来源：【中国医药报】
栏目主持人：石浩强
上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科副主任，上海市执业药师协会副会长、理事
叶酸又名维生素B9，或蝶酰谷氨酸，最初于1941年由美国科学家米切尔从菠菜叶中提取纯化得来。叶酸是人体细胞生长与繁殖所必需的水溶性维生素，可用于预防和治疗低叶酸血症(即叶酸缺乏)及其并发症，也可用于预防新生儿出生缺陷及降低成人心脑血管疾病的发病风险，还可以帮助减少甲氨蝶呤等药物的不良反应。
那么，到底哪些人群适合补充叶酸？常规摄入多少剂量叶酸才合适呢？
个体化给药是关键
目前，成人每日叶酸推荐摄入量为0.4mg，每日可耐受最高摄入量为1mg，如果长期过量补充叶酸，可能会产生一定危害，影响身体健康。
推荐健康人群每日可从均衡的膳食中获得足量的叶酸。富含天然叶酸的食物包括绿色蔬菜(如菠菜、秋葵、芦笋、西兰花和生菜等)、新鲜水果(如香蕉、橙子、瓜类和柠檬等)、豆类、酵母、蘑菇、肉类，以及动物内脏(如牛肝等)。
对于高危人群、特殊人群以及需要预防和控制某些疾病的患者，则应根据其叶酸基础水平、营养状况、疾病情况、生理状态等因素综合判断，因人而异进行个性化补充，即个体化给药。
孕产妇
临床研究证实，作为备孕女性及孕妇的营养补充剂，叶酸可显著降低新生儿罹患神经管缺陷（NTDs）的风险。因此，建议女性在备孕期(一般指孕前3个月)和孕期的前12周每日补充叶酸，在多摄入富含叶酸的绿色蔬菜和新鲜水果基础上，每日再额外补充0.4～0.8mg叶酸。对于产妇而言，世界卫生组织（WHO）推荐补充叶酸至产后第3个月，补充剂量为每天0.4mg。
此外，如果存在相关高危因素，例如，有生育NTDs患儿史的女性，则需要额外大剂量补充叶酸，具体用量遵医嘱。
伴有高同型半胱氨酸血症的高血压患者
叶酸缺乏还可能导致高同型半胱氨酸血症，临床上将同型半胱氨酸水平超过13μmol/L，作为叶酸缺乏的非特异性指标。同型半胱氨酸水平升高是心血管疾病的危险因素，虽然目前以补充叶酸来预防心血管疾病并不是临床共识，但可以确定，对于伴有高同型半胱氨酸血症的高血压患者，为了降低首次脑卒中的发生风险，采用叶酸或含有叶酸成分的复方制剂来预防还是积极有效的。临床一般推荐该类患者的叶酸补充剂量为每日0.8mg，可联合服用维生素B12。
有分析表明，每日补充0.8mg叶酸的患者，脑卒中发生率显著降低，但补充叶酸剂量超过0.8mg时，脑卒中发生率却无明显下降。也就是说0.8mg的叶酸补充剂量较为适宜，不需要大剂量服用。
部分慢性肾病患者
大约85%的严重肾病患者都会出现同型半胱氨酸水平升高的情况，可以考虑给叶酸水平偏低或叶酸缺乏且伴有高血压的慢性肾病患者每日补充叶酸0.8mg，这样做对于延缓慢性肾病的进展是有益的。
此外，补充叶酸可以作为采用重组人促红细胞生成素治疗肾性贫血的辅助手段，当存在叶酸缺乏且血红蛋白对重组人促红细胞生成素反应不佳时，补充叶酸是有益的。
认知障碍患者
同型半胱氨酸水平升高也是阿尔茨海默病的独立危险因素，对于合并叶酸缺乏的认知障碍患者，可每日补充0.8mg叶酸；若不存在叶酸缺乏，则不推荐长期服用。
此外，叶酸缺乏者更容易患上抑郁症，且使用抗抑郁药物治疗的效果也较差。对于抑郁症患者，在应用抗抑郁药物治疗的基础上，推荐每日额外补充0.5～2.5mg叶酸，可以提高治疗效果。
风湿免疫性疾病患者
对于服用小剂量甲氨蝶呤治疗风湿免疫性疾病的患者，建议每周补充5～10mg叶酸，有助于减轻甲氨蝶呤引起的不良反应，包括肝功能损害、胃肠道反应等。
贫血患者
成人和1岁以上儿童，使用叶酸治疗贫血的推荐剂量为每日5mg，一般需要连续服用4个月。如果贫血者的叶酸缺乏是由长期的病因所引起，则可能需要服药更长时间，甚至终身用药。
综上所述，摄入叶酸的量因人因病而异，绝非多多益善。事实上，当叶酸摄入超量时，可能会掩盖恶性贫血病情，导致神经系统出现并发症。因此，对于恶性贫血或维生素B12缺乏引起的巨幼红细胞性贫血，单独使用叶酸治疗是不恰当的。此外，摄入叶酸不当还可能加重老年性视力丧失症状、使用苯妥英钠等药物引起的牙龈问题，还影响白癜风、骨质疏松等疾病的治疗。
用药细节不容忽视
在补充叶酸时，还需要注意叶酸与其他药物的相互作用、药品规格、服用剂量、服用时间和服用次数等问题。
药物相互作用
服用含铝或镁的抗酸剂之前和之后2小时内不要服用叶酸，因为这些药物可能会阻止叶酸的正常吸收；大剂量叶酸可拮抗苯巴比妥、苯妥英钠和扑米酮的抗癫痫作用，导致敏感患者癫痫发作次数增加；大剂量叶酸还影响微量元素锌的吸收。
药物规格与服用剂量
应严格遵医嘱选择适合规格的药物，按剂量服用。如备孕期或孕早期女性使用的叶酸为0.4mg，可以日常规范服用集合了维生素和微量元素的复合制剂；而治疗贫血用的叶酸应选择5mg规格剂型。
服药时间与次数
叶酸可与食物同服，也可单独服用。通常情况下，叶酸为每日服用，但用于减少甲氨蝶呤引起的不良反应时，成人和儿童的推荐服用量为每周1次，每次5mg，且根据《甲氨蝶呤在风湿免疫性疾病中的应用中国专家共识》，建议在甲氨蝶呤应用24小时后补充叶酸，在使用甲氨蝶呤剂量较大时，可考虑适当增加叶酸的补充量。
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