摘要：通过对近代名医治疗代偿期肝硬化临床经验和学术思想的继承，对其效方理法方药的研析，结合临证效验以及深入系统的肝病基础理论探讨，我们认为代偿期肝硬化的基本病机是肝络瘀阻，体用失调。治疗代偿期肝硬化的基本治则是和络逐瘀，燮理体用。至于代偿期肝硬化在疾病不同阶段所表现湿热、瘀（郁）热、肝肾阴虚、肝脾不调等，均属同病异治范畴，调理后当回归到病理本质肝络瘀阻，体用失调。
主题词：肝硬化 逆转 中医治疗 思路
肝硬化属多种病因导致的慢性肝病发展转归终末阶段。由于临床缺乏有效方法治疗，过去被认为不可逆转。当前认为可以部分逆转，仍然缺乏有效的治疗药物。部分中医文献资料报道肝硬化可以逆转，客观而言可重复性差，难以推广。我们经过大量的临床观察发现，Child-Pugh属A、B级，影像资料显示肝脏形态结构比较完整的患者，通过中医药或加核苷类似物治疗，大部分都可以逆转；同时我们发现，乙肝肝硬化比酒精性肝硬化易于逆转。对于Child-Pugh属C级的患者，主要治疗目标是稳定肝功能的正常和持续降低门静脉高压。基于肝硬化治疗疗效不理想的现状，我们认为深入探讨肝硬化的中医治疗思路是肝病界同仁的当务之急。由于我们在肝硬化的中医治疗中取得了一定效验，故不揣浅陋，与同道一同分享，见仁见智，给予指正。
中医治疗肝硬化的现状：
一、代偿期肝硬化治疗法则的历史回顾
近现代中医名家在撷取古人理论和临床治疗肝病精华的基础上，创建了颇具代表意义的众多治肝法则，并在临床取得效验，并为后学继承和应用。如《国家级名老中医验方大全肝硬化》：刘氏柴胡系列：疏通气血，软坚消痞；滋阴软坚，活血化瘀。关氏温荣滋补肝肾系列：温补肝肾，健脾益气，养血柔肝；健脾疏肝，活血化瘀，清热利湿；养血柔肝，滋阴补肾。赵氏之软肝缩脾，行气开郁，活血化瘀。焦氏之调肝和胃，活血消痞。邓氏直指肝硬化之健脾护肝补肾，活血化症软坚。再观方氏诸加味：养肝疏肝，滋补肾阴，运脾和胃；滋肾、养肝、疏肝；健脾和胃，养肝疏肝，养血和血。周氏之舒肝解郁，活血化症，清解祛邪，培补脾肾。何氏消症、活血、清热、益气、养阴。姜氏软肝汤用活血化瘀，软坚散结，益气健脾。朱氏[1]复肝丸养正消积，调理脾胃。王氏[2]治疗乙肝肝硬化主张心理治疗，择期抗病毒治疗，抗肝纤治疗和处理常见症等等。客观地说，以上诸家治疗肝硬化的学术思想和临床经验，影响和应用于当今临床实践，在临症中均获一定效验，个案中有代偿期肝硬化获得了逆转的文献资料。对后学更有启迪意义。
二、近代治疗代偿期肝硬化名方回顾
近现代中医名家治疗肝硬化的方药中有传承、思想、临症效验和广泛应用于临床并让患者获益的方药简述如下：赵绍琴软肝缩脾方[3]：柴胡，黄芩，蝉衣，白僵蚕，姜黄，大黄，炙鳖甲，生牡蛎，水红花子，焦三仙。主治早期肝硬化。临床多用于肝炎晚期，表现为胁痛、腹胀、症瘕、舌质有瘀斑、苔白脉弦涩等属气滞血瘀者。姜春华软肝汤[4]：生大黄，桃仁，土鳖虫，丹参，炮山甲，鳖甲，黄芪，白术，党参。主治早期肝硬化。症瘕，积聚，胁痛，臌胀(早期肝硬化，轻度腹水）邓铁涛软肝煎[5]：太子参，鳖甲，白术，茯苓，楮实子，菟丝子，萆薢，丹参，甘草，土鳖虫。主治肝硬化。焦树德燮枢汤[6]：北柴胡，炒黄芩，炒川楝子，制半夏，草红花，白蒺藜，皂角刺，片姜黄，焦四仙，刘寄奴（或茜草），炒莱菔子，泽泻。主治：凡较长期间具有右胁隐痛或两胁均痛，脘闷迟消，腹部胀满，食思缺乏，胁下痞块（肝或脾大），倦怠乏力，小便发黄，大便欠爽或溏软，舌质红或有瘀斑，舌苔白或黄，脉象弦或弦滑或兼数等。印会河舒肝开肺汤[7]：柴胡，赤芍，当归，丹参，牡蛎，郁金，桃仁，土鳖虫，紫菀，桔梗，川楝子。主治慢性肝炎，早期肝硬化所致的肝性腹胀。关幼波荣肝汤[8]：党参，白术，炒苍术，木香，茵陈，当归，白芍，香附，佛手，山楂，泽兰，牡蛎，王不留行。主治慢性肝炎、早期肝硬化。证属肝郁脾虚、气滞血瘀，湿热未清者。关幼波温肝汤[9]：黄芪，附片，白术，香附，杏仁，橘红，党参，紫河车，白芍，当归，茵陈。主治慢性肝炎、早期肝硬化。症见面色萎黄，神疲乏力，口淡不渴，小便清白，大便稀溏，腹胀阴肿，腰酸背寒，胁下痞块，手脚发凉，舌淡苔水滑，脉沉弦弱。周信有舒肝化症汤[10]：柴胡，茵陈，板蓝根， 当归，丹参，莪术，党参，炒白术，黄芪，女贞子，五味子，茯苓。主治各种急慢性病毒性肝炎、早期肝硬化、肝脾肿大、肝功能异常等。方药中的治肝3方[11]，加味黄精汤：黄精，当归，细生地，夜交藤，苍白术，青陈皮，甘草，柴胡，姜黄，郁金，薄菏。主治慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。证见胸胁满闷、胁下病痛、舌红苔干，同时兼见胃脘不适、纳少便溏等，属肝肾脾胃同病、气阴两虚、气滞血瘀者。肝硬化腹水患者，腹水消退之后体力未复者。加味一贯煎：南沙参，麦冬，当归，细生地，金铃子，夜交藤，丹参，鸡血藤，柴胡，姜黄，郁金，薄荷。主治适用于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等病。证见肝区疼痛，口干目涩，大便偏干，脉弦细滑数，舌质红苔薄黄干等，中医辨证属于肝肾阴虚，气滞血瘀者。加味异功散：党参，苍白术，茯苓，甘草，青陈皮，焦楂曲，黄精，当归，丹参， 鸡血藤，柴胡，姜黄，郁金，薄荷。主治：（1）适用于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等病，证见胸胁满闷，胁下隐痛，纳呆纳少，便溏，舌质淡润，舌苔薄白，脉濡细等，中医辨证为脾胃气虚肝乘、气滞血瘀者。（2）上述肝病患者，虽见有阴虚证症，但服养阴剂后，胃脘不适，纳差便溏者。（3）当前虽见有阴虚证症，但询问病史，素体脾虚者。刘渡舟柴胡鳖甲汤[10]：柴胡，鳖甲，牡蛎，沙参，麦冬，生地，丹皮，白药，红花，茜草，土元。主治慢性肝炎晚期，出现蛋白倒置；乙型肝炎“澳抗”阳性；亚急性肝坏死，而证见肝脾肿大疼痛，夜间加重，腹胀，口咽发干，面黑，或五心烦热，或低烧不退，舌红少苔、边有瘀斑，脉弦而细者。加味柴胡汤：柴胡，黄芩，党参，炙甘草，半夏，生姜，鳖甲，牡蛎，红花，茜草。主治肝炎邪衰、气病及血，证见面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以夜间为甚，或伴有腹胀，体乏无力，肝脾肿大，舌暗有瘀点或瘀斑，苔白，脉弦而涩者。亦可用治早期肝硬化。朱良春复肝丸[12]：紫河车，红参须，地鳖虫，炮甲片，参三七，片姜黄，广郁金，鸡内金。主治早期肝硬化等。
三、代偿期肝硬化治疗法则和治疗方药的优势
在诸名家方药中，针对代偿期肝硬化的治疗，主要方法有扶肝理肝，健脾补肾，化瘀通络，软坚散结，清利解毒，燮理气机。诸法在方药中的有序配伍应用，主要基于代偿期肝硬化的不同证型在不同阶段的病理演变特征，进而阐明了中医药治疗肝硬化的病证统一，整体化和个体化统一的特色和优势。
扶肝理肝：不同病因所致肝硬化的病程绵长，长期慢性肝脏病变导致肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为其病理特征。久病致虚，久病致郁，郁虚致积，因此扶肝理肝是肝硬化治疗中不可忽缺的法则。扶肝之意有二：一是就肝硬化肝之气血阴阳的不足而言，遵循“虚则补之”，“补用酸，助用焦苦，益用甘味之品”，“损其肝缓其中”等针对不同个体予以施治。二是就肝硬化的肝用而言，升发太过和不及。肝主升发，为肝禀特性，肝硬化病程日久，肝之升发常不及。因此，扶肝助肝当为治肝常法。就理肝而言，主要针对肝气功能而言，即疏泄失常，如疏泄太过或不及，或不循常道等，当予理肝，或谓疏肝解郁，或谓疏肝理气等。扶肝理肝从“郁”“虚”而论，顺其性而为，是维护肝功能的稳定，逆转肝硬化的治疗基础治法。
关于代偿期肝硬化的扶肝助肝，我个人体会重点在于对这一阶段不同个体肝气多寡的认识，该阶段患者普遍存在肝气不足，肝气不足必然影响肝气升发，升而未达，阳气难舒，阴气不布，故可见诸多症情，如慢性肝病面容，发质干枯，头昏昡，注意力不集中，焦虑或惶恐，失眠，视物模糊，或耳鸣，或胸膺部不适，或见腹胀，或见周身无力等。此外，因患者年龄、性别、病因、病程、病情和心理因素等不同，肝气虚损程度不同，上症表现程度多不一而足，因此扶肝助肝在具体应用过程中，尚有见仁见智的技巧性处理。目标就是“经络以通，血气以从，复其不足，与众齐同，养之和之，静以待时，谨守其气，无使倾移，其形乃彰，生气以长”[13]。赵绍琴软肝缩脾方、姜春华软肝汤和焦树德燮枢汤当为示范。在扶肝助肝治则中，还有一关键内容未提及，即对气机的升降出入运动认识问题，拟将放在燮理气机中探讨。扶肝助肝治疗肝硬化必然存在肝之阴血的问题，关于该点，在自身免疫性肝病，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎等疾病中尤为突出，有待进一步探讨。在其他类型的肝硬化中，或补或养或柔或缓，方药中治肝3方已得三味，也可参阅王氏治肝30法和秦氏《谦斋医学讲稿》。
健脾补肾：代偿期肝硬化患者的临床表现轻或消化道症状多见；久病可致腰酸膝软，耳鸣，注意力不集中，激素代谢紊乱等症。在病情发展的过程中出现脾虚证和肾虚证而予健脾补肾法治疗是属常法。我们关注的重点在于病人未见脾虚证和肾虚证时，根据肝脾、肝肾和脾肾的生理关系和病理上的相互影响予以防治。主要体现了“肝病传脾”和“久病及肾”的思想；同时体现了治未病的思想。
肝病传脾：《素问 玉机真脏论》：“肝受气于心，传之于脾”。《金匮要略》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝脾的关系体现在肝的疏泄功能和脾的运化功能之间的相互影响，以及肝气的生发与脾主升清相关；同时，肝得脾所输布的精微濡养，疏泄功能才能正常，脾运健旺，生血有源，肝藏血和脾统血功能正常，可以防止血瘀、血虚和血络损伤出血。基于以上认识，健脾运脾实为治疗肝硬化的常法。脾健则肝气有源，肝升得助而健；脾健则肝血肝阴有源，肝络肝叶得润而茂。
久病及肾：肝硬化系慢性肝病演变而来，在整个病程中，就肝自体而言，主要是肝阳、肝气渐微；肝阴、肝血渐枯。阳虚、气虚可致阴血运行失常，肝络瘀阻；阴血亏损，肝络失养，肝叶渐枯。肝的阳气和阴血来源于自身的化生，后天之本充养，也赖先天之精的温养和激发。因肾阴、肾阳为全身阴阳之根本，《景岳全书。传忠录》：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”。因此，肾阴肾阳充足，则肝脏阴阳正常，肝之功能协调。其二， 肝肾同源：肝藏血，肾藏精。肝主藏血与肾主藏精的关系，实际上即是精和血之间存在着相互滋生和相互转化的关系。血的化生，有赖于肾中精气的气化。肾中精气的充盛，亦有赖于血液的滋养。所以说精能生血，血能化精，称之为“精血同源”。即肝之阴血的化生和濡养与肾精密切相关，肝之阳气升发与肾精密切相关。其三，肝主疏泄与肾主封藏之问亦存在着相互制约、相反相成的关系，主要表现在精微物质的阳施阴布方面。由于肝肾同源，所以肝肾阴阳之间的关系极密切。肝肾阴阳，息息相通，相互制约，协调平衡，故在病理上也常相互影响。综上可知，代偿期肝硬化患者从发生到诊断明确，均伴随肾的生理功能发生改变，即久病及肾。正因为如此，诸医家在主方或加减中，均涉及补肾之法。如楮实子、菟丝子、附片、紫河车、黄精和枸杞子等，肾气，肾精（血），肾阴和肾阳均在审证求因，谨察病机的基础上灵活运用。其中楮实子和菟丝子的联用，一凉一温，一固一泻，一开一阖，终能去浊存精，助肝可疏，助肾可藏，为治肝补肾的精妙配伍。附片或/和紫河车也当推从。部分医家未将补肾之法列入主方，概因病之轻重、病程久渐、病人体质之不同而已，其中，病人肾脏功能的辨识最为关键。
化瘀通络：对于代偿期肝硬化而言，瘀血痹阻肝络导致肝内循环障碍，已经成为中西医肝病界共识。对于肝硬化之络病，非“久病及络”可解，络损痹阻是其基本病机。关于瘀血痹阻肝络：首先属于病理状态；其次是导致肝外器官组织的广泛瘀血而发生的相应病理改变；第三是肝内瘀血导致肝脏自体的自内而外，由微至全肝的病理改变；第四是瘀血痹阻肝络所致的精微物质化生、吸收、营养的障碍。结合气、血的功能和相互关系而言，瘀阻肝络，气运气化失常贯穿肝硬化始终。至于由血病气，或由气病血，在肝硬化阶段应属相互影响，个人认为病即涉及气血，气血不调，致滞致瘀是肝硬化的必然病理结果。针对代偿期肝硬化的化瘀通络治疗，我们认为化瘀通络必须温阳、治气和滋养阴血，至于如何精当配伍，又属难题，必整体把握，谨守病机，或可十之八九。关于化瘀，首先应辨识瘀的程度；根据瘀血的轻度、中度和重度不同，可与化瘀轻剂、中剂和重剂。如将姜春华老师软肝汤定位为化瘀中剂，治疗代偿期肝硬化主要用化瘀轻剂和中剂。对于瘀血轻症，常予苏木、瞿麦、桃仁、丹参、鸡血藤、土鳖虫等；瘀血重症者，可予化瘀重剂如三棱、莪术、水蛭、蛴螬等；瘀血介于两者之间者，可选重剂中的1—2味加入化瘀轻剂中。其次要研究何为化瘀之“化”。关于通络，有络阻、络虚、络损之意，络阻有闭阻不通，有阻而未闭，期间又伴肝气、肝之阴血的运行问题，如阻而未闭可按正常流向，但流而不畅或流而回漩等；闭阻不通必然改道，轻则延及自身，重则可损其他脏腑经络。至为甚者，非本脏腑经络之精微物质而归之，则可为有害之物，变作起矣。络虚者，络脉空虚也，代偿期肝硬化缺血性居多，肝病重者，出血性居多。其中出血、出血倾向与瘀血并存，又属难题也。至于络损，与淤滞、瘀阻和出血等并存。故在治疗中，安络治气、复络治阴、宁络气血阴阳、寒热虚实共治实为关键。观诸医家，虽言未及，而法方中均有迹可寻。
软坚散结：软坚散结是治疗肝硬化的共识之一。代偿期肝硬化其病理特证是纤维组织、假小叶和内生结节形成，属中医学“积证”范畴。据“坚者削之”，“积者消之”，“结者散之”的提示，临证中治疗肝硬化多将软坚散结作为贯穿始终的常法之一。在临证中，对于软坚，常在经典的软坚基础上，加用润肝之法，考虑肝络肝叶枯而失养失润，非质厚多汁之品难为，如玄参、桃仁等。对于散结之法，因结性多见寒、热、痰、瘀和阴血亏虚，结合辩证，可适度给予温通、清热、祛痰、化瘀和养血滋阴之剂。关于软坚散结，临证中也当据情而定，精确药味、精当药量。如结属热、痰，选象贝、夏枯草；阴虚、热结者，主选鳖甲等。
解毒祛邪：该法在治疗肝硬化中，也属常法之一。狭义而言，是针对乙肝、丙肝等嗜肝病毒导致的肝硬化，即邪有特定所指，广义而言，可用于治疗各种病因所致的肝硬化，且邪无特定内涵。针对狭义之论，目前国内中医肝病界基本形成了抗病毒治疗（解毒祛邪）共识，理由是病因治疗，抑制病毒复制，控制炎症，减轻肝纤维化，进而延缓病情进展，阻滞向肝硬化、肝癌发展。诚然，无论中西医学，其对乙肝、丙肝等抗病毒治疗，实践中取得了成效，但仍存较多问题难以解决，如耐药问题、停药时间、停药复发以及处理等。近现代名医在肝硬化的治疗过程中，对于毒邪的认识，主要是指感受“戾气”致病，而嗜肝病毒这一类的“戾气”致病特点，主要是易感、传染、缠绵难愈、易入血分阴分等，故将其定性为湿热疫毒、或湿毒等。通过大量的临证观察，以及对中医基础理论的研究探讨，发现乙肝、丙肝等嗜肝病毒具有“体阴用阳”的特征，与肝之体阴用阳密切相关。从其致病特点可窥一斑。因此，如何引药达厥阴之血分阴分，清之解之化之；如何借少阳之枢，透邪于外，达外其证如何，如何解之祛之；如何健脾运脾、补肾益肾防邪传变等。在现有文献中，实未有之。此外，酒毒所致酒精性肝硬化最多，且有渐次增加之虞，对于酒毒，虽有诸解酒毒之药和方剂，但其对已经形成肝硬化的临床效验实难确切。尚有药石之毒，脏腑失常所生之毒等所致肝硬化，古文献未见明确记载，近现代临床报道和理论探讨已有文献资料，比如原发性胆汁性肝硬化，对其病机认识主要是肝阴（血）不足，瘀血阻络所致已成共识，临床效验旨在延缓病情进展，但逆转不能。关于解毒祛邪法在肝硬化中应用，尚待进一步研究，并加以规范。
燮理气机：赵氏软肝缩脾方之应用升降散，焦氏燮枢汤之柴胡、黄芩、白蒺藜和泽泻，尤其对泽泻的应用，首开燮理气机法在治疗肝硬化中的应用。印氏舒肝开肺汤则另开一径，燮理气机治疗慢性肝病之肝性腹胀。从而奠定了燮理气机法在肝硬化中的应用。肝主疏泄，调畅气机。即肝具有主持和调节气在气道中的正常升降出入运动。一般理解所谓气机调畅，依赖肝主疏泄正常实现，这仅能回答脏腑之间功能的部分，尤其是肝胃、肝脾、肝肺之间的关系（关于肝主疏泄，仍有争论）。但不能回答肝脏自身的气机问题，足厥阴之气，乃是一身之生发之气，起于下而达于顶，故主升、主动。可知肝之生、动、升是其常性，故治肝当遵循生而有息、动而有静、升中有降，升已而降。足少阳之气，因其为腑，故而以降为顺，又因其为奇恒之腑，顺肝性则以升为健，顺胆性则以降为常，奇恒之间为肝胆之枢。因此，治疗代偿期肝硬化，对于肝气，视其虚实，当升中有降，降中有升，升降有序。肝能顺其性而为之，则胆之性也可复常。故治肝一般情况下，不必治胆；治胆疾一定要治肝。关于升肝之药，黄芪当为首选，其次有升麻、柴胡、防风、蝉衣、僵蚕，有医者认为辛温药如麻桂有升发作用，加入补中益气汤增加升提之功，实不敢苟同，尤其肝病患者，恐有升发太过或耗竭肝阴之虞。降肝之味有黄芩、大黄、姜黄、白蒺藜、猪苓和泽泻之属，焦老尤推泽泻。
补肝柔肝：对于代偿期肝硬化的补肝柔肝治法，是治疗肝体和肝用的基础治疗，属“体阴用阳”的具体体现。在治肝各类方剂中，体用同调比比皆是，可谓是先贤给予的宝贵财富。如龙胆泻肝汤的生地、当归，四逆散的白芍等等。关于在肝硬化中的应用中，我们比较推从方老的加味黄精汤、加味一贯煎等。灵活应用补肝柔肝法，对治疗慢性肝病的疗效，具有重要的临床价值。
对于代偿期肝硬化，通过以上所述之精细辩证，精确立法，精当用药，精心调护，肝硬化庶可逆转。
四、代偿期肝硬化治疗法则和方药的不足之处
温阳益气法：肝硬化客观存在肝阳虚和肝气虚，临床中肝气虚多于肝阳虚。对于肝气虚和肝阳虚首先是认知的问题，肝气虚和肝阳虚的关系，其参与肝硬化的病机程度怎样等；基于以上理论，如何指导临床应用等。关于肝气虚的论述，肝气是肝自身蕴藏的精气和功能的外在表现。《素问·方盛衰论》曰：“肝气虚而梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起”；《素问·上古天真论》云：“丈夫……七八肝气衰，筋不能动”；《灵枢·天年篇》亦云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。《灵枢·本神》：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐。”综上所述，肝气虚客观存在。在代偿期肝硬化，肝气虚在全病程中均有表现，“壮人无积，虚人则有之”，从形态学肝脾肿大，肝脏内生结节和假小叶的形成，均是虚人之有，“邪之所凑，其气必虚”，从肝硬化肝气虚的内分泌，免疫系统CD8 +的T淋巴细胞有所增高，CD4+ /CD 8+ 降低，微量元素，第二信使血浆环鸟苷酸（cGMP）含量升高，环腺苷酸（cAMP）含量降低，cAMP/cGMP降低等提示其存在。代偿期肝硬化肝气虚的临床表现：右胁肋虚闷或隐痛，倦怠乏力，懈怠、不耐疲劳，神情抑郁或胆怯；多低首行走，面色青灰；视物不清，或眼前幻影；四肢麻木或痿弱无力。舌质淡白，脉沉弱而弦等。舌苔薄白稍腻或黄微腻。关于肝气虚的治疗，遵循“虚则补之”，“损其肝者缓其中”等原则，结合《伤寒论》厥阴篇中乌梅丸之寒热并用，《石室秘录》：“……古方治肝之药，寒热配用，反佐杂施。”的提示，回归肝体阴用阳、主动主升的基础理论，予以补益肝气法治疗。针对代偿期肝硬化，补益肝气首先应与扶肝理肝、燮理气机结合应用；其次，应对肝气虚损程度作出一定的判断，主要观察病患的神色形态，常人七八肝气衰，但肝硬化患者需结合病程病情体质等多种因素判断。第三，补益肝气应遵循“宁少补不宜过补”的原则，否则后果难料。第四，补肝之药多选补中有升，升中有降，升降有疏，疏中有和之味。如黄芪在治疗肝硬化的临床应用，以舌象为例，对于舌质淡，舌体瘦薄，苔薄白或稍腻者，可重用黄芪60克；舌质红，苔薄黄或稍腻者，黄芪用量不宜超过24克；舌质暗红，苔黄腻者，黄芪暂时不用，即或要用，用量不宜超过12克；对于阴虚苔少或无苔者，黄芪用量在12—15克之间为宜。个中三味，非文章所能详述，当需同道参悟。
关于肝阳虚，肝阳虚系肝气虚进一步发展所致，伴随肝阳虚损程度的不同，肝硬化的病情将渐而加重，且变证、坏证蜂起（另文讨论）。在代偿期肝硬化中，肝阳虚较为少见，且肝阳虚虚损程度较轻。关于肝阳虚的医论，《圣惠方》：“肝虚则生寒”。张景岳在《求正录、真阴论》对肝阳虚的认识：“或拘挛痛痹者，以本脏之阳虚，不能营筋也”。秦伯未《谦斋医学讲稿》：“病则气逆阳亢，即一般所谓肝气、肝阳；或表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等，便是肝气虚和肝阳虚的证候”。蒲辅周关于肝阳虚的论述：五脏皆有“阳虚阴虚之别”。“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食”。结合临证观察和实验室肝阳虚研究，肝阳虚存在应属客观。针对代偿期肝硬化，以温肝阳为宜，选用温而不燥，温润质厚之品最佳，最忌辛燥大热之品，恐伐肝阴，致生变症。如淡大云、仙灵脾、紫河车等较为适宜，非肝阳虚甚，不宜桂附，且肝阳虚甚，恐已属失代偿期肝硬化。
综合应用温阳益气法治疗代偿期肝硬化，有利于患者肝脏功能恢复和稳定；从气血关系言，可改善肝络瘀阻，提高逐瘀和络药物的功效，进一步提高临床疗效，同时有防止肝阴、肝血暗耗和出血的临床意义。补益肝气法应贯穿治疗肝硬化的始终，也是逆转代偿期肝硬化的基础保证。
燮理体用法：燮理体用是治疗代偿期肝硬化至为重要的治疗法则，主要体现在燮理气机的理解和应用。关于肝体的内涵，1、肝自身的阴阳气血，来源于先天之本和后天之本，如“乙癸同源”，又如“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”[14]等。2、流经肝的气血及精微物质。两者共同以藏血为主要功能表现，因此肝有贮藏血液、调节血量和防止出血的作用，在此基础上濡养自体，制约肝之阳气，维持肝的阴平阳秘。关于肝用的内涵，肝之阳气受肾之阳气的气化激发，发挥升发之性，助脾升清，协调肺之宣肃，将精微物质布散于全身；肝为心之母，心为肝之子，肝喜条达，气机调畅，则人的精神情志得以舒畅。肝体和肝用的关系：肝体是物质基础，属肝阴；肝用是功能表现，属肝阳。两者相互依存，相互依赖，相互滋生和转化的关系。即“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也” [15]。肝之体用同调，气机调畅，气血流通，精神愉快，对于维护肝硬化患者的肝功能，改善肝内血液循环，降低门静脉高压，阻止和延缓病情进展，甚至对肝硬化的逆转起到重要作用。燮理体用法与上述诸法有重叠，根本在于如何把握肝之阴阳的关系和体阴用阳的本质。肝用主要包括肝主疏泄，调畅气机的功能和肝为刚脏，主升主发，喜条达而恶抑郁等生理特性，因此燮理肝用法包括了扶肝理肝、燮理气机和温肝阳益肝气。《景岳全书》：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”。同样适宜代偿期肝硬化的肝用调理，应予养气益气理气，稍佐温阳之品，以达化气为阳的目的即可。主要原因是肝为刚脏，主动主升，温阳太过恐伤阴损络。此外尚需阴中求阳。关于肝体的调理：重点是养肝柔肝，修复肝络。且阳气可促进阴气的化生。正如《素问·生气通天论》所说“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。关于肝体和肝用的协调，重在于和肝，即燮理体用。
燮理气机法的药物应用问题：燮理气机已基本备述，主要讨论升降药物的配伍和剂量大小的应用。常见升降药物的配伍：升降散的应用；升麻、柴胡和猪苓、泽泻的配伍；黄芪和知母的配伍；柴胡和黄芩的配伍；防风和白蒺藜的配伍。例如升麻、柴胡和猪苓、泽泻的配伍，主要是升麻、柴胡升厥阴之阴中之阳，猪苓、泽泻降厥阴之阳中之阴。黄芪和知母的配伍，黄芪补肝助肝之升，知母泻肺助肺之降，一补一泻，一寒一温，一升一降，得治肝之要也；防风和白蒺藜的配伍，防风可助肝脾之升解郁，白蒺藜平肝解郁；柴胡和黄芩的配伍，焦老燮枢汤“以柴胡苦平入肝胆、条调疏发，畅郁阳而化滞阴，解心腹肠胃间结气，推陈致新；黄芩苦寒入肝胆，降泄清热，治自里达外之热，尤其是协柴胡更可以清气分郁结之热，二药相配，柴胡升清阳，黄芩降浊阴，能调转、燮理、阴阳升降之枢机，而用为主药”。升降散：《伤寒瘟疫条辨》：“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳；姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和”。赵绍琴老师云其：“功擅开通内外，平调升降，燮理阴阳气血”。升降药物剂量应用：剂量配伍对药物发挥作用至为关键，以黄芪和知母为例：黄芪重用则知母轻用，黄芪量小则知母可加量。又如白蒺藜和防风：常见应用是防风量大则白蒺藜量小，反之也然；也可两者同量应用等。如何在临证合理选择应用，是治疗代偿期肝硬化取效的关键。
五、肝脏自身气血阴阳变化对代偿期肝硬化的影响
（一）肝气（liverqi），即肝之精气，对肝脏自身的功能作用主要有四个方面：1、对肝脏自身的温养（化）作用，包括对精微物质的气化作用。2、对肝功能的自稳作用。3、对肝阴（血）的正常布散和有序推动作用，包括对气、血的固摄作用。4、对受损肝络的修复作用，包括对络脉瘀阻的通畅作用。
（二）肝自身气血阴阳与代偿期肝硬化关系
肝之气血阴阳的失调，贯穿了各种肝病的始终：对于代偿期肝硬化，主要常见肝气郁滞，气机失畅；又气滞可致血液运行异常，主要见气滞血瘀，瘀阻肝络；肝阴（血）不足，肝络失养，肝叶失濡，木之根本变化而硬。以上三者非单一致病，在发生发展过程中，相兼为患，表现主次不同，辨识需当分清。更有致病之邪，内生五邪，痰浊等病理产物为患，终致体用失调，气机失畅，瘀阻肝络而发病。
肝气虚贯穿了慢性肝病的始终:肝气虚在慢性肝病中的作用已渐成共识，各种病因所致的慢性肝脏疾病进展至肝硬化的过程中，如常见的酒精性肝硬化，乙肝肝硬化，均为湿热之邪，易于伤气损阴；所致肝脏炎症可致气血失调和亏损等，进一步发展致肝之癥积发生。癥积、炎症等可致气血耗损，运行失常，终致体用失调，诸症丛生。
肝阴（血）虚（deficiency of liver yin）贯穿了慢性肝病的始终：肝阴虚：即肝之阴液亏虚。多由气郁化火，肝病及温热病后期耗伤肝阴，或肾阴不足所致。对于代偿期肝硬化，主要表现可见肝络失养，阴虚内热，肝枯瘀阻，肝阳失约等症，进而体用失调，硬化而成。
通过对近代名医治疗代偿期肝硬化效方的理法方药的研析，在继承先贤治疗代偿期肝硬化临床经验和学术思想的基础上，结合临证效验，通过深入系统的肝病基础理论探讨，我们认为代偿期肝硬化的基本病机是肝络瘀阻，体用失调。治疗代偿期肝硬化的基本治则是和络逐瘀，燮理体用。至于代偿期肝硬化在疾病不同阶段所表现湿热、瘀（郁）热、肝肾阴虚、肝脾不调等，均属同病异治范畴，调理后当回归到病理本质肝络瘀阻，体用失调。不能一叶障目，弃本拾末。
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