27岁高血压患者，每天小便17L？真正的“凶手”其实是……|大内“泌”探

这是一位多饮多尿，高血压还伴有低血钾的患者，你猜猜她的最终诊断是啥？

中华医学会第十九次全国内分泌学学术会议（CSE 2020）已经告一段落，在此次会议上，来自四川大学华西医院的陈涛教授向我们分享了一则他遇到的有趣病例，到底“病情”如何？界哥为大家整理了此次病例分享！

病例速递

▎基本资料：

患者女，27岁，因“发现血压升高1年余，右肾上腺结节4月”入院。

▎现病史：

· 1年余前，偶然发现血压高，多次查血压高于140/90mmHg，最高可达180/120mmHg：服用“硝苯地平缓释片、厄贝沙坦”治疗，血压波动于140/100mmHg左右。

· 4月前，患者取当地医院查血钾2.88mmol/L、血钠148.8mmol/L，肾素（立位）：31.76uIU/L（参考值：4.40-46.10uIU/L）、醛固酮202.00pg/ml（参考值30.00-350.00pg/ml）（服用硝苯地平、厄贝沙坦），肾上腺增强CT：右侧肾上腺腺瘤可能（1.25*0.78cm）。

· 予以补钾，改用“特拉唑嗪 2mg 1天2次、维拉帕米缓释片 240mg 1天1次”控制字血压，2周后于四川大学华西医院就诊，门诊以“高血压、低血钾、右侧肾上腺结节原因待诊”收入院。

· 自发病以来，患者精神可，食欲、睡眠可，小便多，夜尿2-3次，近期大便正常，体重增加约5kg。

· 20余年前，患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿，平素未重视，近3个月自测饮水量、尿量约17000ml/日。

▎家族史：父母均为高血压患者，父亲患有低钾性周期性麻痹，无其他家族史及遗传病史。

既往史、个人史无特殊； 月经史：初潮年龄13岁，月经规律，末次月经2019-7-3；27岁结婚，未孕。

▎查体：

TPR正常，BP：155/108mmHg；

身高155cm，体重67kg，BMI 27.9kg/㎡，腰围90cm；

四肢血压：

左上肢：163/110mmHg，右上肢：169/111mmHg，

左下肢：204/102mmHg，右下肢：185/102mmHg；

神志清楚，无满月脸、水牛背、皮肤紫纹、多毛、痤疮等，心肺腹部查体未见阳性体征，双下肢无水肿。

▎辅助检查：

血常规、大便常规、肝肾功能、血糖、血脂、血钙基本正常；小便常规示尿比重低，余指标正常。

总结临床特点

1.青年女性；

2.高血压，自发性低钾血症；

3.多饮多尿；

4.发育正常，无特殊体征。

结合患者病史及临床特点，入院考虑患者诊断——“继发性高血压：肾上腺性高血压可能性大”。

一

是什么病因引起了她的高血压？

高血压分为原发性高血压和继发性高血压，根据引起高血压的原因又可以进一步细分，而在所有继发性高血压中最为常见的就是原发性醛固酮增多症（原醛症）。

对于原醛症的筛查，国内外各大指南推荐将血浆醛固酮/肾素比值（ARR）作为原醛症首选筛查指标。

结合此例患者的检查结果，计算出患者ARR显示为阴性结果。那么问题来了，有没有可能是此病例出现了ARR“假阴性”呢？在此，陈教授先给我们盘了盘可能影响ARR的因素：

回顾此患者病史，患者在进行ARR筛查前的确正在服用“硝苯地平缓释片、厄贝沙坦”，同时伴有“低钾血症”。因此，患者的ARR可能是“假阴性”！

于是，医生立即停用该患者正在服用的硝苯地平、厄贝沙坦，改用特拉唑嗪 2mg 1天2次，维拉帕米缓释片240mg 1天1次，并予以纠正低钾血症后再次复查ARR。

然而，这一次的结果依然是——阴性。

二

难道是继发性醛固酮增多症？

根据患者第二次ARR测定结果显示，患者的血浆肾素活性及血管紧张素II水平均升高，这提示了患者存在继发性醛固酮增多症改变可能。于是，陈教授又一次为我们分析了能够引起继发性醛固酮增多症的病因：

1.有效循环容量不足：

低钠饮食，利尿剂，胃肠道丢失，肾上腺皮质功能不全，水肿性疾病

2.肾血流异常：

肾动脉狭窄，主动脉缩窄

3.交感肾上腺髓质系统活性增高：

甲亢，嗜铬细胞瘤，副节瘤

4.致密斑受刺激：

低钠血症

5.肾素合成增多：

肾素瘤，妊娠

6.降压药：

CCB，利尿剂等

7. Gitelman综合征，Batter综合征等

该患者——1.甲功正常；2.儿茶酚胺及代谢产物未见异常；3.心脏彩超：左心稍大，室间隔增厚，左室收缩功能测值正常，升主动脉、主动脉弓、降主动脉胸段未见异常；4.肾脏及肾动脉彩超、腹部动脉彩超未见明显异常。

至此，我们仍不能给出一个明确的诊断来解释该患者的临床表现，但值得注意的是——该患者“多饮多尿20年”。这是否能成为破解“谜团”的线索呢？

三

原来，多饮多尿的病因在此……

该患者长达20年“多饮多尿”的病史应当如何用病因解释？对此，陈教授给出了他的诊断思路。

| 诊断思路：

引起多饮多尿的原因主要包括：原发性多饮、中枢性尿崩症和肾性尿崩。该则病例更倾向于“原发性多饮”可能。

为进一步明确诊断，该患者进行了禁水加压素试验。在试验过程中，患者禁水后的尿量下降明显，但总归还是有尿的；另外，患者禁水后尿渗透压也逐渐升高，不过，仍然难以恢复正常。在对患者使用去氨加压素后，其尿量未继续减少，而尿渗透压也未继续升高。

那么，对于该患者“多饮多尿”的原因究竟是什么？

原发性多饮？vs. 部分性中枢性尿崩症？

这一次，患者接受了诊断性治疗，在予以“弥凝 0.1mg 1天1次，特拉唑嗪 4mg 1天2次”治疗1月后，患者自觉口渴改善不明显，饮水量大约3000-9000ml，尿量可达4000-9000ml，不过，再次复查患者的ARR仍然偏低。

最终，结合患者禁水加压素试验和诊断性治疗结果进行综合考虑，陈涛教授更倾向于认为——“原发性多饮”可能性大。

四

高血压、低钾血症和右侧肾上腺结节，怎么解释？

至此，陈教授给出了他们当时的诊断考虑：

对此，陈教授针对该患者家系特征进行了二代测序，结果并未发现与家族性原醛症、Gitelman综合征、Battle综合征以及周期性低钾麻痹相关的致病基因改变。因此，该患者的诊断更倾向于“推测一”可能。放射科专家会诊后认为：患者右侧腺瘤诊断明确。与患者沟通协商诊断性手术利弊后，患者同意进行腹腔镜下右侧肾上腺切除术，术后病理结果提示：右侧肾上腺腺瘤伴增生，进一步对获取的标本进行组织学二代测序发现醛固酮瘤经典突变。

术后6月，在对该患者的随访中了解到，患者已停止补钾，血钾升至3.72-4.08mmol/L，服用硝苯地平控释片 30mg 每日1次，后因备孕改用甲基多巴 0.25g 1天2次，血压控制在110-113/70-90mmHg范围内。

至此，患者诊断已经清晰明确。

最终诊断：

1.原发性醛固酮增多症，右侧肾上腺腺瘤伴增生

2.原发性多饮

陈涛教授总结

◢ 原醛症患者ARR常常可出现假阴性结果；

◢ 导致ARR假阴性的原因很多，原发性多饮是病因之一；

◢ ARR假阴性的原因可能与醛固酮瘤体积小或CYP11B2表达量少有关；

◢ 在临床工作用遇到高度怀疑原醛症但ARR阴性的患者，要综合考虑、全面分析干扰因素的影响，从而给患者提供更精准的诊治方案。

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨甜狗森

本文审核丨主治医生 徐乃佳

责任编辑丨Amelia

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