巨大肩袖撕裂是否可修补?

来源：北 纪泉

肩袖撕裂后手术修复时需要术前计划时应如何修复？反复过顶运动慢性损伤和退行性变导致肩袖的损伤程度不一。每一例肩袖损伤都是不同的。巨大肩袖损伤的诊断标准尚不统一，欧盟国家常以断端回缩3cm以上或断裂肩袖的退变程度达到Goutallier3级或4级为标准，而北美地区将巨大肩袖损伤定义为撕裂的直径>5cm。

巨大及不可修复肩袖损伤由于慢性病程导致的肩袖肌肉内脂肪浸润、肩袖肌肉萎缩等因素导致巨大损伤修复的失败率高达94%，清除无血运瘢痕组织后把上臂置于体侧内收位时肌腱组织的质量很差，不能直接行腱骨修复。

肩峰—肱骨头距离<6cm，静态下固定的肱骨头上方半脱位，肩关节MRI显示肌肉严重萎缩，进行性的脂肪浸润。

术前判断你的患者肩袖损伤是否可镜下修复非常重要，需要多种预案准备!

病例

一

基本信息

女性，73岁

二

现病史

半年前右肩牵拉伤后出现右肩关节疼痛，伴活动受限。3月前摔伤后症状加重，活动时疼痛明显，VAS 9分，休息时疼痛较轻，VAS 1分，夜间痛VAS 8 分。伴右肩活动受限，力量减弱。保守治疗(止痛药、理疗、关节腔注射)无明显缓解。

三

既往史

冠心病24年，腔隙性脑梗18年，胃食管反流病8年，慢性淋巴细胞白血病半年余。

四

查体

1.肩峰前外侧区域压痛(+)

2.结节间沟压痛(+)

3.主动活动度ROM: 前屈 80°，外展 80° , 内旋 25°, 内旋后伸至L1 棘突水平

4.被动活动度ROM: 前屈160°，外展170° ,内旋30°,内旋后伸至T8 棘突水平

5.特殊查体：

Job test (+)， 查冈上肌的落臂征(-)，内外旋阻抗 (+)，压腹试验Belly-Press test (+)， ER lag sign (-), Hornblower’s sign(-)， Neer撞击征Neer impingement (+), Hawkins–Kennedy test (+), 加速试验Speed test (+)， O’Brien Test (+)

上肢感觉正常

6.功能评分

Constant 肩关节评分: 20 (0-100 分)

AESE评分: 50 (0-100 分)

UCLA评分: 13 (0-35 分)

五

辅助检查

1.影像学检查—X线

2.影像学检查—MRI

六

诊断

1.右肩巨大肩袖撕裂(肩胛下肌、冈上肌、冈下肌)

2.SLAP损伤

3.肱二头肌长头腱部分断裂

4.肩峰撞击症

5.骨质疏松症

6.冠心病

7.陈旧腔隙性脑梗

8.慢性淋巴细胞白血病

七

巨大肩袖撕裂是否可修补?

(一)不可修复巨大肩袖撕裂——定义

1.术中无法修补巨大的肩袖的缺损

2.实际操作中即便修补术后仍极容易失效

3.无通用定义

(二)不可修复巨大肩袖撕裂的体征一

前上部撕裂

1.明显的静态下前上方半脱位，触诊肱骨头位于肩峰前方的皮肤下

2.前屈假性麻痹

(三)不可修复巨大肩袖撕裂的体征二

前上部撕裂

抗阻内收时动态的前上方半脱位

(四)不可修复巨大肩袖撕裂的体征三

后下方及广泛撕裂

前屈时假性麻痹长期存在、不伴有疼痛、被动前屈90度后无法主动稳定，都提示此巨大肩袖撕裂不可修复。

(五)不可修复巨大肩袖撕裂的体征四

后下方及广泛撕裂

1.真正落臂征提示冈下肌的撕裂是Goutallier 2级或以上的，直接缝合肩袖难以愈合。

2.Hornblower征提示小圆肌脂肪浸润难以修补。

(六)X 片的Hamada分级

巨大肩袖撕裂多是一个逐渐发展的损伤过程，在这个慢性过程中最终导致损伤肩峰下形态学的改变和盂肱关节的磨损， Hamada 将之分为5级。

1级: a balanced cuff tear with no upward migration of the humeral head (acromiohumeral distance more than 6 mm);

2级: upward migration of the humeral head without any secondary bony changes (acromiohumeral distance 5 mm or less);

3级: remodeling of the subacromial space with erosion of the undersurface of the acromion and the greater tuberosity;

4级: glenohumeral narrowing in addition to stage 3, with predominantly superior erosion of the glenoid;

5级: collapse of the humeral head in addition to stage 4。

(七)X片表现

肩峰下间隙变窄

静态下肱骨头上方半脱位导致肩峰下间隙≤ 6mm

(八)肌腱回缩达Patte 3级

肩袖损伤的Patte分级

1级：轻度回缩，断端靠近止点

stage 1 (little retraction, stump close to insertion)

2级：断端回缩至肱骨头

stage 2 (retraction to the level of the humeral head)

3级：断端回缩至肩盂

stage 3 (retraction to the glenoid)

(九)肩袖肌肉质量分级：脂肪化程度

1.Goutallier 分级：0至4级肌肉逐渐减少，脂肪组织逐渐增多

2.不可修复巨大肩袖撕裂的肩袖肌肉脂肪化严重

Goutallier 3级或4级

3.肩袖肌肉萎缩Tangent 征

4.肩袖肌肉萎缩占有率

0.6～1.0 正常或轻度萎缩；

0.4～0.6 重度萎缩；

＜0.4 重度萎缩。

MRI矢状位显示正常肩袖肌肉占有率和重度萎缩的肩袖肌肉

5.不可修复巨大肩袖撕裂的肩袖肌肉萎缩Thomazeau3级

冈上肌占有率<41 %常导致修复困难，无法拉伸至大结节

小结

提示肩袖撕裂不可修复的征象

1.静态或动态肩关节前上脱位，肩关节假性麻痹。

2.明显落臂征dropping sign 或 hornblower’s sign 阳性。

3.肱骨头向上移位明显，Hamada分级3级以上，或肩峰肱骨头间距 ≤ 6mm。

4.肩袖断端回缩明显，Patte stage 3级。

5.肩袖肌肉明显脂肪浸润，Goutallier 分级3级以上。

6.肩袖肌肉萎缩严重，体积比<40%。