特别声明：本文摘编自《养老机构扶持政策实施效果研究——基于山东省45家养老机构的调查分析》（刊载于《山东大学学报（哲学社会科学版）》2018年第3期第79-89页），作者：田杨、崔树义、杨素雯。本文经原作者授权同意发表于中国养老周刊，请不要私自选摘、裁剪，或者以生成图片的形式另行发表，要是被发现了会被追责的~
点击左上角蓝字，获取独家实用干货
2013年被称为民办养老机构发展的元年。这一年，民政部密集出台了相关政策促进养老机构的建设与发展；国务院颁布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出了完善投融资、土地供应、税费优惠、补贴支持、人才培养和就业等优惠扶持政策，培育和扶持养老机构的建设与发展。该文件发布之后，各地紧密出台相关政策措施，积极推进养老机构优惠扶持政策的实施。
影响养老机构运行效率和运营状况的决定因素是机构自身的资源配置情况，其中机构经营者的判断力起到至关重要的作用。当前政策利好的发展形势对养老机构经营者而言无疑是“喜讯”，但扶持政策的实施效果如何？
2016年8-10月，山东社会科学院人口学研究所和山东省老年产业协会联合组成调研组，对山东全省17个市的45家养老机构进行了实地调查和数据采集。本文采用数据包络分析法（DEA）和二元Logistic回归方法对山东省45家养老机构的运行效率以及相关影响因素进行评估。
数据分析得出，养老机构性质对其运营状况影响甚大。目前来看，公办养老机构的人员以及建设、运营经费全部来自财政拨款，社会认可度和老年人入住率高，甚至出现老年人排队等候床位的状况；公建民营机构由于沾了“公”字，人们的认可度相对较高，养老资源利用情况也相对较好；完全民办机构，经费自筹，自负盈亏，普遍运营艰难。
随着政府对社会资本参与养老服务业的引导以及公办养老机构转制改革的推进，民办和公建民营养老机构具有巨大的发展潜力。本文着重从资金扶持、人力支持以及推进医养结合三方面政策具体分析政府扶持政策对民办和公建民营养老机构带来的影响和效果。
一、养老机构扶持政策分析
1.资金扶持方面。
养老机构前期投资大、回收周期长。政府为支持养老机构发展，在用地、融资、税收、建设、运营等方面出台了一系列扶持和优惠政策。但调查发现，扶持政策真正或完全落实到位的极为有限，民办养老机构面临生存和发展困难。具体体现在：
一是前期贷款融资难，在调查的４５家养老机构中，只有一家曾经享受到国家贴息贷款。绝大多数民办养老机构负责人表示：“贴息贷款想都不敢想，能够贷出款来，就已经谢天谢地了”。
二是与自身投入相比，养老机构申请到的建设（改建）补助和运营补助等补贴金额微薄。而且，由于为数不少的民办养老机构未能获得消防许可，没有2014年之后由民政部门核发的养老机构许可证，事实上属于无证经营，无法享受运营补助。
三是部分区县财政困难，配套资金不能按时到位。调查发现，享受到政府建设（改建）补助的养老机构占57.6%，享受到运营补助的比率只有48.6%。
2.人力培养方面。
鉴于养老服务业的特性，养老服务水平的高低决定着机构的发展，而相对稳定和高素质的管理人员和护理员队伍发挥着关键的作用。山东省重视推进养老服务人员队伍建设。
在“发展养老服务业省级专项资金补助项目”中单独列出“养老服务人才培养补助项目”，包括大学毕业生入职养老服务补助、养老护理员职业资格补助、养老服务与管理人员省级培训补助等多项内容。山东省民政厅通过政府购买服务的方式，多次开展不同内容、不同层级的管理与护理员培训。调查显示，９０％的养老机构表示派人员参加过养老机构运营管理培训和养老护理员资格培训等，并从中获益。
3.推进医养结合方面。
入住养老机构的老年人大多对护理、康复、医疗需求较为迫切，医疗保障是否到位对老年人选择入住养老机构具有重要影响。积极推动养老服务机构和医疗服务资源有机融合，实现医养护一体化，是养老服务理想的发展方向。
调研发现，如果养老机构能够与正规医疗机构建立合作关系并且解决医保报销问题，会大大提高老年人选择入住的比例；医养结合搞得好的养老机构，其入住率和老年人满意度也较高。医养结合形式有多元化的推进方式，机构可视情况量体裁衣。
调查发现，尽管养老机构开设护理院、医疗机构的门槛很高，但在调查的４５家养老机构中，具备医养结合功能的有３１家，占６８％。其中，１５％的机构有自己的诊所，１３％的机构与附近的医疗机构有合作关系，自身可直接提供医疗服务的有１８家，占４０％。
二、养老机构扶持政策的效果分析
1.扶持政策作用明显，但未能实现预期设想
（1）养老机构发展迅速，但可持续发展面临困境。
从４５家养老机构的建设时间来看，４６．７％的机构为近３年内兴建，说明国务院颁布《关于加快发展养老服务业的若干意见》后，地方政府出台的系列扶持政策产生了积极的引导作用。从床位数量来看，４５家养老机构平均床位数为４７９张，其中公建民营机构为３０１张，民办机构为５２６张，机构平均规模较为可观。
４５家养老机构老年人平均入住率为４６．７４％，入住率最低的一家机构仅为６％。入住率的高低决定着机构的盈亏状况。４５家养老机构中，只有１家机构表示“有盈余”，自称“略有盈余”的有７家；处于“盈亏平衡”状态的有９家；目前处于亏损状态的多达２８家，占机构总数的６２％。养老机构前期投入大，土地、房屋建筑、配套设施、人员等都要一步到位；运营过程中除了水电及日常开销，机构工作人员的工资支出占比大，成本回收缓慢；不仅如此，机构的维持和发展需要持续投入，缺乏后续资金是多数民办养老机构普遍面临的问题，它们长期处于亏损或是保本经营状态。
养老机构的盈亏状态与其建立时间有极大的相关性。新建养老机构的经营者希望借助扶持政策的东风，在养老市场中争取一席之地，同时实现社会效益与经济效益。但扶持政策的落地实施与预想前景难免存在一定差距。一方面，养老机构扶持政策多为宏观性指导，缺乏实施细则，在一定程度上影响了政策本身的效力；另一方面，养老机构发展涉及多个利益相关部门，不同部门之间缺乏有效的衔接、互动和协调机制，影响了政策的有效实施。
一位机构负责人表示，办理养老机构手续从头到尾需要盖３６个公章，意味着共有３６个部门涉及审批，历经３年才办完所有的手续。建立时间较久的养老机构在享受扶持政策方面也存在诸多制约因素。
在调研的４５家养老机构中，２５％的机构没有由民政部门核发的２０１４年之后的养老机构许可证，属于无证经营，无法获得政府提供的运营补助。许多机构持有２０１４年以前核发的福利机构许可证，在提高审核标准后年审不合格，本应立即进行整改，整改不合格立即停止运营。但由于民政部门没有执法权，只能劝导和督促它们，这些机构较长时间处于无证经营状态，成为养老服务发展中的一大隐患。
消防设施不合格或者不能提供相关证明文件致使无法取得消防许可，是养老机构无证经营现象的最直接原因。一方面，消防设施改造投资大，要求严，多数民办机构表示无力承担，希望能得到政策和资金上的支持。另一方面，消防验收要求的前置条件较多，如需要提供土地使用证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证等十数项证照，而部分机构由于非自身原因造成无法备齐证件，成为无证经营机构。
（2）服务人员素质提高，但人员匮乏依然是发展短板。
养老机构经营者普遍反映专业的护理和管理人才短缺，招聘困难且人员稳定性差。相比劳动强度，养老机构护理员的社会地位、社会保障和待遇偏低。调查发现，护理员平均工资为2653元。除少数公办养老机构为护理员缴纳五险一金外，绝大多数民办机构没有缴纳住房公积金，而且缴纳五险或四险的只有３５％，１１％的机构完全没有缴纳任何社会保险。
45家养老机构护理人员的平均年龄为41岁，其中公办机构年龄较小，为30岁；民办机构平均年龄为43岁，基本为城郊村民或是城镇下岗、退休人员。虽然护理员持证上岗率达到81%，但由于准入门槛低，绝大多数为经过短期培训后获得初级资格证书，接受过长期、正规学校培训的极为有限。
（3）医养结合成为基本认知，但实质性资源整合不容乐观。
在“医养结合”政策的鼓励下，为了提高自身的市场竞争力，养老机构纷纷发展医养结合模式，这在强化医疗服务功能、满足入住老人的医疗需求方面具有积极意义。但同时也应看到，由于当前老年人入住养老机构产生的护理费用未能纳入社会保险体系，导致部分有长期护理需求的老年人选择长期住院而不入住养老机构。
长期护理保险制度作为应对失能失智老年人照护问题的一项制度选择，有助于减缓需照护老年人及所在家庭的经济和精神负担，受到养老机构运营者和入住老年人的欢迎。目前山东全省广泛开展试点工作，力争在2020年全面建立职工长期护理保险制度。当前青岛市的做法较为成熟，覆盖范围囊括城乡全体居民；其他试点地区的参保范围仅为参加职工基本医疗保险的职工和退休人员，社会认知度低，受惠群体极为有限。
（4）机构服务供给与老年人需求未能实现有效对接，养老资源整体利用率较低。
一方面，市场供给床位数远远超过老年人刚性需求数量。２０１６年底山东省各类养老服务机构床位数已达到６７万张。山东６０岁及以上老年人数量为２０５７万，目前以低龄老人为主。调查显示，入住养老机构的老年人平均年龄为７９岁。通常来说，８０岁以上、需长期照护的老年人为机构养老的刚性需求群体。根据山东省老龄办公布的数据，山东８０岁及以上老年人占老年人口的１４．４％，需照护老年人占老年人口的１２．６％，养老机构刚性需求群体占全体老年人口的比例不超过２７％。按刚性需求老人每千人４０张床位的比率计算，只需要２２万余张便能满足需求。
另一方面，部分有刚性需求的老年人无力承担社会化养老所需费用，只能望而却步。调研结果显示，山东省养老机构中自理老人、介助老人和介护老人的入住比率分别为３７．０５％、３２．５９％和３０．５９％，最需入住养老机构接受照护的介护老人入住比率最低。老年人入住养老机构的有效需求与其经济负担能力密切相关。虽然山东省养老机构的最低收费（包括伙食费、床位费以及基本护理费）平均只有１６５２元／月，部分机构收费甚至不到１０００元／月，但是对于没有收入或收入水平不高的老人及其家庭来说，仍然面临有需求但住不起的现实问题。
2.扶持政策也产生了预想外的效果
（1）资源浪费。
政府主导和大规模社会资本投资兴建的养老机构有“高大上”的建设倾向，导致其服务对象只能是极少数人群，脱离了普通群众的接受能力。目前这类机构的入住率普遍在３０％以下。
此外，政府为支持发展社区养老，在城市和农村分别兴建了大批日间照料中心和幸福院。调研发现，绝大部分的日间照料中心和幸福院都处于闲置状态，至多算是老年人活动中心。
其主要原因，一是不符合老年人的实际养老需要，二是现有的扶持政策不配套，缺乏后续发展动力。此外，２０１３年政府提出“推进医疗卫生和养老服务相结合”的发展方向后，全国掀起“医养结合”型养老机构建设热潮。
以山东省为例，出于对医养结合服务的重视和考虑到护理床位成本较高，在政策扶持方面，护理床位的省级财政补助比普通床位平均多１１００元，目前全省“医养结合”型养老机构超过１２００家。“医养结合”模式有多种，比较理想的是将已有的养老资源和医疗资源整合起来，实现养老机构和医疗设施的互惠、双赢。在建设形式上过于强调“医养结合”，容易造成养老机构和医疗设施的盲目、重复和过度建设，最终导致资源浪费。
（2）政策套利。
调研发现，由于后期监管力度弱，政府的财政补助一定程度上诱发了民办养老机构的“道德风险”。为了获取政府提供的一次性建设补助和三年运营补助，部分机构存在虚报床位数量和入住老人数量以套取财政资金的现象。
为鼓励社会资本参与养老服务，各地政府都对新建和改建的养老机构提供一定数额的建设补助，这种一次性的建设补助会列出资质要求、建设要求、床位要求等方面的补助条件，最后按照养老机构（拟）设置的床位数量给予补助。在符合硬性补助条件的情况下，养老机构运营者尽量把床位数上报到最多，以获得尽可能多的扶持资金———这种现象在其他学者的研究中也有指出。这也是导致当前养老机构规模大、床位数量过盈的一个现实因素。
考虑到养老机构资金回转周期较长，在养老机构投入运营满一年、取得养老机构设立许可证书并符合核定床位数量的前提下，政府还会在前期“补砖头”、“补床头”的扶持基础上“补人头”，即按照入住老人数量和自理情况提供３年期间的运营补助。运营补助要求按照实际入住老人数量进行补助，但原则上当地民政部门只要求养老机构提供前一年入住老年人的花名册，对实际缴费和入住情况不进行严格核实，这给部分养老机构造成可乘之机，虚报入住老人数量套取财政补助，造成不公平竞争。
结论及建议
1.合理扶持，避免资源浪费。
地方政府多将养老机构和床位建设、医养结合情况等纳入考核指标，鼓励机构做大做全。针对目前养老机构闲置率过半的状况，应更加注重老年人的实际需求和机构的可持续发展，避免养老资源和医疗资源浪费。鉴于目前城市日间照料中心和农村幸福院有效利用率极低、造成大量资源闲置浪费的现实，建议重新定位城市日间照料中心和农村幸福院的功能，不再对新建数量提硬性要求；对现有此类设施进行改造，一部分改建为社区嵌入式小型住养、托管机构，一部分改建为老年人活动中心，切实提高其利用率。
2.加强人才培养。
养老机构的发展，除了体现在床位数量的增长方面，更重要的是养老服务水平的提升。相对稳定和高素质的管理人员和护理员队伍，尤其是护理员的技能水平和敬业精神对机构可持续发展起到关键作用。目前养老机构护理员整体水平与养老服务业发展不相适应，亟须加以改变。短期培训虽然可解燃眉之急，但人才培养是个长期的过程。政府可扩大在养老机构设立的公益性岗位数量，通过购买服务的方式，对养老机构和护理人员进行扶持；针对已设立养老护理专业的大专院校，强化学生在校期间的实习机制，与专业学生签订最低服务年限，实现高校培养和社会需要的对接，提高护理员队伍专业化水平。
3.强化监管，奖优罚劣。
针对养老机构的扶持政策与管理政策，其目的是为了更好地推动养老服务业的健康、可持续发展。任何产业的良性发展都离不开严格、系统的行业规范和正确引导。政府在推出扶持政策的同时，应加强对养老机构的管理、监督和考核，随时发现、消除和惩戒各种不合理行为。建立第三方评估机制，对养老机构及政府购买服务进行定期评估，改变当前政府机构与养老机构之间缺乏“裁判”、政府或是养老机构既当裁判员又当运动员的局面，奖优罚劣，进一步加强对养老机构的后期监督管理。
4.提升老年人在养老服务发展中的获得感。
政府为鼓励社会力量参与养老服务业，前期扶持政策集中在供给方即养老机构方面。通过一系列的扶持政策，推动养老服务供给方发展这一直接效果已基本达到。归根结底，满足更多老年人多元化的养老需求是扶持政策的最终目标，今后需要加强对服务需求方的养老保障和支持。对机构养老服务有使用意愿且有消费能力的老年人才是有效服务对象。应根据不同需求群体特征实施相应的保障方式，扩大长期护理保险制度的试点范围，尤其是有刚性需求的失能失智老人和农村贫困老人，使他们平等地享受到发展起来的养老服务。
联系客服
