急性呼吸道感染怎么开抗生素？

导读：急性呼吸道感染是门诊开出抗生素最多最频繁的理由，同时气道感染也是门诊接诊占比巨大的一种症状。

文：熊坨坨

来源：“医学界”微信号

据统计，急性呼吸道感染是门诊开出抗生素最多最频繁的理由，同时气道感染也是门诊接诊占比巨大的一种症状，在美国，41%的门诊成人患者是由于气道感染就诊。但是，开错抗生素的概率也很高。美国内科医师协会认为，因为这个症状而错误的开出的抗生素，对抗生素耐药有极大的贡献。

那么，正确的方法应该是怎样？该协会通过研究，给出了四条急性呼吸道感染开抗生素的高价值原则：

1、对支气管炎的患者，除非有肺炎的可能性，不要使用抗生素治疗。

2、对于有链球菌性咽炎症状的患者（如，持续发热，前颈淋巴结炎，扁桃体咽喉脓性渗出或者其他合并症状），应进行快速抗原检测或链球菌培养。只有当确诊为链球菌性咽炎之后，才可以使用抗生素。

3、对于有急性鼻窦炎且持续有症状10天以上的患者，应予以预备抗生素，在以下场合使用：出现严重症状或超过39摄氏度的发热伴鼻腔脓性分泌物或连续三天面部疼痛，或者本身典型的病毒性疾病出现好转的时候，出现持续5天以上的恶化症状。

4、普通感冒不要使用抗生素。

如果觉得这四项基本原则还不够详细，他们还做了一张表：

成年患者急性呼吸道感染抗生素使用对策表

变量	急性支气管炎	咽炎	急性鼻窦炎	普通感冒
诊断标准	可持续长达6周的痰咳或干咳，伴随轻度的原发症状。	咽喉干涩（吞咽时感觉更加明显）一般持续1周，可能伴随关联的症状。	鼻塞、流涕、上颌骨牙疼、面部疼痛或有压感、发热、疲倦、咳嗽、嗅觉减退或缺失、耳朵有压迫感或充实感、头疼以及口臭。 症状持续时间各不相同。	轻度上呼吸道病毒疾病，伴随症状有喷嚏、流涕、咽喉干涩、咳嗽、低烧、头疼、萎靡不适，可持续长达14天。
病因	大部分是病毒引起：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞体病毒。 非病毒性病因包括：肺炎支原体和肺炎衣原体。	大部分由病毒引起。非病毒引起的病例只占不到15%，包括A型β-溶血性链球菌（最常见）和C型、G型链球菌。 罕见病因包括： 溶血隐秘杆菌， 坏死梭形杆菌， 淋病奈瑟菌， 白喉杆菌， 金黄色葡萄球菌， 土拉弗朗西斯菌， 鼠疫杆菌， 结肠炎耶尔森杆菌， 梅毒螺旋体。	大部分病例由病毒、过敏或刺激物引起。非病毒引起的病例只占不到2%，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、莫拉克斯氏菌、厌氧菌。	全部由病毒引起。主要致病因素有：鼻病毒（可多达50%），冠状病毒（10%到15%），流感病毒（5%到15%），呼吸道合胞体病毒（5%），副流感病毒（5%），以及，比较不常见的：腺病毒、肠病毒、人类偏肺病毒和其他未知病毒。
使用抗生素的好处	没好处。	如果患者链球菌感染，使用抗生素可以缩短病程，并能够避免出现急性风湿性发热或化脓性并发症。	好处有限。	没好处。
使用抗生素的坏处	轻度不良反应：腹泻和皮疹。 重度不良反应：史-约综合征。 重度感染：艰难梭菌引起的腹泻 危及生命的不良反应：过敏性休克和心源性猝死。	轻度不良反应：腹泻和皮疹。 重度不良反应：史-约综合征。 重度感染：艰难梭菌引起的腹泻 危及生命的不良反应：过敏性休克和心源性猝死。	轻度不良反应：腹泻和皮疹。 重度不良反应：史-约综合征。 重度感染：艰难梭菌引起的腹泻 危及生命的不良反应：过敏性休克和心源性猝死。	轻度不良反应：腹泻和皮疹。 重度不良反应：史-约综合征。 重度感染：艰难梭菌引起的腹泻 危及生命的不良反应：过敏性休克和心源性猝死。
开抗生素处方的策略	没有肺炎的情况下不建议开抗生素。不建议进行常规细菌检查。	开退烧药和镇痛剂。链球菌感染检查阳性开β-内酰胺抗生素。	如果症状持续10天以上可开抗生素，严重症状持续连续3天以上开抗生素，或症状加重持续3天开抗生素。	不应该使用抗生素。
青霉素不过敏的抗生素用法	无指示。	口服青霉素V，250mg每天4次，或500mg每天2次，持续10天。 口服阿莫西林，50mg/kg体重（最大用量1000mg）每天一次，或25mg/kg体重（最大用量500mg）一天2次，持续10天。 肌肉注射苄星青霉素G，单剂剂量1,200,000U。	口服阿莫西林，500mg，克拉维酸，125mg，一天3次，持续5到7天。 口服阿莫西林，875mg，克拉维酸，125mg，一天2次，持续5到7天。 口服阿莫西林，500mg，一天3次，持续5到7天。	无指示。
青霉素过敏的抗生素用法	无指示。	-	-	无指示。
没有过敏反应史	-	1）口服头孢氨苄，20mg/kg体重，（最大500mg/剂），一天2次，持续10天。 2）口服头孢羟氨苄，30mg/kg体重，一天1次（最大用量1g），持续10天。	1）口服多西环素，100mg，一天2次，或200mg一天1次，持续5到7天。 2）口服左氧氟沙星，500mg，一天1次，5到7天。 3）口服莫西沙星，400mg，一天1次，5到7天。	-
有过敏反应史	-	1）口服克林霉素，7mg/kg（最大用量300mg/剂），一天3次，持续10天。 2）口服阿奇霉素，12mg/kg（最大用量500mg），一天1次，持续5天。 3）口服克拉霉素，7.5mg/kg（最大用量250mg/剂），一天2次，持续10天。	1）口服多西环素，100mg，一天2次，或200mg一天1次，持续5到7天。 2）口服左氧氟沙星，500mg，一天1次，5到7天。 3）口服莫西沙星，400mg，一天1次，5到7天。	-

注：抗生素的准确使用不仅包括不滥用，也包括疗程完整，用药不到位同样会造成耐药。

参考文献

Ann Intern Med.2016;164:425-434.doi:10.7326/M15-1840

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