生活方式医学，从源头防治心血管慢性疾病

用生活方式医学治疗，防控心血管慢性疾病。

一、概述

目前在全球范围，代谢性疾病（肥胖、糖尿病、高血脂、高血压）、心脑血管疾病和肿瘤等慢性疾病，占据总体疾病负担和医疗开支的80%。过去40余年全球范围内的研究数据表明，超过70%以上慢病成因是不良生活方式，而遗传因素、医疗条件和环境因素仅占30%左右。

过去几十余年，在严谨、科学的循证医学体系内，逐渐形成了一个新的学科体系－生活方式医学 （Lifestyle Medicine），基于生物－心理－社会医学模式，融合营养医学、运动医学、心理及行为医学、社会学、睡眠科学、和临床医学等，在心、身、灵三个层面，针对慢病的病因给予个体化的生活方式医学治疗。其对心脑血管病和代谢性疾病的总体有效率（预防、逆转、康复）超过80%，并有效提升肿瘤患者的5年存活率，被美国肿瘤协会确定为肿瘤康复的4大要素之一。   

同样，在中国，伴随着经济发展的巨大成就，人民的生活方式发生了根本性的改变，饮食结构西方化、居住条件的城镇化、生存压力以及环境污染等，导致中国人的慢性病发病率直线上升，心脑血管疾病和肿瘤占据了75%的死亡原因。国家医保支出不堪重，医疗控费压力巨大。

科学研究已经证明，肥胖、高血压、吸烟、血脂代谢异常、糖尿病等都是可调节的心血管病危险因素。国际上所有的临床医学指南都强调生活方式改变对于心血管病预防非常重要，可在药物治疗前或同时进行生活方式调节。但实际上，人群中健康生活方式的依从率远远未达到理想状态。 

近日，Heart杂志在线发表了一篇文章，汇总分析了生活方式改变与药物治疗对各种主要心血管病危险因素的疗效。这篇文章分析显示，充分改变生活方式对心血管病危险因素的降低效果，接近于单个药物治疗。

例如，在降压方面，改善生活方式的降压效果近似于用一种降压药物。同样，遵循戒烟限酒、健康饮食、有氧运动等多个健康生活方式可将收缩压和舒张压分别降低10 mmHg和8 mmHg，效果接近或等同于某些降压药物联用时的疗效。减肥、减少盐和糖的摄入、增加钾和纤维摄入、加强有氧运动均可降低血压。

在调脂方面,健康饮食可能比戒烟或运动更有效。健康饮食可降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL）水平。减肥主要降低坏胆固醇水平；戒烟可升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL）水平。在多重生活方式干预下，饱和脂肪酸摄入量减少10%、膳食纤维增加15~20 g、体重减轻5 kg、富含植物甾醇食物摄入增加的情况下，坏胆固醇(LDL)水平最高降幅可达35%，其效果略低于他汀单药治疗。 

在糖尿病患者中降低糖化血红蛋白水平方面，运动处方、膳食处方有效，生活方式治疗对糖化血红蛋白的降低效果与某些降糖药物接近。

二、生活方式医学的发展历史

早在2500年前，希腊医学家希波克拉底就提出“健康来源于少食、多劳”；与之同时代的孔子也提出生活中“中庸之道”，传统中医的治未病理论也广流传。

近现代的循证医学研究在上世纪70年代发现了吸烟与肺癌的关系以及不良饮食习惯与心血管病的关系，开启了生活方式医学的现代化研究进程。

美国著名的心脏科先驱、德克萨斯医学中心Baylor医学院的Michael DeBaKey医生一生中发明了人工心脏、冠脉搭桥手术和大血管外科手术，92岁高龄尚能做心脏手术，高质量地活到了100岁高龄。在70年代，Debakey教授与他的学生Dean Ornish（美国生活方式医学的奠基人、克林顿总统的保健医生）就发现强化生活方式的改变可以有效地改善冠心病人的心肌供血功能，自此Ornish开始了长达40年的临床研究，在一流医学杂志上发表了系列临床研究成果，为美国乃至世界的生活方式医学做了大量的开创性科研及临床工作。

1989年，生活方式医学（Lifestyle Medicine）的名称被正式提出。1999年，生活方式医学的第一部专著正式出版，随着大量研究证据的积累，医学界对生活方式与疾病的关系形成了共识。2004年，美国正式成立了生活方式医学会，紧随其后，欧洲、澳洲、亚洲生活方式医学会相继成立，并逐渐成为医学界的新领域。2011年，美国联邦医保正式纳入第一个非药物非手术治疗心脑血管疾病的心脏康复项目。

2017年10月，美国生活方式医学会（American College of Lifestyle Medicine）举办了其史上第一次专科医生考试，标志着生活方式医学正式成为美国主流医学的重要组成部分。美国德克萨斯医学中心马欣教授等是最早一批成为美国生活方式医学会认证专家的华人医生，同时他也担任亚洲生活方式医学会主任委员。

生活方式医学（Lifestyle Medicine）被美国医学院协会评为2018年新兴医学专科之一，是针对慢性疾病的成因，通过对生活方式的循证医学改良，以非药物、非手术的方式，达到疾病预防、逆转、和康复的一线治疗手段。        

三、生活方式医学以循证医学为基础 

生活方式医学以循证医学临床指南为基础，以非药物、非手术的强化生活方式干预为手段，针对慢病病因，通过对患者的生活方式疾病风险分析（Lifestyle Vital Signs）、开具生活方式医学处方、通过行为医学治疗、健康生活方式治疗等，达到慢病管理、逆转和康复的目的，对于心脑血管硬化、高血压（尤其是顽固性高血压）、糖尿病、高血脂、肿瘤预防康复、抑郁症、失眠、肥胖及部分不孕症患者取得良好的疗效。目前，生活方式医学已经成为各类慢病的一线治疗手段，大大提升了综合疗效，大幅降低了医疗费用的开支

生活方式医学有别于传统养生理论和自然医学等，是基于大量现代临床医学研究证据的循证医学体系。

美国著名内科医生Dean Ornish教授，在美国康奈尔大学营养系坎布尔教授的营养流行病学的研究成果基础上，开创医学膳食治疗方法，探讨医学营养对心血管慢性疾病的治疗作用，他的系列研究成果从1977年开始，就发表于《美国医学会期刊》、《柳叶刀》及《美国心脏病学杂志》等著名医学杂志上，证明临床应用特殊设计的医学膳食方案，即Ornish膳食模式，可以逆转高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，其科研成果越来越被主流临床专家们认同。随后，Ornish教授发现通过强化生活方式治疗，可以改善冠心病患者的心脏供血和心脏功能，他经过四十多年的多中心、不同人群的临床研究证明，有效的健康生活方式治疗，可以逆转冠心病患等心血管慢性疾病。

Ornish教授创建的生活方式治疗方案，可以归纳为“三多一少”生活方式医学模式，即多健康膳食、运动及良好人际关系，减少压力及负面情绪，具体包括：

（1）建立良好的人际关系，包括亲密的家庭关系、和谐的工作关系和宽松的社交圈人际关系；

（2）改变膳食结构，以新鲜蔬菜水果、植物全谷类膳食为主，适当摄取鱼肉，严格避免红肉（尤其是加工后的肉类制品）、精制加工的面食等；

（3）每天适当的运动，避免久坐；

（4）压力及情绪管理，通过正念心理技能操练等方式，降低压力水平、调节情绪波动。

四、心脑血管疾病可被预防与逆转

随着心血管影像技术的发展，冠脉造影、CT心脏血管扫描、超声心动检查等可以清楚地显示心血管的结构变化。

大量临床研究发现，经过3个月的强化生活方改变，心脏功能和动脉硬化即可呈现逆转康复的迹象，经过一年以上的强化生活方式改变，高达90%以上的心脏功能和动脉硬化出现显著的改善，冠脉狭窄的区域甚至以完全恢复畅通。 

五、某些早期肿瘤可被生活方式医学预防与逆转

不良生活方式也是导致肿瘤的重要原因，通过强化生活方式干预可以逆转某些早期的恶性肿瘤。 

2005年，美国Dean Ornish教授与两位泌尿外科医生对93位男性前列腺癌早期患者（活检确诊）进行分组研究，这些患者由于各种原因，均无法接受传统的手术、放疗和化疗。研究结果发现，单纯依靠强化生活方式干预一年之后，干预组的患者均呈现PSA（前列腺癌标物）显著下降，影像检查发现肿瘤明显缩小。这一发现显示了生活方式干预在肿瘤预防、逆转、治疗、康复中的重要作用。

六、生活方式医学的机理研究——基因表达及染色体端粒改变 

Ornish教授等的研究发现，强化生活方式干预可以改变超过500余个人类基因的表达水平，疾病相关基因的表达得到控制，通过调控人的基因表达降低慢性疾病的发生。研究还表明，强化生活方式改变可以延长染色体端粒，还可以降低慢性疾的发生几率和延长寿命。因此，美国时代周刊以“你的基因不再是你的宿命”为报道了这些重要的发现。

七、生活方式医学与传统医学的差异

（1）传统医学的治疗特点：

1、治疗个体危险因素；

2、患者通常是被动的接受者；

3、不需要患者进行大的改变；

4、治疗通常是短期的；

5、责任主要落在临床医生身上；

6、药物治疗通常是“终点”治疗；重点是诊断、处方和疾病管理。

（2）生活方式医学治疗特点：

1、以预防原发性、继发和三级干预为目标，治疗不良的生活方式病因；

2、病人是诊疗的积极参与者；

3、需要患者进行实质性的转变；

4、治疗通常总是长期的；

5、病人是自己的第一健康责任人，强调动机和坚持；

6、合理用药，在生活方式医学治疗的基础上，用最少的药量，达到最佳的药效。

生活方式医学与传统医学有许多不同的思路与临床实践。生活方式医学的核心价值观是以患者整体为重，由专业医疗团队以最新循证医学的研究成果、采取个体化、多学科整合、非药物、非手术的方式，协助患者改生活方式，达到持续、有效、全面的疾病预防和逆转康复。

八、医学模式及理念需要转变 

2017年11月，在美国心脏学会（American Heart Association）年会上，大会主席Dr. John Warner医生突发心肌梗塞，虽然经抢救转危为安，但是这一事件说明，医不治己，目前的疾病管理模式有许多问题，心血管慢性疾病不仅需要药物治疗，更需要结合生活方式医学治疗，这样才能达到标本兼治，才能实现最佳的疾病预防、保健及控制的目标。因此，心血管慢性疾病的管理，既需要自我认知和行为医学改变，也需要外部专业人士、家庭和社群的帮助，它是一个团队长期共同努力的结果。

九、中国生活方式医学的发展方向

“上医治未病”，不管是传统医学还是现代医学，最高医学境界是治未病。当前，无论是在中国，还是在美国，医疗费用持续上涨造成社会经济发展的巨大压力，生活方式医学将在根本上革新医学的发展模式，改变诸多产业的发展方向和民众的生存方式，最终提高社会整体健康水平，实现医疗费用可控的局面。

中国传统的中医理论和养生哲学尤其重视治未病，但由于缺乏现代实证科学体系的支撑，呈现精华和糟粕共存，科学与玄学相争的局面，尚未形成广为大众接受、安全可靠的理论体系和临床实践指南。

2017年，十九大提出“健康中国是实现中国梦的重要组成部分”，中国生活方式医学将在理论和实践上，结合国际先进理念和中国传统医学的智慧和经验，为全民健康做出巨大的贡献。

健康中国2030战略，就是把目前的以治疗为中心的医疗模式，转变为以健康为中心的医疗模式，这是国家的战略方针。因此，从健康医学专业层面，我们必须建立新的健康医学理论及技术体系、临床实践标准及流程，才能顺应国家健康战略，落地健康服务内容。