北京大学人民医院名家大咖解读病例，分别有疑难心电图、背景知识、深入解析等内容，敬请关注《医学界·心电解剖室》！
看到心脏停搏，明确没有QRS波，我们需要鉴别的便只剩下了两个，窦性停搏和房室传导阻滞。
窦性停搏和房室传导阻滞，发生于心脏传导系统的两个不同水平，一个在最高司令部，一个在房室交界区。
窦性停搏后，窦房结的指令都未抵达心房，因而心房没有被激动，表现为P波没有，QRS波也没有；房室传导阻滞时，心房已经完成了激动，只是苦于传递不到心室，因而表现为P波存在，但没有跟随的QRS波。
对比患者心电监测的图形，可以看到，连续的P波不能下传，属于房室传导阻滞，而不是窦性停搏。
图1：黑色箭头指示了连续不能下传的P波，提示患者突然发生了房室传导阻滞。
患者突然由正常的窦性心律，进展为高度房室传导阻滞，我们首先自然会问，是否术中应用了一些影响到房室传导的药物，答案是否定的。
而后会去关注患者静息体表心电图如何（图2），有无心脏传导异常的提示。
图2：患者静息时心电图，存在右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞和一度房室传导阻滞。
患者平素症状如何？是否发生过晕厥？
这对于明确患者发生房室传导阻滞的原因和进一步分型，都至关重要。
突然由窦律进展为高度房室传导阻滞，我们可以称其为阵发性房室阻滞。
阵发性房室阻滞可以分成3型，第1型为内源性阵发性房室阻滞，第2型为外源迷走性阵发性房室阻滞，第3型为外源特发性房室阻滞（图3）。
图3：3型阵发性房室阻滞的比较。
3型都可发生晕厥，但发生晕厥的机制不同，第1型为心源性晕厥，第2型为迷走介导，第3型为腺苷介导。
1型多发生于老年人，本身伴有心脏传导系统的异常，晕厥发生突然，无前驱症状；
2型常反复发生晕厥，有前驱症状，病史长但无严重不良后果，静息心电图多大致正常；
3型晕厥发作突然，类似1型，心电图无传导异常的表现，查血浆腺苷水平低下，对腺苷反应强烈，腺苷实验阳性（图4）。
图4：3型阵发性房室阻滞的评估和诊断方法。
针对本例患者，其静息心电图提供了诸多信息，右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、一度房室传导阻滞，均提示其为内源性阵发性房室阻滞。
同时我们注意到，患者心脏停搏由室早起始，且PP间期无明显延长，这也支持其为内源性阵发性房室阻滞，而不是迷走介导性阵发性房室阻滞，因迷走介导者，会同时影响到窦房结和房室结，房室传导阻滞的同时，常伴有窦性心率的减慢。
首先看体表心电图，右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞+一度房室传导阻滞，符合三分支阻滞的定义，翻译过来就是右束支坏掉了，左前分支坏掉了，左后分支残疾了。
目前能勉强维持一个长PR间期的房室传导，其实全仰仗着左后分支的顽强传导。可当一个室早来了之后，其产生的代偿间歇，相当于减慢了心率，这使得病变的左后分支缓慢除极，但这种病态的除极，会阻碍室上性激动的下传，本身又不能下传激动心室（真是在其位不谋其政啊！），造成了心室停搏的局面。
这个室早，就是压死严重病变的传导系统的最后一颗稻草。
很多人可能会问，即使右束支+左前分支+左后分支都坏掉了，也应该存在室性逸搏啊？怎么会停呢？
其实这就是室性逸搏的特点——不靠谱，有无全凭心情，来去毫无踪影，完全不值得信赖。这也是对于希氏束下阻滞，我们强烈建议积极植入起搏器的原因，因为室性逸搏，真的靠不住啊！
对于该患者的进一步治疗，希氏束以下部位阻滞造成的内源性间歇性房室阻滞，心电监测发现长达7S的停搏，虽无症状（可能有，被全麻给掩盖了），还是必须植入起搏器治疗。
因其再发房室阻滞后，只能指望那不靠谱的室性逸搏勉强维持生命，真的风险太大。且对于这种内源性阵发性房室阻滞的患者，进展为完全性房室传导阻滞，只是时间的问题。
