南山呼吸带你深度解读！
作者｜谢家琪 高永华
来源｜南山呼吸
高永华，男，博士，硕士生导师
郑州大学第一附属医院呼吸科主治医师，主要从事支气管扩张、慢阻肺、哮喘及肺部感染等领域的相关研究，分别在Eur Respir J，CHEST，Respir Res，Respirology，Respir Med，Plos One等SCI杂志发表论文30余篇，其中第一、共同第一及通讯作者27篇，累计影响因子将近100分；发表的论文先后被欧洲、英国、西班牙支气管扩张指南正面引用。主持国家自然科学基金及呼吸疾病国家重点实验开放课题各一项。
曾被Ann Med，Oncotarget，Plos One，Clin Respir J，Quality of Life Res，Respir Care等杂志邀请为审稿人。
支气管扩张症（简称支扩症）由于气道壁结构破坏、炎症、细菌定植，使得气道内产生较多痰液，加之粘液纤毛清除系统对于痰液清除障碍，导致痰液在体内大量聚积。这些在体内聚集的痰液不仅加重患者病情，而且会影响吸入药物的治疗效果。
气道清除技术（airway clearance techniques, ACTs）能够帮助患者清除痰液，打破气道炎症和痰液聚积造成的“恶性循环”，已经成为支扩症患者治疗的基石。体位引流法是ACTs的一种经典方法，在我国被广泛应用。
然而有研究发现体位引流法不仅排痰速率慢，而且长时间头低位有可能导致胃食管反流，加重患者病情；此外体位引流法排痰时不仅需要辅助装备以保持体位，还需要其他人员来配合手法治疗，从而限制了其临床应用。
实际上，来自欧洲最大的支扩症登记数据库（EMBARC）的资料显示：
55%的患者运用主动循环呼吸技术（Active cycle of breathing techniques, ACBT)作为自己气道清除治疗的主要方法，而国内对于该方法的应用尚不普遍。今天我们将从具体方法及其生理机制详细介绍该方法，以期惠及更多支扩症患者。
ACBT主要包括三个部分：（1）呼吸控制；（2）胸廓扩张运动；（3）用力哈气（Huffing），该方法操作简单，可以在任何场所、任何体位、任何时间根据需要进行，成为国外支扩症患者主要的气道清除方法。
呼吸控制
呼吸控制是指患者使用自己的节奏平静呼吸，主要在患者的用力呼吸之前进行。在进行平静呼吸时，鼓励患者通过鼻子缓慢吸气和呼气。该呼吸方式有助于缓解呼吸急促、疲劳和支气管痉挛等症状。呼吸控制要一直持续到病人感觉已经准备好，再进入循环的其他阶段。
生理机制：以缓慢和放松的方式进行呼吸，减少了呼吸时所做的功，从而减少了氧的需求。
胸廓扩张运动
胸廓扩张运动：指导患者经鼻进行缓慢深吸气，在最大深吸气末屏气3s，然后慢慢呼气，根据患者自身情况可重复3-5次。
生理机制： ① 旁路通气：深吸气有助于旁路通气，旁路通气通过屏住呼吸可进一步增强。 细支气管和肺泡之间的通道气流阻力较高，在平静呼吸时，气流很少经过旁路通气。随着吸气量的增加，阻力减小，空气通过这些通道来增加分泌物后面的呼气流量。
② 深吸气时，肺容积增高，肺泡之间的牵张力比平静呼吸时高，可能有助于萎陷肺组织的再扩张。这称为肺泡的相互依存作用。
值得注意的是：深吸气后屏气有助于代偿痰液潴留和/或肺不张造成的通气不均。在吸气过程中，健康的肺单位快速充盈，而阻塞的肺单位充盈缓慢。通过深吸气后屏气，快速充盈的肺单元可通过旁路补充充盈缓慢的肺单元。可见，深吸气后屏气3s具有重要的生理意义。
用力呼气
用力呼气：也称为“Huffing”（如同吹蜡烛一样），主要是把由胸廓扩张运动所募集的粘液移动到口腔，然后通过咳嗽动作把痰液排出体外。刚开始时，要求病人要中等力度吸气，轻到中等力度呼气，延长呼气时间，在呼气开始时打开声门。
对于认知能力较高的患者，要教他们三种不同程度的呼吸；要求病人先用小的，然后是中等的，最后是大的吸气量，来帮助患者把分泌物从外周气道，通过中呼吸道，最后移动到口腔。尽管吸气量不同，呼气力度和时间是相同的。
为了方便教会患者正确打开声门，可以把用于肺功能测试的纸质咬嘴放入患者口中4cm以上进行呼气（如下图所示）。
生理学机制：用力呼气的基本原理是等压点(equal pressure point ,EPP)理论——在EPP上，支气管内的压力等于支气管周围的压力(气道外)。
在正常呼吸过程中，EPP位于有软骨环保护的气道中，这有助于防止气道塌陷。在用力呼气时，气道外的压力保持相对恒定，而气道内的压力由外周气道到口腔逐渐下降，导致等压点下游气道压缩。
用力呼气时，随着肺容积的减少以及气道的压力下降，EPP向肺泡端移动。这与湍流气流共同作用，促进分泌物流向口腔。EPP的位置取决于肺容积和气道外的压力。当肺内容积减小或气道外压力增大时，EPP向上游肺泡端移动。当肺部内的容积增加或气道外的压力降低时，EPP向下游口腔端移动，因此，为了使分泌物从外周气道流向大气道，开始在低容量位进行Huffing，然后逐渐过渡到中、大容量位进行Huffing，对于分泌物的移动较为有效。
ACBT的实施方案较为灵活(深呼吸次数、用力呼气的次数和呼吸控制周期的长短)以及各组成部分的顺序因患者的情况而异 (下图为几个常用的方案)。每个组成部分在分泌物的清除中都起着关键作用。在出现喘息、呼吸短促、咳嗽急躁和焦虑时，通常需要较长时间的呼吸控制。
一个典型ABCT循环包括：
对于每天都有大量痰液需要清理的患者，通常在每组胸廓扩张运动后都需要用力呼气。而对于痰液比较少的患者，病人可能只需要在每个循环结束时用力呼气。然后重复进行这样的循环，直到分泌物清除干净，或者患者感觉需要休息了。
“南山呼吸”是钟南山院士倡导下创立，以广州呼吸健康研究院为认证单位，立足于国内外提供专业的呼吸学科课程、权威的专家学术点评、前沿的呼吸领域资讯、以负责的态度构建交流学习平台。目前独家栏目有：院士大查房及呼吸学苑。其中院士大查房包括疑难病例专题以及321基层联动专题，呼吸学苑开设了针对基层医生的基层呼吸课程、针对专科医生的南山学院课程以及支纤镜、肺动脉高压、呼吸病理、感染、肺部肿瘤等专栏课程。
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