呼吸衰竭的治疗，你还在用呼吸兴奋剂吗？
作者：李鸿政
来源：医学界呼吸频道
保持呼吸道通畅是呼吸衰竭治疗最基本、最重要的措施（包括体位、吸痰、解痉、建立人工气道等）。若患者是因通气量不足引起的高碳酸性呼吸衰竭，治疗的关键是增加通气量、改善CO2潴留。而要达到改善CO2潴留，有两个办法：使用呼吸兴奋剂和机械通气。
机械通气（包括有创和无创通气）治疗呼吸衰竭的疗效有目共睹的。呼吸衰竭时应用机械通气能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2，改善肺的气体交换效能，使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌功能。我国，呼吸兴奋剂也是普遍应用的。本文来总结学习呼吸兴奋剂在呼吸衰竭治疗中的应用。
目前临床仍广泛使用，但要注意以下情况不使用
呼吸兴奋剂，顾名思义就是能兴奋呼吸，通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气，增加通气量、减少CO2潴留。但患者的氧耗量和CO2产生量也相应增加，且与通气量成正相关。相比机械通气来说，呼吸兴奋剂使用很简单、经济，而且有一定疗效，故目前仍广泛用于临床，但应掌握好临床原则及适应证（详见下表）。
表一 呼吸兴奋剂的使用原则、适应证及非适应证
呼吸兴奋剂
使用原则
适应证
非适应证
1、必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，加重CO2潴留；
适用以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭
不宜用于以肺换气功能障碍为主的呼吸衰竭
2、脑缺氧、脑水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；
3、患者的呼吸肌功能要基本正常；
4、不可突然停药
-----《内科学》第7、8版
1、患者低通气量若是以中枢抑制为主（因呼吸中枢化学感受器异常而引起的中枢性呼吸麻痹，比如睡眠呼吸暂停综合征、药物中毒性呼吸中枢麻醉等），呼吸兴奋剂疗效较好。
2、慢阻肺所致的呼吸衰竭，能否使用中枢性呼吸兴奋剂，临床意见不一。因为支气管-肺部病变、中枢反应性低下或呼吸肌疲劳而引起低通气，此时应用呼吸兴奋剂并不能真正提高通气量。若患者有明显嗜睡，呼吸兴奋剂则有利于维持患者清醒状态和自主咳痰等，从这方面来讲，呼吸兴奋剂有一定价值。
3、肺炎、肺水肿和肺广泛间质纤维化等引起的换气功能障碍为主要病变者，呼吸兴奋剂有弊无利，不宜使用。肺泡换气功能差，再怎么兴奋中枢都无济于事。
4、下列情况一般也不用呼吸兴奋剂：
（1）已机械通气的患者；
（2）由气道阻塞、胸廓畸形、呼吸肌无力、气胸等引起的呼吸衰竭；
（3）哮喘、肺栓塞、神经肌肉功能障碍所致的呼吸衰竭；
（4）肺尘埃沉着病（尘肺）或肺纤维化；
（5）严重心脏病、心律失常、心力衰竭；
（6）脑外伤、脑水肿、癫痫或其他诱因的惊厥发作。
临床常用的呼吸兴奋剂有哪些？
《内科学》指出常用的呼吸兴奋剂有尼可刹米和洛贝林。但近年来这两种药物在西方国家几乎已被淘汰，取而代之的有多沙普仑，该药对镇静催眠药过量引起的呼吸抑制和慢阻肺并发急性呼吸衰竭者均有显著的呼吸兴奋效果。通过阅读《药理学》可以知道：
1、尼可刹米能选择性兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深加快，也可作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。
作用时间短暂，一次静注仅维持5~10 min。用于中枢性呼吸及循环衰竭、麻醉药及其他中枢抑制药的中毒治疗。
2、洛贝林能兴奋颈动脉窦和主动脉体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢。
这两个呼吸兴奋剂，严格来说是属于中枢性呼吸兴奋剂。外周性呼吸兴奋剂包括茶碱类、咖啡因等，它们能兴奋呼吸肌，主要用于肺部疾病引起的呼吸肌疲劳。
此外，慢性呼吸衰竭患者在病情需要时可口服阿米三嗪50~100 mg，bid。可刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器兴奋呼吸中枢，增加通气量。但该药是口服的呼吸兴奋剂，所以只适用于慢性呼吸衰竭或者较轻的急性呼衰患者。
在应用呼吸兴奋剂时，应重视减轻胸、肺和气道的机械负荷，比如痰液的引流、使用支气管扩张剂解除气管痉挛、消除肺间质水肿和其他影响胸肺顺应性的因素。否则呼吸兴奋剂所增加的中枢驱动会加重呼吸肌负荷，增加氧耗量，甚至加重病情。
参考文献
1、殷凯生。呼吸衰竭。2011
2、俞森洋。呼吸危重病学。2008
3、内科学。第八版
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