如何使药物发挥出最佳治疗作用,同时又不致给患者带来不必要的毒副作用,除准确无误地诊断辨证、严谨审慎地立法组方遣药外,中医用药难得之秘,就在于“量”上。
记得1959年,我在省卫生厅临潼举办的耳诊学习班学习时,因当时正值自然灾害时期,为了节约粮食,伙食科将葛根淀粉与面粉混在一起蒸馒头来食。吃后不知为何大便变稀,这引起了我的注意,便询问同食的其他人,大部分人也都大便稀溏。由是我观察到葛根虽有升清止利之功,但量大反有滑肠通便之情。嗣后,我在临床中,仔细观察,反复探求,终于摸索到若用葛根发表透疹,升阳止利,用量宜小,以不超过12克为宜,且前者以生葛根为佳,后者用煨葛根尤妙。因其性偏凉,量大则有便溏之弊。但若用葛根生津养阴,以治消渴兼便秘者,用量可大,一般20~30克无妨。
葛根副作用如此,草决明、丹参、泽泻等亦复如是。有些脾胃素弱者仅用至15克,也常会腹泻。对此类病人便宜小量使用,且以炒后用为妙。同样,草决明清肝明目为优,丹参活血养血虽良,泽泻清热利水尤佳,然用量若在30克以上,即使是脾胃不弱之人也多有大便稀溏之弊。由此而知,药量不当,中药同样也有副作用,临证时不可不慎。
欲识药量恰到好处之秘,除善于向临床学习,在实践中总结提高外,还应注意善于从别人和自己用药失误的案例中仔细分析,吸取教训。如某一咳嗽病人,曾先求诊于我院某老中医。服药后,病人非但咳嗽未减几许,反增全身浮肿之苦,遂转诊于余。检视其方,除养阴润肺之沙参量大(方用30克)外,所用贝母、杏仁、桔梗等药于证无误。由是提示沙参养阴生津固良,但量大却有滋腻增湿之弊。余在以后的临床实践中,非但证实了这一点,而且还发现生地量大,也有与沙参同样的副作用。
还有一病人,因风湿痹证求治于我院另一名老中医。此老辨证准确,用药无误,唯秦艽用量偏大。病人服后,随即呕吐不止,又求治于余。经减秦艽量,略予调理中焦而安。因余在实践中发现,秦艽祛风除湿、清热退蒸虽善,但由于其味苦烈,量大往往易引起恶心呕吐。部分病者,嗅此药煎煮之气味,即有恶心欲吐之感。
广木香虽善行气止痛,木通长于降火利尿,重楼功擅清热解毒,然量大同样也有如秦艽之副作用。此类药物在临床应用时,最好先从小剂量(一般5-~6克)开始,然后根据病人的适应状况,再逐渐加至有效剂量,或同时加用和中止呕之品,如生姜、半夏、陈皮等,庶可展其长而避其弊,病得除而体无害。
用药经验的获得,有时也常来自意外的差错,或偶然的发现,甚至来自某一医疗事故的启示。对此也应注意留心,从中勘识恰到好处之量。记得我曾治三原一因患幽门梗阻而呕吐不止的18岁患者,病人呃逆频作,食则即吐,形体明显消瘦,西安某医院经消化道钡透等检查,诊为幽门梗阻,给她准备手术治疗。术前,病家抱着一线希望求治于余。余据证处以半夏泻心汤加砂仁、丁香等,嘱先取一剂,少量多次频服,若效,可续服。药后,患者呃逆减轻,呕吐开始缓解,遂继取前药两剂。但由于司药粗疏,一时大意,竟将方中的丁香五分认作三钱(过去处方中,钱与分之手写体较相似)。病人服后,自述该药辛辣异常,迥非前药,但自觉咽部却顿时通利,而有豁然贯通之感,呃逆、呕吐不止之症,随即顿除。病家来告,余也颇感蹊跷,后经检视其药,才知丁香量大之故。余平时用丁香不过钱,由是凡遇幽门梗阻而呕吐、呃逆较甚者,余便不受此限,而放胆量大用之,获效甚捷。此非拣药有误,岂能识丁香量大之利,如此之意外发现,临床中不乏其例,应善于分析,及时总结。
有些药物在不同剂量下,会表现出不同的功效,有时甚至表现为截然相反的作用,在临床应用时,必须掌握。如柴胡、升麻量小(一般以5~8克为宜)有升阳举陷的作用;柴胡量大(16~30克)则有清解少阳郁热之功,中等剂量(9~15克)则有疏肝解郁作用;升麻量大(一般20~30克)解毒之力尤胜,中等剂量(10~15克)则以清胃热为长。药虽同而量不同,则功效各异,不可不慎。又如黄芪量小(一般20克以下),可补气升阳,且有收缩血管作用,可引起血压升高;量大(21~60克)反可扩张血管,增加肾血流量,而有利水、降血压作用。一味大黄,既含有蒽醌类化合物等泻下成分,但同时又含有鞣质等收敛成分,量小(-般6-12克)且后下少煎,其泻下之力颇佳;量大而久煎,反而收涩而实大便,以至成便秘难解;若大黄久用也有导致便秘者。白术同样如此,量小则有健脾止泻之功,量大(一般30克以上)则反有通便之力。此药虽同,然用量不同,则功效截然相反。对此类有双向、多向调节作用的中药,临证时一定要格外留心,善于掌握运用。反之,只知其
然,而不知其所以然,用之不当,则往往欲使其驰骋于东,反见其闯荡于西,非但于病无益,反而有害,可不慎诸?
药物的剂量还与复方及剂型有关。如用巴豆霜,仅用0.05~0.1克内服就有荡涤肠胃寒积,泻下通便之力。若用巴蜡丸(即将巴豆剥去第一层皮,入黄蜡熔液中蘸一下,然后捞出冷却而成)吞服治顽固性淋巴结核,一次竟可内服3~5粒无妨。民间还有将巴豆(不去外皮)与猪肉共炖,吃肉喝汤治疗顽固性疥疮,一次就用巴豆9~12克,非但疗效确实,且对人体无害。可见虽同为峻烈之巴豆,除前者有攻泻之力外,后两者却不显下泻之能。同时三者用量悬殊,量小反峻泻,服用方法改变后,量大而攻逐之力并不明显。又如甘遂、大戟、芫花三味为散,或作丸剂,成人每天冲服1-3克,即有峻逐水湿之力,但余在病房见某医给患者用上药各9克,共计达27克之多,水煎服后却未泻下。后改为散剂,一次仅服1.5克,随即便通水利。此因剂型一旦稍误,则适应证与疗效殊异。可见用药之妙,并全非量越大而效越著耶!
有些大寒、大热、大补、大泻、有大毒之药,都有其用药限量,运用不当则常会从一个极端走向另一个极端,甚至枉折人命,更需留心。如有人因胃火牙痛,服牛黄解毒丸其效较佳,但停药后痛又复作,吃了又好,停了又作,如此反复不知几多次。最后该人索性待牙痛止住后,又续服该药一周。患者固然牙痛消失于前,但却大便溏泻不止继之于后,已从阳明胃火证转为太阴虚寒证。此乃用药昧于进退,服药过量,而矫枉过正使然,经余用理中汤调理而愈。又曾见某乡下保健医生,遇一淋巴结核病人,嘱病人在药铺买一角钱的斑蝥煎服。结果病人竟一次将所购之6克斑蝥内服,导
致尿血不止,最后因肾衰竭,抢救无效而亡。此等教训,多因医生粗疏大意,或学浅识短,不细究药量而然!可不慎乎！
观今之一般医者,多倡药量大则效宏,于药量何者恰为适中?何剂型为宜?不曾细究。且用药君臣不明,量无佐使之分,而冀其良效,又岂能哉!殊不知药性皆偏,用之得当,于人有利;用之不当,亦生祸端。又药量过大,并非其有效成分尽能煎出,量似大而实浪费。且药在方中,君臣佐使之位不同,搭配相伍之味有异,用量也有轻重之分,岂能一量大皆善!故临证处方,药量该大则大,该小则小,贵在恰到好处,焉能皆以量大论之!
用药难得之秘,在于量上,包括剂型和给药途径。欲使药量及剂型恰到好处,除应善于学习古今药物的性味、成分、用量之资料,借鉴别人的用药经验外,重在自己在临床上应仔细斟酌,反复推敲,并刻意求精,善于及时分析总结。有时在精心辨证,审慎立法处方的情况下,严密观察用药量大小的反应及其疗效情况,反复加以对比。如是才能逐渐摸索出药物最佳有效剂量及药物最小中毒量、出现副作用量,以及合适的剂型,才能不断积累用药经验,更好地为病人服务。
联系客服
