成脓与未成脓

问曰：《金匮要略》中怎样鉴别肠痈病“成脓”与“未成脓”的证候，该如何治疗？

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》篇有“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之”。又有“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之”。

两则条文，前者为肠痈病脓已成，治宜薏苡附子败酱散；后者为脓未成，治宜大黄牡丹汤。根据原文分析，区别脓成与未成的鉴别要点主要在腹诊的表现、发热的有无和脉象的差异。

脓已成者，热毒壅滞营血，结聚于肠内，气血郁滞于里，故腹皮紧张拘急。肠痈脓已成，故按之濡软犹如肿状，但无明显的肿块坚实感，故曰“按之濡，如肿状，腹无积聚”。热毒聚结于局部，已化成脓，热邪不再外散，故“身无热”。热毒结聚，热盛肉腐为脓，脓成则血燥，气血已伤，故脉数而无力。脓已成，不可下也，当治以排脓消痈，通阳散结，薏苡附子败酱散主之。重用薏苡仁（十分）为君，排脓利湿；败酱草（五分）清热解毒，破瘀排脓；少佐附子（二分）助阳扶正，辛热散结。“小便当下者”，有疑为错简，如魏念庭认为“小便者，气化也，气通则痈肿结者可开，滞者可行，而大便必泄污秽脓血，肠痈可已矣”，由此可见，有形之痈脓应当从大便排出而愈。又陈纪潘主编的《金匮要略》第二版教材认为本方重用薏苡仁，有利小便、排脓血作用。故服是方后，除解毒清热排脓外，当会有小便增多，这是正常现象，邪热可随之而出。

脓未成者，热毒聚结壅滞于少腹，故“少腹肿痞”。气血郁阻，不通则痛，故按之则痛，疼痛放射迁延至前阴部，则“痛如淋”。热在肠而未及肾与膀胱，故小便自调。热郁营血，正邪交争，故发热汗出，营卫郁滞于肠，卫气不能行于外，汗出后表气更虚，故汗出而恶寒。脉迟紧，是脉虽迟而紧急有力，是热积血瘀，营卫阻滞，尚未成脓之象，可下之，治以大黄牡丹汤。大黄泄热以下瘀血，芒硝润结以攻积热，牡丹皮、桃仁破血逐瘀，瓜子排脓祛瘀，诸药同用，泄热逐瘀，破血排脓。

其中在脓未成时腹证有“痛如淋”的表现，既然像淋证，那为何又会有小便自调呢？《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第七条有“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”，由“小便如粟状”，后世将本条归纳为石淋的症状。淋病的发生，《金匮要略·五脏风寒积聚脉证并治》有“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不痛”，《诸病源候论》言“诸淋者，由肾虚膀胱热故也”，下焦湿热，煎熬膀胱水腑，尿液为热所灼，久则结成有形的固体物质，阻塞尿道，小便则涩而难出；砂石小者随尿液排出，故“小便如粟状”；热结气滞或砂石阻滞尿道，阻碍气机，不通则痛，膀胱居小腹，邪犯膀胱则小腹拘急疼痛，甚或牵引脐中。仲景此言“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋”，是将肠痈触诊后，病人所感受到的这种放射状牵引性疼痛，等同于淋病“痛引脐中”的疼痛，意在说明两者的疼痛在感觉上之相似。然肠痈病位在肠，非肾与膀胱，不影响水液的汽化，故仲景补续“小便自调”以作区分，亦可旁衬肠痈之病不在气分而在血分。正如《金匮玉函经二注》所言：“肠痈而少腹不可按，阳邪下，部位牵引也。按之如淋，形容痛状，情所必至。夫血病而气不病，故小便自调。