曾经接触过一个很出色的民间中医，向其讨教时，就知道，原来很多医者是很不喜欢上热下寒证（也有医家不认同是证，认为只是一种症状。不管怎么样，出现这种情况，还得去管啊。）。什么叫上热下寒？古代名医傅青主是这样形容的“上焦火势之盛，吐痰如涌泉，面赤喉痛，上身不欲盖衣，而下体冰凉，此上假热而下真寒也”。
现实中，常常可以见到的是，譬如一忽儿是眼睛也发红了，明明是肝经风热那样子，可是伴随的又是肚子发冷还一早起来就要拉便便，一天几次，双腿发冷，明显脾肾阳虚。搞到许多接手治疗的，都在晕，究竟是该一并治疗还是分步走啊？然后，往往可以见到的，又基本上还是“保守”一点的居多，今天你眼睛发红，好，给你清热下火；明天拉稀吗，好，给你温阳健脾补肾。反反复复，很复杂。
有的人，虽然被许多的医家断的对了是上热下寒，但是经年的治来治去就是不见好转。0.5分之人，也不敢说半句大话，只敢把别人的验方或者别人的医案治疗体会摘录下来，供读博的人分享。
在此特地声明：本博客所用美图，仅为装饰与文章段落间隔用途。图中所有美女，全部健康。任何人乱臆测，就是心眼坏。坏心眼读博专门无事生非找茬的人是最丑的。
一、傅青主验方：
附子（一个）熟地（半斤）山萸（四两）麦冬（一两）北五味（一两）茯苓（三两）泽泻（三两）丹皮（三两）肉桂（一两）水十碗，煎〔至〕四〔三〕碗，探凉与病患服之。〔渣再用水三碗，煎至一碗，一气服之〕，二剂四碗服尽，立刻安静。此上病治下之一法也，最效。
以上验方收录在明末清初大医家傅青主著作《大小诸证方论》中。
二、医案：别人的医案之一
宋xx，男，48岁。患腰以上汗出而心烦，但腰以下无汗而发凉。伴遗精，阴部发冷，阴茎回缩，大便稀溏，每日一次。舌质暗红，脉沉滑。医家认为此属阴阳不和，上下水火不相交济，治宜清上温下，交通心肾阴阳水火。于是用附子泻心汤——制附子10克（水煎煮）大黄黄连黄芩各6克（沸水泡渍）上药和汁兑服，二剂。病患者服药后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由凉转温，汗出心烦止，梦遗阴缩消，只有阴部仍然有凉冷的感觉。舌边尖红，脉沉。这是属于火热邪气已清，但阳气尚未遍达周身之象，再投以四逆散原方三剂而愈。
【解说】本案临床表现寒热错杂，热为真热，寒亦是真寒，临床上辨证治疗均比较困难。一般来说，上焦郁热极容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态，如果在上的阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒。所以，用附子泻心汤，专煎附子以温下寒，另渍三黄以清上热，这样一来，寒热之药异其气而生熟之品异其性，药虽同行而功则各奏，使阴阳调和，水火交济，则诸证自愈。
附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成，《伤寒论》中用来治疗“心下痞，而复恶寒，汗出者”，其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。从表面看来，这是一种不相协调的矛盾对立，阳盛则热，阳虚则寒，为什么阳虚能与热邪同存于一体之中？如果从上下水火阴阳既济系统来看，中焦气机不能斡旋于上下，固然能产生上热下寒的格局。但是，如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证，似乎更能触及病变的本质。《素问·阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理论依据。“少火”（即生命活动之火）是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证，所以说“少火生气”。而“壮火”（即“邪火”）则是“少火”的克星，它不但能“食气”，而且能“散气”。在邪火内盛的病理情况下，如果它不断地蚕食人体的“少火”，就能逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛，火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体，而在这个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素。所以，如果要打破这个循环体，恢复人体的阳气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的，只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法，双管齐下，才能收到良好的效果。也就是说，只有在“壮火之气衰”的前提下，才能使“少火之气壮”，这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火，另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则，对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。
三、别人的医案之二
李XX，男，43岁。1978年10月，在无明显诱因的情况下，自觉两下肢发冷，并逐渐向上发展至腰部，向下至足心，寒冷之状，如赤脚立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有时如虫行皮中状。以后寒冷又进一步发展至于两胁之间，伴有阳萎不举，小便淋沥。一年半来，曾在北京各大医院，经中西医多方治疗均无效。视其双目有神，面色红润，舌质绛，脉弱略数。初按肝胆气郁，阳气不达之阳郁厥证论治，投四逆散加黄柏，知母无效。再诊时，询知有心烦寐少，多梦，身半以上汗出。此当属黄连阿胶汤证，但下肢为何寒冷？因而想到《伤寒论》中曾说：“太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，……足下恶风……”。以及“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，……因火而盛，病从腰以下必重而痹”。由此可见，凡火热盛于上者，必痹于下，而形成上下阴阳格拒之势。本证火气独在上，故心烦不得眠而身半以上汗出；阳气不下达，故腰腿以下厥冷。
医家用黄连阿胶汤——黄连9克、黄芩3克、阿胶9克、白芍6克、鸡子黄2枚之方去对付。
患者依方服药三剂后，下肢寒冷麻木等明显减缓，心烦汗出等证也大有好转。上方加丹皮6克，并同时服用知柏地黄丸而愈。
【解说】本案辨证分析较为详细，在此无需多语。但是，细心的读者会注意到，前述附子泻心汤证宋某一案，与本案病证极为相似，为什么彼用附子泻心汤而此则用黄连阿胶汤？确实，二案证候表现皆为上热下寒，上下水火失交之象。但是附子泻心汤证的形成是以真阳不足为前提，热是真热，寒是真寒，所以，必须用附子以温下寒，用三黄以清上热；而黄连阿胶汤证的形成则是以真阴不足为前提，由于心火独盛于上而阳气不能下煦，所以用滋阴降火的方法治疗。虽然此二者均出现上热下寒的证候表现，但通过四诊合参，就不难发现二者的不同之处。附子泻心汤证由于以阳虚为前提，所以往往见有大便稀溏，形寒汗出，舌质淡嫩或暗红，舌体胖大，苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见口咽干燥，小便短赤，舌质红绛或光绛无苔，舌体瘦小等证。
〖自析〗两案均有上热——身半以上出汗而心烦，下寒——腰腿以下无汗而冷，何得一为附子泻心汤证，而另一反为黄连阿胶汤证呢？然刘老治验凿凿，不能不信。推求师意，其病机分析亦已详尽矣。其实在黄连阿胶汤证案后的解说中玄机已透：附子泻心汤证由于以阳虚为前提，所以往往见有大便稀溏，形寒汗出，舌质淡嫩或暗红，舌体胖大，苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见口咽干燥，小便短赤，舌质红绛或光绛无苔，舌体瘦小等证。再仔细阅读原案，则有：
附子泻心汤证案中“遗精，阴部发冷，阴茎回缩，大便稀溏”应为肾阳不足之明证，脉沉滑者，当为郁热；而黄连阿胶汤证案中“舌绛、脉数”则已露阴虚之兆。
至于下寒，附子泻心汤证案为上有邪火食气，致真阳亏虚之虚寒；而黄连阿胶汤证案则为火热盛于上，致阳气不能下达所致之寒；而上热则同，后者又有阴伤之情，故二者同有连、芩之属以清上热，前者尚以附子温阳散寒，俾阳回邪退，则下寒自愈；后者则用胶、芍、鸡子黄之类以益阴分，待阴复邪清则阳气自达，其寒不治而治。可谓大妙！
三、别人的医案之三
男36岁河北人，自诉四肢怕冷，冬天四肢发冷多年。现在是上面热出汗，脚却冷飕飕的，夏天脚也怕冷怕吹风，如果脚部吹风就会有感冒症状，腰也畏寒，经常无力，现在是火往上走，口舌生疮，舌有齿痕且舌尖部位轻微烧灼感，唇周围濒繁起红色疙瘩和小脓包，食欲还好，吃多容易胀满，大小便正常，但大便以后粘滞应该是体内有湿，精神一般，口偶尔有点苦，喝水量有点偏少，面部皮肤刚洗完脸干燥过会儿就油腻，双手较冷，双脚穿了袜子也不太暖，（但是在睡在被子里双手脚也会慢慢暖和）蹲下时间久突然站起来会头晕，有肾结石病史，无糖尿病 高血压无发热及盗汗史,不吸烟不饮酒，房事很少，勃起正常但硬度和持久度差，性欲有所减退，平时工作压力大，比较费神。患者是我的一个朋友，因为有扁平疣和体内有湿，现在服用薏米粥已经有三四个月了，吃过金匮地黄丸，效果不明显，现在吃附子理中丸和三黄片。
现在是寒热往来，火都跑嘴上去了，下肢脚冷。
有医家则认为此案属脾肾阳虚，火不暖土，治宜引火归元。
根据医家分析，言所查半夏泻心汤之药理，感觉不错。因为本方为治疗中气虚弱，寒热错杂，升降失常而致肠胃不和的常用方；又是体现调和寒热，辛开苦降治法的代表方。临床应用以心下痞满，呕吐泻利，苔腻微黄为辨证要点。 方剂比较：生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两而成。方中重用生姜，取其和胃降逆，宣散水气而消痞满，配合辛开苦降、补益脾胃之品，故能用治水热互结于中焦，脾胃升降失常所致的痞证。甘草泻心汤即半夏泻心汤加重炙甘草用量而成，方中重用炙甘草调中补虚，配合辛开苦降之品，故能用治胃气虚弱，寒热错杂所致的痞证。黄连汤即半夏泻心汤加黄连二两，并以黄芩易桂枝而成，本方证为上热下寒，上热则欲呕，下寒则腹痛，故用黄连清上热，干姜、桂枝温下寒，配合半夏和胃降逆，参、草、枣补虚缓急。全方温清并用，补泻兼施，使寒散热清，上下调和，升降复常，则腹痛呕吐自愈。 综上诸方，或一二味之差，或药量有异，虽辛开苦降，寒热并调之旨不变，而其主治却各有侧重。正如王旭高所说：“半夏泻心汤治寒热交结之痞，故苦辛平等；生姜泻心汤治水与热结之痞，故重用生姜以散水气；甘草泻心汤治胃虚气结之痞，故加重甘草以补中气而痞自除。”至于黄连汤寒热并调，和胃降逆，则治上热下寒的腹痛欲呕之证。由此可见，方随法变，药因证异，遣药组方必先谨守病机，方能应手取效。
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四、别人的医案之四
患者乃一女性，42岁。眼目红肿疼痛6月余，就诊时患者问余，能否给予外用洗剂，言其近年不能服用中药，因食入即吐，问兼症；月经先后不定，量时多时少，色或红或紫，小腹热痛或冷痛，腰以上怕热，要以下怕冷。舌边淡红苔薄白，脉两寸滑数，关沉弱，尺沉紧。此上热下寒，方用干姜黄芩黄连人参汤。吾处方之时，患者笑曰；治好眼疾足矣，其它不治也罢，服药不当，恐生它变。吾细诉其病之来龙去脉，劝其服汤药，有望治本，遂处方；干姜10g黄芩10g黄连6g人参10g制附片3g，五剂病症大减，续服五剂而安。
体会；本证是因上热下寒导致胃肠失和，上下不得交接而月经先后不定，时多时少，或红或紫。临床上所见上热下寒病人，大多数并没有腰以上热，腰以下冷的症状。此例病人症状典型，较易诊断。如症状不明显，可重脉轻症，将舌边淡红薄白，脉两寸滑数，关沉弱，尺沉紧作为其诊断的主要手段。
五、别人的医案之五
腹泻案
泄泻多由于脾胃升降失司所致，而五更泄常由肾与命门之虚寒所致，水寒而火不能温，水乃大泻。
患者杜某某，女，65岁，以腹泻为主诉来就诊，既往有心律失常，心悸病史。因咽干，目涩怀疑干燥综合症去眼科就诊，服中药腹泻加剧故来诊。表现五更泻时间提前至半夜，伴口干不喜饮，不能进食任何水果，食则腹泻，双目干涩，时心悸，腰部小腹及双下肢麻凉，腹部必须以物按压方舒服，夜尿频数，舌暗舌面尚润，苔薄白，脉沉涩。化验检查大小便正常，此为脾肾阳虚，上热下寒症。初诊时，并未问出所有症状，故用四逆散加味。由于以往用熟地，生地，玄参，桑叶，菊花等都会加剧腹泻，说明非实火且下焦寒甚，一般下焦阳气虚者，对于凉药比较敏感，容易发生泄泻，
仿陈士铎的填坎汤加减
柴胡3 白芍45枳壳6 炙甘草6
人参9茯苓30白术30龙眼肉15
补骨脂10芡实15车前子9北五味6
山茱萸30乌梅6肉桂3巴戟天10
药后腹泻止，小便正常，不起夜了，口干眼干明显减轻，通过此案有如下体会，1.辩病需与辩证结合：五更泻五更泄常由肾与命门之虚寒所致，水寒而火不能温，水乃大泻，温脾肾重要的要用补骨脂，巴戟天，分消用芡实，车前子，茯苓，2.由于目干涩属肝阴不足，重用白芍养阴柔肝，加大了白芍用量后，干燥的症状明显减轻，而巴戟天是很好的引火归源药。陈士铎创填坎汤脾肾兼补，分水止泻，山茱萸30伏苓30巴戟天15肉桂9车前子9北五味9人参9芡实30白术60方中巴戟天、肉桂温命门之气，补阴之中兼补其火，则阳旺始能摄阴。陈氏用巴戟天从6克用至30克不等。
陈士铎《辩证奇闻》常常用小量肉桂，附子，巴戟天来引火归源，治疗上热下寒症，涉及疾病种类甚多，附子少则3分多则9克，巴戟天用量多至30克 。临床在辩证治疗过程中常常用牛膝引血下行，肉桂，巴戟天引火归源，达到阴阳平衡的目的。补阳之药，可少用以奏功，而补阴之药，必多用以取效。以阳主升阴主降。阳升，少用阳药而气易上腾；阴降，少用阴药而味难下达。熟地1-8两，而肉桂1-2钱。
张锡纯《医学衷中参西录》既济汤山萸肉30g熟地30g生山药18生龙牡各18茯苓9生杭芍9乌附子3g治疗一切阴阳两虚，上热下寒，上盛下虚症。
本人体会，肝阴不足，大剂白芍配附子，咽干者用玄参麦冬润肺启肾水，肾阴不足，熟地山茱萸配附子同时用甘草解附子毒寒象明显的用附子，不明显的用巴戟天比较好。常见的如眩晕，目涩，咽痛，舌尖痛，心悸，怔忡，喘证，失眠，腹泻等如果表现有上热下寒， 上盛下虚的，都可用引火归源法。由于有程度上的差别，有心火肝火龙火上腾之别，有便秘者也有泻泄者之不同，有下焦肾虚和下焦阳虚命门火衰之分。治疗上宜区别对待。
列举《伤寒论》上热下寒证5个代表方剂，榄子干姜汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄人参汤，麻黄升麻汤，阐述其病机异同点、用药侧重面等。
六、古代医案
〔罗〕上热下寒治验中书左丞姚公茂六旬有七，宿有暗风，至元戊申末因酒病发，头面赤肿而痛，耳前后肿尤甚，胸中烦闷，嗌咽不利，身半以下皆寒，足胫尤甚，由是以床相接作坑，身半以上常卧于床，饮食减少，精神困倦而体痛。命予治之。诊得脉浮数，按之弦细，上热下寒明矣。《内经》云∶热胜则肿。又曰∶春气者，病在头。《难经》云∶蓄则肿热，砭射之也。盖取其易散，故遂于肿上约五十余刺，出血紫黑，约一杯数，顷时疼痛消散。又于气海中大艾灸百壮，乃助下焦阳虚，退其阴寒。次于三里二穴，各灸三七壮，治足 下寒，引导阳气下行故也。遂制一方，名曰既济解毒汤，以热者寒之。然病有高下，治有远近，无越于此。以黄芩、黄连苦寒，酒制为引，用泻其上热。桔梗、甘草辛甘温，升佐诸苦药，治其热。柴胡、升麻，苦平味薄者也，阳中之阳，散发上热。连翘苦辛平，散结消肿。当归辛温，和血止痛。酒煨大黄，苦寒引苦性上行，止烦热。
投剂之后，肿散痛减，大便利。再服，减大黄，慎言语，节饮食，不旬日良愈。
既济解毒汤 治上焦头目赤肿而痛，胸膈烦闷不得卧，身半以下皆寒，足 尤甚，大便赤秘。
大黄（酒煨，大便利不用） 连翘（酒制，炒） 黄芩（酒炒） 甘草（炙） 黄连（酒炒） 桔梗（各二钱） 柴胡 归身 升麻（各一钱）
一般来说，身体只是局部有些偏热或偏寒，这问题很好解决。但是一半寒一半热，真的很考医家功力。如果初学中医，难免遇到这种情况的时候颇为头疼，对付得了一个部分又影响另一部分。而且，根据观察，通常，上热下寒这样的个案，比较喜欢发生在有一定岁月的人群。比如心肝脾肺都热，就是脾肾寒——很多医家认同脾肾在人体的特别重要位置，因为长久的寒郁积起来，无法散发，所以中间就形成断层，什么东西吃下肚子都会在上部变成火，连大寒之物下肚亦然，治疗起来只能温和滋润上半部让火降下来，然后好好引火归原暖下半部。当然，上热下寒其实有很多种不同的实际情况，根据实际情形施药，才是道理。
而另外一个需要提醒的是，在上热下寒的人群中，我们常常发现，不少人年轻时是特别喜欢动不动就拼命喝凉茶，饮食过于偏寒凉的。希望有此嗜好的人，引以为戒。
有的时候，我们甚至可以从身形去判断一个人的健康状况。这个在我们之前关于望诊的文章里提到。我自己就试过，前几年有段时间真岂有此理，饮食严重偏食不单只，为了疯狂写字温书考试提神还拼命喝茶，简直是一天到晚都在喝茶，结果寒湿积聚，结果身形暴涨，哗，身形不好看不要紧，但伴随而来的头晕脑胀双脚怕冷就把自己吓得不轻——死得未啊？死倒不可怕，但千万可要死的好看点啊。还来不及认真调理，岂有此理因为寒积无法散发结果任何东西到肚子里都轻易化热，胃火也蛮足，胃火一来就开始自动爱吃饭而且自动拼命瘦减回来。目前，在用很温和的药物调理。因为个体有差异，自己的方不一定适合大家，而且自己的确是懒人好久才记起吃一次药，也就不说了。
至于为什么把这个事情说出，无非也就是以一己经历提醒大家——饮食均衡对健康真的很重要。平常注意一下，即使身体有点小毛病，医家也可以帮你轻易对付。
天下无病之时，医家做什么？可以为众生身体更好，今年二十明年十八做贡献啊。文章到最后，还上美图！
这种颜色的花，是友谊象征呢。出心友好，写字水平有限。美图搭够。
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