药苦味的，主要是对一些植物药，比如说前面的桑叶、菊花，也有苦味，它能清泄，能够降泄，在这一章裡面的，比如说什么刺蒺藜，或者罗布麻，或者下一章要介绍的钩藤，这样的一些药，强调了它的苦味。
    对于更多的平肝潜阳药，它属于动物的贝壳类，而且来源于海洋，往往联繫到它的真实滋味，比如说多数是咸味的，比如石决明、珍珠母，或者牡蛎。另外有的矿物药，那就是不统一，同类的，比如说都是属于铁的化合物，前面的磁石，有的书上是辛，我们这个书上是咸，这个代赭石，又是苦，同样都是铁的化合物，所以这个规律性就不强，前人的依据，这个标准不够统一，它本身和五味的基本理论，没有很明显的相关性，所以比较多的还是强调的真实的滋味，只有个别药物作为性能来对待的，比如说代赭石，它的苦味，完全是作为一种性能定它的味，这个在这类的药当中不是很多。

归经
这个归经就很有规律，肝阳上亢它属于肝的功能失调以后的一种证候，所以它这一类的药物的作用部位，就是在肝，都归肝经，有的兼归心经。比如说有的是兼有安神作用之类的等等。

作用趋向
它使亢逆于上的阳气，能够潜降，所以它是一个沉降的。

毒性
这一类的药物，一般从狭义的毒性来讲，都是没有毒的。

配伍应用
这一章药的配伍应用，和我们前面说的按照寒热虚实，就不太实用了。因为它一般来说，和寒这些就没有关係。这一类的药物最重要的一个配伍，就是根据它的病因、病机，它是阴亏于下，肝肾阴虚不能制约阳气，所以这个平肝潜阳药，它潜降阳气主要是治标的，一定要配伍治本的，那就是补阴药，或者滋补肝肾之阴，才能治病求本，这个疗效才比较好，而且才比较持续。

此外有两点很次要的配伍
1）对于肝阳上亢，兼有肝热者。因为肝肾阴虚，有的可能是因为肝热过甚，热邪耗伤了这个肝阴，但是耗伤了肝阴之后，这个肝热还没有完全地消除，所以它兼有肝热，对于肝阳上亢，兼有肝热的患者，在临床上比例也不小，这种情况，可以配伍清热药，尤其是清肝热的药。
2）因为肝阳上亢而扰动了心神，导致了烦躁易怒、失眠这样的一些患者，配伍宁心安神的药。
所以整个这个配伍就是，一个主要的就是配伍补阴的药，次要的，配清肝的药、安神的药，如果说这个肝阳过亢了，这个肝风欲动，也可以配一点息风止痉的药。总体来讲，最重要的就是补阴。

使用注意
一般这一类的药，没有很明确的证候禁忌。针对它的药材，动物的贝壳比较多，所以要求一般作汤剂要先煎，如果作为丸散剂，要注意炮製，而且要注意保护胃气。