关于加强临床营养教育的若干建议

临床营养学是研究和解决疾病本身和疾病诊治过程中营养代谢问题的应用学科。 随着医学模式改变，临床营养不仅包括营养不良的治疗，还涵盖疾病病因、病程以及预防-治疗-康复等各方面。我国临床营养学教育起步较晚，尚有很多不足之处。 调查显示，临床医护人员普遍缺乏临床营养学的基本知识与技能，不能胜任营养诊断及营养治疗等操作，无法满足患者的营养治疗服务需要，使得患者存在的营养风险和营养不良不能得到及时诊治。如何完善临床营养学教育，已成为临床营养学科发展必须解决的问题。

临床营养专业人才匮乏

随着临床营养学科理论的创新和技术的发展，营养紊乱、急性胃肠损伤 ( acute gastrointestinal injury,AGI)、加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)等新概念、新理论的提出，使得我国的临床营养学科的研究得到进一步深入，学科教育与前沿研究成果相接轨。近年来特殊医学用途配方产品(foods for special medical purpose,FSMP)的良好生产规范和临床试验规范等一系列法规的诞生与实施，也使得我国临床营养产品的行业标准得以提升，同时，也要求临床营养学科的新变革与进步，培养高品质人才以满足民众对营养需求的提升，推动临床营养相关产业的进步和发展。

根据原卫生部关于营养科室的设置组成规定，凡300个床位以上的医院必须设立营养科，300个床位以下的要设立营养室。然而营养科建设长久以来不受重视，专业人员配备不足，随着患者及家属对疾病康复、家庭营养知识认知需求逐渐提高，临床营养学专业人才需求大增，已经影响医疗服务水平的进一步提升。2002年，中国营养学会的一项调查显示：在调查的403家医院中，只有 47%设有营养科，53%的医院根本没有营养科建制，更没有配备营养师。在医院从事营养工作的人员共1722人，真正具备营养师资格的只有392人，仅占 22% 。只有142所医院对患者进行营养咨询。目前，营养专科医师配备率仅为欧美国家水平的十分之一。 

随着三级综合医院评审标准中对配备营养专业人员规模等提出了更严格的要求,《“健康中国 2030” 规划纲要》和《 国民营养计划 ( 2017—2030 年)》等政策的出台,需要培养大量的临床营养专业人才满足工作需要。

在校生临床营养教育现状

目前临床营养在校教育不容乐观，医学院对营养学相关课程都缺乏重视，一项有关医学营养教育的系统综述指出，医学营养教育在很多国家都没有融入医学教育中，现有营养课程中缺乏科学性、严谨性，并且缺乏从事营养教育的老师，而医学生们也希望能接受营养教育，从而提高他们在营养方面的技能。目前，临床医学专业学生在校营养教育主要通过《卫生学》课程和《外科学》总论完成，教学内容主要包含基础营养、疾病营养、食品卫生以及外科患者的代谢及营养治疗等，教学内容总体不足，不能满足临床工作需要。此外，《中国本科医学教育标准—临床医学专业(2016年)》指定的临床医学课程并未包括临床营养学，只在公共卫生课程类别中指定了公共卫生相关内容包括营养与食品卫生学，与《临床营养学》教学内容有明显差别。本、专科教育方面，绝大部分院校没有设立临床营养学专业，也没有正规的临床营养学教材。只有少数院校把临床营养学课程作为选修课。部分院校虽开设了子临床营养学课程，但因缺乏专业的临床营养学师资队伍，常由公共卫生学院的教师承担，偏重理论教学，缺乏实践教学内容或不能更好地结合临床诊疗实践，造成医学生理论与实践脱节。

现有临床营养学教育不充分的情况使得临床医学的学生不懂营养学，预防医学的学生缺乏临床医学专业课程理论及实践，培养出的营养师进入临床营养治疗工作时缺乏主动性与信心，被动接受甚至边缘治疗，降低了医疗服务质量，尤其是预防性医疗服务的质量。临床营养专业人员只有既懂营养，又懂临床，才能将二者结合应用，更好地为患者服务。因此，针对这种现状，就要求营养专业的人员到临床科室轮转培训，临床医学的人员到营养科轮转培训。互相补足其短板，才能弥补现有临床营养教育的不足。

国外营养教育的借鉴与思考

培训体系 

营养学教育中很多国家实行注册营养师制度，见表1。美国营养师注册专家委员会认定注册营养师( registered dietitian,RD ) 须有营养或医学硕士、博士研究生学位，并需通过规定的考试后才能成为注册营养师。在英国，作为营养师，必须先获得营养学或食品学专业本科或硕士学位证书，并应在医院和社区接受培训课程，以获得官方认可的资格。同样在我国，于2017年3月发布《注册营养师水平评价考试实施办法》，规定了考试内容和实施细则、教学和实习基地要求、继续教育等与国际一致的评价标准。但在临床营养方面，我国的注册营养师制度尚未涉及，此外仍需将医学院学生的临床营养教育纳入教学计划。加强在临床医学、护理及预防医学专业学生的临床营养专业知识学习。目前美国国家科学院建议医学院至少25h的营养教育，美国营养学会则建议在医学院进行44h的营养教育。而我国还缺乏相应政策，尚未明确医学院的营养教育培训标准。

教学实施与规范 

从专业角度分析，临床营养学属于临床医学范畴，应该成为医学生的必修课，相关教材内容应将临床疾病和营养治疗结合起来，完善相关知识结构。将营养状况及行为咨询技术纳入医学院课程。深入了解人体内营养代谢的具体过程，根据教学要求修订教学大纲与课时，明确教学的重点和难点。

此外，培养学生主动学习能力和创新能力已经成为现代医学教育的重点。许多国家将“以病例为引导的教学”(case-based study,CBS)引入日常教学工作中，提高学生的主动学习能力和参与度。CBS是以病例为基本教学方法，将学生带入临床实践中，通过教师、学生和患者之间的多向互动，提高学生面对复杂医学环境的决策能力和行为能力的一系列教学方式的总和。使学生在病例讨论、个案分析中，对疾病的预后及转归深入了解。教师根据具体病例的情况结合营养治疗原则，介绍该类疾病营养治疗的具体情况，让学生参与到营养治疗方案的分析与制定中。

临床营养学几乎涉及所有临床科室，可在临床实习环节，由经验丰富的临床医师及临床营养师进行临床带教，参与临床教学查房及营养会诊、营养门诊、营养查房、病例讨论、营养方案制定、膳食配餐、食谱制定等，培养医学生实施营养治疗计划的能力。同时制定理论与实践相结合的考核制度，避免“高分低能”的学生出现，增加基本技能与实践能力的综合考核。可让学生在临床实习中独立管理患者，独立书写病例，包括患者的营养风险筛查、营养评估和综合评价等三级营养诊断及在带教老师指导下对患者制定个体化营养治疗方案，实习结束后，每位学生完成系统的营养治疗病例报告，以此作为考核标准之一。 最后的考核方式除闭卷考试外，还可参考临床实践成绩，如在案例教学的参与情况、课堂讨论发言情况以及书面报告总结等综合衡量，引导他们了解及掌握更多的临床营养知识和技能。 

强化临床营养教育共识

临床营养教育的概念 

临床营养学是一门以评估、预防、诊断和治疗营养过剩和营养不足为重点的医学学科。临床营养教育是依靠临床营养学这门课程，为培养更加专业的临床营养学人才开展的一门新的教育课程。在临床医学教育中强化临床营养学教育，对于提升医学生临床营养知识水平以及推动我国医疗事业的健康可持续发展具有积极的促进作用。

分层次教育 

鉴于我国医学上培养等级差异，为适应临床营养教学发展，在临床营养教育的教学过程中应用分层次教学是适应社会发展的必然趋势，具体措施见表 2。

不同专业教育开展形式 

2000 年我国卫生部已正式将临床营养学作为护理专业新开设的一门课 程,大多院校采用的仍为选修课形式,然而选修课 形式已难以满足护理学、临床医学专业学生的工作 需要,因此,建议应将临床营养学以必修课形式开 展。 而药学专业可以将临床营养学纳入选修课程, 但是肠外营养和肠内营养制剂须纳入药理学课程 中,为必修内容。 营养支持药师 2012 年已作为临床 药学规范化培训的专业之一,2015 年国家卫生和计 划生育委员会“十二五”临床药学本科规范教材《临 床药物治疗学各论》将肠外肠内营养治疗作为一个 章节。 临床营养药学理论教学应涵盖的内容包括: 营养状态对药物代谢动力学和药效学的影响,不同 疾病(状态)肠内营养制剂和肠外营养组方的选择 和优化,治疗药物与营养药物相互作用,肠外与肠 内营养制剂和其他药物混合后的稳定性,肠外肠内 营养疗法中的用药安全监护及药物经济学评价等。 同时国家应该加大该专业的资格认定和准入。 此 外,临床营养教育授课方式可以包括面授及视频课 程,方便学生学习。 而对营养学专业的本科及更高 层次的教育,则更需完善授课内容,强化前沿内容 及科研创新能力的培养。 

毕业后教育 

对于医学生的毕业后教育，可建立临床营养继续教育教学点，以短期培训、营养讲座及视频课程为主，可通过对在职医务人员营养知识的培训及远程教育形式，开展临床营养学内容的继续教育。此外，还可开展国家级继续教育项目、社区营养师培训项目等，开展临床营养新技能培训，以提高培养质量，为更多的相关专业人员提供学习机会。鼓励举办各种营养相关的学术交流研讨会，给年轻医生创造更多参与学习和讨论的机会。鼓励、激励临床医师、护士手里的珍贵临床资料进行总结归纳，发表文章或编辑成书本，对临床营养的评估、诊断、治疗、方法、并发症、风险防范等起到理论和实践指导意义。 

另一方面，应加强临床营养学规范化培训，加强对执业医师的营养教育。按照 2013—2015 年国家卫生和计划生育委员会办公厅颁发文件《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》《住院医师规范化培训管理办法(试行)》《住院医师规范化培训招收实施办法(试行)》《住院 医师规范化培训实施办法(试行)》进行临床营养学规范化培训，对住院医师学员要求到临床营养科轮转培训且不少于1个月，要求学生熟悉临床营养科工作流程，了解临床膳食配餐和特殊人群食谱编制，通过会诊、查房参与到营养评估和营养治疗中，认识到只有医生、护士、临床营养师相互配合，才能改善患者营养状况，加快患者康复。非临床医学专业的营养从业人员也需要接受不少于 2 年的临床医学培训。

展望

临床营养专业的教学改革任重而道远，除了不断完善我们的教育体系，积极践行学科理论、知识和技能，还需加强临床营养教育工作，包括适应各专业的营养教材、理论与实践相结合的完整课程，完善相关政策支持，包括临床营养学规范化培训政策，全面提高临床营养的教学质量，满足我国临床营养的人才需求，使更多的医务人员认识到营养对促进健康、预防和治疗疾病的重要性，了解人类营养的基本科学原理，了解个人和社区中与营养有关的问题，向公众及患者提供一般膳食建议，确定有营养不良或营养不良风险的患者，以及何时向临床营养专家咨询。改善临床营养学在医学生中的教育，提升临床营养学教育的内涵与质量，将极大地改善患者的预后和国民的健康状况，相信我国临床营养教育发展也会迈进新的台阶。