Lancet大查房——呼吸困难如何鉴别，大家来挑战！

呼吸困难如何鉴别？此例病例后的问题，你能答对吗？欢迎来挑战~

作者：褚旭

来源：医学界呼吸频道

问题一：正确答案：D

解析：

1、支持选项D的原因：

患者有间断关节疼痛，服用强的松后缓解，提示炎性关节病。

胸部高分辨CT提示非特异性间质性肺炎，这种影像学表现常见于结缔组织病相关间质性肺病、过敏性肺炎或特发性肺纤维化。

2、关于选项A：详细询问病史未发现引起过敏性肺炎的暴露因素（故不支持A），然而他可能有隐藏的暴露因素，可能是结缔组织病相关间质性肺病。

3、关于选项B:特发性非特异性间质性肺炎需排除其它潜在病因才能诊断。

4、关于选项C：特发性肺纤维化不可能，尤其考虑到患者的年龄和关节痛病史。高分辨CT并不能确定其是普通的间质性肺炎（UIP）或UIP的具体类型，且患者无特发性肺纤维化家族史（若是家族性特发性肺纤维化则发病更早）。

问题二：正确答案B

解析：

1、关于选项B：怀疑合并有间质性肺疾病的结缔组织病患者，应该进行详细的病史采集和全身检查。免疫荧光法血清学检测内容应包括抗核抗体、抗Scl-70抗体、抗t-RNA-合成酶抗体、抗CCP抗体、抗Ro自身免疫抗体和类风湿因子。

2、关于选项A：支气管肺泡灌洗在间质性肺病的诊断具有重要作用。支气管肺泡灌洗液细胞学分析可帮助缩小鉴别诊断范围；如过敏性肺炎和结节病常以淋巴细胞为主，其它如慢性嗜酸性粒细胞肺炎常引起嗜酸性粒细胞百分比升高。支气管肺泡灌洗亦可帮助排除患者症状的感染性病因，但该患者的慢性病史提示感染性因素可能性小。

3、关于选项D：肺活检可能有帮助。经支气管肺活检常用于临床怀疑结节病/肉芽肿性间质性肺病时，但在诊断包括特发性肺纤维化在内的特发性间质性肺炎时意义不大。即使手术肺活检可确定组织病理学分型，这种分型特异性不高，且存在手术风险，术后死亡率达0~6%。不同于结节病、过敏性肺炎、肉芽肿性肺病、血管炎、感染或肿瘤时病理学具有重要意义，当间质性肺病不能排除结缔组织病和系统性疾病原因时，其病理学检查并无特异性。

4、关于选项C：由于缺乏暴露史，疾病以肺上叶为主，并且缺乏疑诊结节病和过敏性肺炎的影像学分型，此例间质性肺炎的病理学检查可能无特异性。此外，过敏性肺炎的检查仅可确认先前的病毒病原体暴露，其诊断灵敏度和特异度较差。

该患者的支气管肺泡灌洗液细胞类型：

中性粒细胞8%、淋巴细胞23%、巨噬细胞67%、纤毛柱状上皮细胞2%。结果示混合炎症细胞类型，无诊断意义。

支气管肺泡灌洗液细胞显微摄影显示：混合炎症细胞类型（淋巴细胞为主）。