这是一例射血分数降低的酒精性心肌病患者,相对年轻、病史短、既往未规范治疗,给予了包括沙库巴曲缬沙坦钠片在内的规范心衰治疗后,心功能改善,生活质量提升明显。
点评专家
廖新学教授
廖新学,教授,中山大学附属第一医院心血管医学部党总支书记、副主任,心内一科主任。中国医师协会中西医结合分会高血压血管病专家委员会常委、中国康复医学会心血管病专业委员会委员、广东省康复医学会心血管病分会会长、广东省老年保健协会心血管内科委员会副主委、广东省健康管理学会男性健康分会副主委、广东省医师协会高血压专业医师分会常委、广东省健康管理学会心血管病专业委员会常委。从事心血管疾病的临床与科研工作28年,研究方向为高血压病、冠心病、心律失常、心衰等。
酒精性心肌病的治疗策略
酒精性心肌病的病因可能与以下因素有关:
酒精及其代谢产物(如乙醛等)、某些酒类的添加物可以对心肌造成直接毒害作用。
长期饮酒导致的某些维生素(维生素B1等)、矿物质(硒等)缺乏会加重酒精对心肌功能的影响。
酒精可能导致心肌细胞和心肌间质纤维化,使心肌收缩和舒张功能减退。
真实病例分享:
酒精性心肌病引起的心衰,怎么治?
病例
(本病例由上海长征医院黄志刚医生提供)
★ 病例资料
▎基本情况:
患者,男性,56岁,因“胸闷半月余”入院。
▎现病史:
2018年5月20日患者无明显诱因下出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、伴胸闷,呈持续性,活动后胸闷症状加重、气急,伴纳差、腹胀,无咳嗽、咳粉红色泡沫痰,无双下肢水肿,无发热,无尿量减少,无恶心呕吐等。2018年5月24日外院就诊,查心电图提示T波改变,6月5日外院查心超示全心增大,左室壁运动弥漫性减弱,左室射血分数(LVEF)降低(26%),为进一步诊治拟心衰收入院。近1月患者体重下降5公斤,食欲差。
▎既往史:
否认高血压、糖尿病等慢性病史。
▎个人史:
饮酒史40年,每天2斤黄酒,近5年每日6~8两白酒。
▎体格检查:
体温36.5度,血压129/96 mmHg,脉搏104次/分,心率104次/分。心界略扩大,心音中等,肺动脉瓣区第二心音(P2)>主动脉瓣区第二心音(A2),未及明显杂音。双下肢轻度水肿。余未见明显阳性体征。
▎辅助检查
实验室检查:氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)3840 pg/ml,肌钙蛋白0.01 ng/ml,总胆固醇5.91 mmol/L,低密度脂蛋白4.04 mmol/L,总胆红素23.1 umol/L,余检查无特殊。
心电图(ECG):窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞,ST-T改变。
图1:患者入院心电图检查
▎超声心动图:
左心扩大,左室壁整体活动收缩减弱,下后壁收缩活动低平。中度肺动脉高压伴中度三尖瓣关闭不全。心包微量积液。左心功能不全,LVEF约21%。
图2:患者入院超声心动图检查结果
▎冠状动脉造影:三支正常。
图3:患者冠状动脉造影检查结果
▎入院诊断:
酒精性心肌病、左心扩大、中度三尖瓣关闭不全、心功能Ⅱ级,高胆固醇血症。
初始治疗方案:因患者初入院,血压、心率变化情况尚不明确,先予以利尿及调脂治疗。
表1:初始药物治疗方案
治疗后发现,利尿排水效果明显,患者胸闷改善,但心率偏快。
调整治疗方案:为改善心肌重构,控制心率,加用沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid,另予美托洛尔缓释片,初始剂量为11.875 mg qd,经9天时间逐渐加量至71.25 mg qd。此后患者胸闷乏力明显缓解。体格检查示心率70次/分,血压110/70 mmHg,双肺未及干湿性啰音,双下肢不肿。氧饱和度99%。NT-proBNP下降至792 pg/ml。复查超声心动图较前好转,LVEF上升至39%。
图4 :患者复查超声心动图结果
★ 心得体会
这是一例相对年轻、病史短、既往未规范治疗的患者。给予了规范心衰治疗后,发现心功能改善,患者症状及生活质量提升明显。在应用沙库巴曲缬沙坦钠片等抗心衰药物时,需要注意尿量、电解质、血压、心率的变化,注意药物的不良反应。对于本例患者,仅在治疗初期出现较明显的血压波动。由于沙库巴曲缬沙坦钠片短期及长期治疗均能使患者获益,因此提倡关注血压,密切观察血压的暂时波动,不建议轻易停药。
★ 专家点评
▎病史与诊断:
本例病史描述清晰,辅助检查较全面。患者中年男性,主诉胸闷、气促,长期大量饮酒史,入院查NT-proBNP 3840 pg/ml,LVEF 21%,结合冠状动脉造影检查,目前诊断考虑为酒精性心肌病、左心扩大、窦性心律、心功能Ⅲ级。
▎治疗方案:
患者入院时血压为129/96 mmHg,根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》,使用沙库巴曲缬沙坦钠片是合理的,初始剂量为50 mg bid,注意监测患者血压、外周循环等情况。建议美托洛尔可增加至最大耐受剂量。
▎治疗结果及随访:
经积极的药物治疗,患者症状及生活质量提升明显。复查NT-proBNP下降,左心缩小,LVEF升高,心衰好转,可继续长期随访,逐渐增加沙库巴曲缬沙坦钠片至最大可耐受剂量。
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