如何判断一个喘息的患者是支气管哮喘急性发作或急性左心衰？本文三步教你轻松辨别，还附带治疗措施哟~
作者：李鸿政
来源：医学界呼吸频道
对于任何一个临床医生（尤其是呼吸内科、心内科、急诊科等）而言，能准确又及时地判断一个喘息的患者是支气管哮喘急性发作或急性左心衰（或其他原因）非常重要。二者的治疗手段不一样，前者重在舒张痉挛的支气管，后者重在降低心脏前后负荷，但临床实际往往错综复杂，患者可能同时合并两者，这时短时间鉴别有难度，一切从临床出发，密切关注病情发展。
一、截然不同的发病机制
急性左心衰竭引起的呼吸困难，过去称为“心源性哮喘”，发作时症状与哮喘相似。但左心衰的发病机制与病变本质与哮喘截然不同，前者是因为各种原因所致的心脏排血量急剧降低和肺静脉压突然升高，导致肺泡内形成急性肺水肿（前期血压可升高，如未得到有效治疗，后期血压将逐步下降），而哮喘急性发作是因为支气管的痉挛为主。
二、参考患者病史、年龄等基本资料做鉴别
询问患者病史，若得知患者既往有支气管哮喘病史，在诊断时就要考虑哮喘可能，尤其是年轻患者。
“心源性哮喘”VS 支气管哮喘
项目
心源性哮喘
支气管哮喘
病史
有引起急性肺淤血的基础心脏病（高血压、冠心病、风心病等）
有哮喘病史，或者有哮喘家族史或个人过敏史
年龄
多见于中老年患者
多从青少年起病
症状
出现夜间阵发性呼吸困难，泡沫痰，无色或粉红色；每次发作持续时间短
发作前有咳嗽、胸闷、喷嚏等先兆（可无），冬春季多见，症状可持续数小时或数天
体征
有基础心脏病体征，奔马律，肺内有干湿罗音，无肺气肿（若同时合并哮喘或慢阻肺时可有）
通常无心脏病体征（但可同时合并），双肺不满哮鸣音，呼气相呼吸困难，可有肺气肿体征
胸片
左心增大，肺淤血，急性心梗时心脏可无明显增大
未见明显异常，可有肺气肿征
治疗
利尿、扩血管、强心、吗啡等
氨茶碱、雾化抗炎平喘、静脉激素等
病重时机械通气
再一次声明：不能根据双肺听诊来鉴别哮喘急性发作和左心衰。
三、临床症状细微差别中“辨雌雄”
左心衰引起的呼吸困难虽然类似哮喘，但这部分患者多有心血管疾病病史，比如高血压、冠心病，或者是风湿性心脏病（目前相对少见了），且多为老年人，突然气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常能咳出粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，心尖部可闻及奔马律。（所以切记！不要一听到哮鸣音就认为是哮喘或慢阻肺等气道疾病）。若患者之前已做过胸片，常可见心脏增大、肺淤血征，此可作为鉴别要点。
在考虑患者为左心衰时，必须排除有急性心肌梗死可能，所以心电图、心肌损伤标志物等需完善。
明确病因诊断，采取相应的治疗措施，是疾病治疗的最佳方式。但“心源性哮喘”与支气管哮喘并不是很快且精准的鉴别的。在疾病未鉴别出时，又该如何治疗呢？
1、病情难以鉴别且病情严重时，可先雾化吸入速效β2受体激动剂（沙丁胺醇或特布他林等）、静脉注射氨茶碱等缓解喘息后再进一步鉴别。不管是左心衰还是哮喘急性发作，疗效均可。
2、若考虑哮喘，尤其患者有哮喘病史时，可考虑静脉用糖皮质激素（甲泼尼龙或地塞米松等）。
3、考虑哮喘急性发作，首选雾化吸入支气管扩张剂、糖皮质激素，病情严重时需静脉使用糖皮质激素，大多数哮喘急性发作患者通过药物治疗可明显缓解，少部分病情严重者可能需要机械通气。
4、若考虑左心衰，可给予利尿剂、扩血管甚至强心等药物治疗。但要注意：在没能满意鉴别时，不要轻易用肾上腺素或吗啡！因为肾上腺素在某些地方仍被用来作为缓解哮喘急性发作的杀手锏，而吗啡可能是抢救急性左心衰的常用镇静药物，如果诊断未清，给左心衰患者用肾上腺素可增加心肌耗氧、增加心脏后负荷而加剧病情，给哮喘患者用吗啡则可能抑制呼吸酿成惨剧。
5、不管是左心衰，还是哮喘急性发作，常规吸氧，如果病情严重，可考虑采用无创辅助通气治疗（对哮喘和左心衰都有帮助）。
临床遇到喘息患者，不仅要鉴别急性左心衰与支气管哮喘，还要考虑慢阻肺急性加重、急性肺栓塞、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征等危急重症，患者的病情千变万化，不会仅局限在“哮喘”上。
参考文献
1.内科学.第八版
2.协和呼吸病学.第二版
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