痛风还「三高」的患者，专家建议这样吃和治！

医学界心血管频道 2021-11-29 19:30

以下文章来源于医学界风湿免疫频道 ，作者妮娜

*仅供医学专业人士阅读参考

痛风遭遇心血管共病，风湿科医生可以做3件事！

2021年美国风湿病学会（ACR）年会上，来自哈佛大学医学院的Hyon Choi教授进行了题为《痛风合并心血管疾病，药物管理面临的挑战》的演讲，复旦大学附属华山医院风湿免疫科副主任医师朱小霞对这一讲题进行了解读，具体内容如何？我们一起来看！

从共病角度，看痛风与心血管疾病

近年来，痛风发生率日益走高。朱小霞医师指出：最新中国疾病预防控制中心（CDC）统计数据显示，我国的高尿酸血症患病率已超过14%，在中青年男性中，其患病率甚至超过30%，这与全世界的痛风/高尿酸流行趋势不谋而合。Hyon Choi教授在ACR 2021年会的汇报中也提到：在风湿免疫科住院患者中，痛风的诊断已经明显超过类风湿关节炎。

Hyon Choi教授认为痛风与高尿酸血症之所以高发，与现代人的生活方式密切相关（图1），而朱小霞医师指出，以久坐、不健康饮食为特点的生活方式在我们东方国家也日益流行，这些生活方式本身是高尿酸血症的危险因素，同时也会诱发肥胖、代谢综合征、2型糖尿病等多种代谢疾病，而代谢性疾病及其治疗药物的使用，同样会增加高尿酸血症的风险。

图1 痛风/高尿酸血症缘何流行？

多种因素的综合影响下，痛风/高尿酸血症的共病情况日益常见。其共病的疾病谱相当广泛，其中，痛风与高血压的共病率高达74%，而与冠脉疾病的共病率高达26%（图2）。

图2 痛风共病疾病谱

此外，Hyon Choi教授与朱小霞医师均认为：虽然目前共病机制尚未完全阐明（图3），但痛风/高尿酸血症与其共病之间，不仅是共同存在的关系，更可能互为因果、相互影响。

图3 学界对痛风/高尿酸血症共病情况的探讨从未停歇

Hyon Choi教授提出，痛风/高尿酸血症与心血管疾病之间的共病机制，可能与两者共享的炎症通路（图4）有关，而一部分痛风的治疗药物[白细胞介素-1（IL-1）抑制剂和秋水仙碱]可能存在心血管保护作用。

图4 两大疾病的炎症通路有多处重合

一系列的研究、证据、观点似乎都在提示风湿科医生：在日常诊疗中应该重视痛风/高尿酸血症与心血管疾病之间的联系、考虑共病相关的用药问题！

痛风遭遇心血管疾病，风湿科医生可以做什么？

虽然痛风/高尿酸血症与心血管疾病之间的因果关系尚不完全清楚，但风湿科医生仍然大有可为。

1.当共病情况存在时，积极治疗以降低患者死亡率是临床医生要做的第一件事情，积极治疗包括：

• 虽然降尿酸治疗所带来的心血管获益尚不明确，但仍应该积极进行降尿酸治疗；

• 积极治疗心血管代谢疾病，可能有助于血尿酸的达标。

2.进行生活方式干预和风险因素干预，从源头管理共病风险（图5）：

图5 从源头干预共病风险

3.针对不同患者进行个体化治疗：

• 针对痛风：适合高血压的饮食（DASH饮食）/药物/高健康饮食指数（AHEI指数）饮食；

• 针对肥胖和高血压：DASH饮食+运动/饮食减重[药物选择：氯沙坦、钙拮抗剂、钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）]；

• 针对2型糖尿病：药物治疗（药物选择：SGLT2i）+减重；

• 针对血脂异常：药物治疗（药物选择：非诺贝特、SGLT2i）+DASH饮食；

• 针对心血管疾病合并慢性肾病：药物（药物选择：SGLT2i、氯沙坦）+个体化肾病治疗。

在Hyon Choi教授提出的个体化管理的基础上，朱小霞医师补充了一点信息：最新的ACR指南中对于降脂治疗的建议：如果患者经其他降脂药物治疗效果良好，可以不换用非诺贝特治疗。

在演讲的最后，Hyon Choi教授提到了风湿科医生都很关注的非布司他使用话题。

非布司他是痛风治疗的常用药物，其降尿酸作用与别嘌醇相当/略优，且主要经过肝脏代谢，在肾功能不全患者中有一定的优势。但2017年美国食品药品监督管理局（FDA）曾发布黑框警告指出非布司他治疗的高尿酸血症患者心血管死亡发生率、心源性猝死和全因死亡率均高于别嘌醇。

而后续失访率更低的FAST研究对FDA的黑框警告提出了质疑，因此，目前非布司他对不良心血管事件的影响尚且存疑。当高尿酸/痛风患者合并心血管疾病时，风湿科医生应该结合患者个体化情况，斟酌用药。