【临床医案：子宫肌瘤、卵巢囊肿一例（桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤）】

李某，女，44岁。2018年1月4日就诊。

患者因面部皮疹（细胞肉芽肿）初诊，经中药治疗半年余，皮疹颜色变淡，瘙痒减轻，丘疹变小、减少。现时感口苦，小腹胀，月经量少色暗，经期延后，大便稀，小便可。2017年12月18日查子宫附件超声显示：子宫肌瘤，宫底见低回声结节，直径约1.0cm，宫腔内膜厚约0.5cm，宫腔内见高回声结节，大小约1.4cm×0.4cm，左侧卵巢囊样无回声，大小约4.1cm×3.0cm。患者脉沉细弦滑，苔薄，质淡暗。

中医诊断：癥瘕

中医证候： 气滞不畅，血瘀内结

治则：调气活血、祛瘀消癥

方药：桂枝茯苓丸合血府逐瘀汤加减

桂枝15g    茯苓15g    桃仁10g    赤芍10g

丹皮15g    红花10g    当归15g    生地30g

枳壳10g    生甘草8g   柴胡10g 川芎10g

桔梗10g 川牛膝15g  鲜地黄10g  炒白蒺藜10g

生栀子15g  生黄芪15g  莪术10g 三棱10g

2018年1月28日复诊

患者小腹胀感减轻，皮疹色淡，仍轻度瘙痒，睡眠差，月经量少色暗，经期延后，周期32d，经期4d,余无明显不适。脉沉细，苔薄，质淡暗。

上方去枳壳、鲜地，改生地15g，醋莪术12g，加枳实10g，乌梢蛇15g，蜈蚣2条，白芍15g。

予以苦参30g 蛇蜕10g 紫草40g煎后外用，敷于左侧面部皮疹处。

2018年6月6日复诊

患者间断服用前方4月余，现左侧面部皮疹消失，无瘙痒，月经仍有推迟，但经色转红，经量较前增加，2018年5月30日复查子宫附件超声显示：子宫肌瘤，宫腔高回声结节，直径约0.6cm，宫腔内膜厚约1.1cm，宫腔内见高回声结节，大小约0.9cm×0.5cm，边界清晰、规则；双侧附件未见异常占位。

按：子宫肌瘤和卵巢囊肿均为女性常见良性肿瘤，病情多发展缓慢，常出现小腹坠胀、月经不调或不易受孕等表现，西医对二者的发病原因尚不清楚，治疗以手术切除为主，术后常会出现病情复发，反复出血、带下异常等情况。

子宫肌瘤和卵巢囊肿均属中医癥瘕范畴，与经、带、胎、产之病相关，二者病机为虚实错杂，多因经期或产后胞宫空虚，或伤于风冷，或情志内伤，脏腑失和，气血不调，气滞血瘀所致，故邪实以气滞、血瘀、痰阻、寒凝为主。《灵枢×水账》便有记载：“石瘕生于胞中，子门闭塞，气不得通，恶血当泄不泄，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下”，文中“石瘕”与西医子宫肌瘤相对应，且指出疾患此病多与气滞、恶露或瘀血相关。

历代医家对于上述疾病的认识不断发展，张仲景创桂枝茯苓丸治妇人素有癥病，胎动不安或有出血者。《金匮要略论注》云：“药用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍药，一阴一阳，茯苓、丹皮，一气一血，调其寒温，扶其正气。桃仁以之破恶血消癥癖，而不嫌伤胎血者，所谓有病则病当之也。患证之初必因寒，桂能化气而消除本寒；癥之成必挟湿热为窠囊，苓渗湿气，丹清血热，芍药敛肝血而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳”。后世医家多以此方加减运用于妇人癥瘕、闭经、产后恶露不尽等。明×薛已《校注妇人良方×妇人腹中瘀血方论第十》云 “腹中瘀血者，有月经闭积，或产后余血未尽，或风寒滞瘀，久而不消，则为积聚癥瘕矣”，并将病机归为郁结伤脾、盛怒伤肝、气虚、瘀血、恶露等，分别予以加味归脾汤、加味逍遥散、益气汤、桃仁承气汤及失笑散治疗。而张介宾认为“妇人所重在血”，其《景岳全书×妇人规×血症》云“淤血留滞作症，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成症矣”，将妇人癥瘕归因为各种原因导致的瘀血停于胞宫所致。至清代《医林改错》等著作的问世，活血化瘀理论在中医临床的应用更为受到重视，故治疗妇女癥瘕之病临床更多用活血消癥之药，血府逐瘀汤为其行气化瘀之代表方，以四逆散及桃红四物汤合方而成。

近代医家张锡纯以冲脉论治妇科疾病，注重冲任的调理，创“理冲法”，立理冲汤治疗妇人癥瘕，消补兼施，扶正祛瘀。《医学衷中参西录》载理冲汤中“用三棱、莪术以消瘀血，参、芪诸药以护气血，则瘀血去而气血不致伤损，且参、芪能补气，得三棱、莪术之力，则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力，以消瘕症”。朱良春先生承张锡纯“理冲法”之思想，临床多应用理冲汤加减治疗妇科肿瘤，并拟“外治妇瘤散”，内服外治并用。

该病例中患者中年女性，妇科超声显示子宫肌瘤和卵巢囊肿诊断明确，症见小腹坠胀，月经量少色暗，经期延后，大便稀，脉沉细弦滑，苔薄，质淡暗，属脏腑失调，气血不和，瘀血之象明显，治以调气养血，活血化瘀以消癥，予以桂枝茯苓丸合血府逐瘀汤加减。生栀助丹皮去虚热， 黄芪助芍药益脾气，三棱、莪术破血调气，可助逐瘀散结之功。张锡纯谓:“三棱、获术性近和平，而以治女子癖血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功。此三棱、获术独具之良能也”。

桂枝茯苓丸广泛应用于临床治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔炎、乳腺增生等疾病，诸病多属痰瘀互结之证，病情顽固，故该方作丸剂久服以取渐散缓消的功效。张锡纯老先生有云：“若治瘀血之积过坚硬者，原非数剂所能愈……”该病例中，患者服用此方半年余复查妇科超声，左侧卵巢囊肿尽消，子宫肌瘤也明显减小，且患者颜面部细胞肉芽肿亦明显消退。可见中医整体思维应予充分重视，与局限的局部治疗（如外科手术）有所不同，但疗效总是最重要的。