肾小球滤过率少量降低可作为慢性肾脏病诊断终点

慢性肾脏疾病（CKD）患病率不断增加、预后很差、治疗费用高昂，目前已经成为世界性的公共健康问题。尽管已经有一些简单的实验室检测方法可以早期确定 CKD，但是相对于其他常见疾病，针对肾脏疾病的临床研究还很少。这其中一个原因就是，建立能证明 CKD 发展进程的诊断终点指标需要大量样本和长期随访。 

1993 年以来，被美国食品与药品管理局（FDA）认可的有关 CKD 进程的临床研究替代性诊断终点指标为“血清肌酐浓度为基线值的两倍”，其相当于估算肾小球滤过率（eGFR）降低 57%。而以两倍肌酐浓度或终末期肾病（ESRD）为诊断终点的临床研究一般需要随访五年左右的时间。 

随着 eGFR 评估方法的改进，使得采用更低血清肌酐浓度用以替代两倍血清肌酐浓度作为 CKD 研究诊断终点指标具有了可行性。采用“eGFR 少量下降”作为 CKD 进程替代诊断终点，可以缩短随访时间、降低研究费用，并增加临床研究效率。 

因此，慢性肾脏病预后联盟（CKD-PC）的专家团队针对“eGFR 少量下降”作为 CKD 进程替代诊断终点的临床研究价值进行了这项荟萃分析。作者通过分析 eGFR 三年的变化与 ESRD 和死亡率之间的关系，分析了 eGFR 变化率在不同肾功能基线亚群中的诊断效能和一致性，为评估潜在的可替代性 CKD 诊断终点提供证据支持。 

在这篇国际化的荟萃分析中，作者根据 CKD-PC 的标准选择研究项目，目前 CKD-PC 由 50 项研究组成，提供血清肌酐浓度、尿蛋白结果及超过 50 项的预后数据。

其中有 22 项研究（4 个普通人群，5 个高心血管风险，13 个 CKD 相关研究）具有 6 个月到 3.5 年反复测量的血清肌酐浓度数据，可以确定 eGFR 变化率与 ESRD 预后的关系。有 35 项研究（15 个普通人群，7 个高心血管风险，13 个 CKD 相关研究）具有死亡结果数据。 

本研究汇集了 170 万被调查者，包含 12344 例 ESRD 病例和 223944 例死亡病例。通过分析，作者证明小于两倍血清肌酐浓度的 eGFR 降低，与 ESRD 风险具有显著和一致的相关性，并且可以获得更高比例的 ESRD 风险，为“eGFR 少量下降”做为 CKD 进程的替代诊断终点提供了数据基础。 

分析显示，eGFR 变化越大，经首次 eGFR 和其他变量校正后的 ESRD 风险比（HR）越高。eGFR 变化 57%，HR 增高 30 倍，eGFR 变化 30%，HR 增高 5 倍，但是后者的发生率比前者高 10 倍，所以具有较高的人群分布风险（PAR 分别为 44% 和 10%）。

死亡风险显示出了与 ESRD 风险一样的相关性特征。这些数据为我们理解高风险与低发生率之间的平衡提供了依据。当我们进行 CKD 进程研究时，选择一个较高或较低 eGFR 百分比变化作为诊断终点，尽管 HR 的趋势在不同研究中是一致的，但是不同 eGFR 诊断终点的选择使研究中被调查者的特征具有显著差异。 

文中强调了几点：

（1） 不仅仅要进行 ESRD 预后结局的研究，其他预后结局（如心血管疾病和死亡）由于发生更加普遍并可以发展成 ESRD，所以对其评估也是重要的。分析显示，十年间，eGFR 降低 30% 的群组死亡率为 50%，而 eGFR 稳定组，死亡率为 32%。 

（2）评估临床研究时，必须评估治疗效果的替代终点与临床终点的一致性。而替代终点带来的益处更大。 

（3）由于 CKD 研究的数量和类型有限，特别是随访期限和 EDRD 事件数量，所以需要模拟研究来评估潜在情况，以评价 eGFR 少量降低作为 CKD 研究诊断终点的有用性、稳健性和权威性。 

作者通过荟萃分析，以大量研究数据为基础，证明“eGFR 少量降低”比“两倍血清肌酐浓度”的存在更加普遍，与 ESRD 和死亡风险之间的关系更加显著和一致。建议考虑以“eGFR 少量降低”（例如，2 年间 eGFR 降低 30%）作为替代性的 CKD 进程的诊断终点。

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编辑： 李江