遇见低白时 警惕白血病

前 言

在日常工作时，血常规是许多疾病检查的“第一站”，当遇见血常规检查白细胞减少时，你想到了什么？

白细胞减少原因很多，比如某些传染病包括病毒感染；某些血液病包括再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、骨髓增生异常综合症、少部分急性白血病；化学药品及放射损害等。下面，与大家分享在低白细胞中发现的一例白血病病例。

案例经过

患者阿某，女，53岁，哈萨克族，以“心慌、胸闷、气憋伴咳嗽咳痰一月余，发热3天”为主诉，入住普内科。

现病史：患者诉1月前无明显诱因出现心慌、胸闷、气憋伴咳嗽咳痰，痰为白色粘痰，不易咳出。三天前晚开始出现发热，伴乏力，最高体温38.3°C,无鼻塞流涕，无恶心呕吐、右季肋部隐痛。刻下症见：患者神志清，精神欠振，心慌、胸闷、气憋、咳嗽少痰、纳可，夜寐欠佳，二便调。体重无明显变化。

既往史：平素健康状况一般，无肝炎、无结核等传染病，无高血压、无糖尿病、无冠心病史,否认地方病、精神病史、职业病史，否认外伤史、输血、中毒史；2006年于我院行破腹产手术，对青霉素过敏，表现为皮疹，否认食物过敏史，预防接种史不详。

入院查体：T：37.4℃；P:115次/分；R：21次/分；BP:104/67mmHg。左下肺呼吸音低，双肺可闻及湿性啰音。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及早搏，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查：新冠病毒IgM(金标法)+新冠病毒IgG(金标法)：阴性；新型冠状病毒核酸检测：新冠病毒oRFlab基因未检出，新冠病毒N基因未检出，新型冠状病毒基因检测阴性。

白细胞数目：0.98×10⁹/L，中性粒细胞百分比：27.6%，淋巴细胞百分比：62.2%，单核细胞百分比：9.2%，红细胞数目：3.32×10¹²/L，血红蛋白：103g/L，血小板计数：254×10⁹/L。

标本采集无凝血、无溶血，保证实验前质量。使用检测仪器为希森美康全血细胞分析仪进行检测，室间质控在控，当日室内质控均在控。直方图如下：

该标本在血球计数仪器检测出现报警信息，检测的数值触犯了复片规则，在工作中严格按照国际血液学复检专家组推荐的41条显微镜复检规则进行复检^[1]，从手工推片，到瑞氏染色，到显微镜下阅片，仔细辨认血细胞形态。

用油镜（×100倍）在涂片厚薄适中处浏览血片。外周血细胞形态中发现：原始细胞数量占1%，幼稚粒细胞占2%，原始细胞形态：胞体中等，不规则；胞核类圆形，略偏位；核染色质细致；核仁一个。胞质中等，有少许细小颗粒。如下图：

在发检验报告单时特意备注：手工分类可见原始细胞数量占1%，幼稚粒细胞占2%，请到血液科做骨髓穿刺涂片细胞学检查及流式细胞分析等相关检查进一步明确诊断。

骨髓涂片及检查结果如下：

注：黑色箭头为奥尔小体

超敏C反应蛋白：93.84mg/L(参考区间0-5),白介素：44.02pg/ml(参考区间0-7)，红细胞沉降率：104mm/h(参考区间0-20)。全腹部CT平扫未见明显异常，左侧胸腔内大量积液，请结合临床。

骨髓组织病理诊断报告书：

血液肿瘤免疫分型报告单：

案例分析

患者以“心慌、胸闷、气憋伴咳嗽咳痰一月余，发热3天”为主诉，无明显诱因出现右季肋部隐痛，并伴发热，多为低热，最高体温38.3°C左右。

查血常规示白细胞明显减低：0.98×10⁹/L，外周血细胞形态中发现：原始细胞数量占1%，幼稚粒细胞占2%，原始细胞形态：胞体中等，不规则；胞核类圆形，略偏位；核染色质细致；核仁一个。胞质中等，有少许细小颗粒。

骨髓细胞学形态分析示：急性髓细胞白血病（AML)骨髓象，考虑急性粒细胞性白血病伴成熟型（AML-M₂）。

结合临床表现及检查综合分型结果，临床最终诊断

西医诊断：

1.急性髓细胞白血病（AML-M₂）2.贫血3.肺部感染4.胸腔积液5.心率失常

中医诊断：虚劳（气血两虚）

西医鉴别诊断：

01

骨髓增生异常综合征：

该病的RAEB型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，容易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞小于20%。该患者骨髓原始髓系细胞占22%，故可鉴别。

02

继发性白细胞较少症：

指继发于某些疾病，或者因某些原因引起的白细胞较少症。常见的继发因素有：病毒感染，物理和化学因素，接触放射线，抗肿瘤药物等。

03

再生障碍性贫血：

表现为发热，贫血，出血三大症状。一般贫血较重，白细胞计数减低，分类淋巴细胞比例明显增高，网织红细胞百分数减低。骨髓增生减低，粒，红系及巨核细胞明显较少，淋巴细胞及非造血细胞明显增高。骨髓活检显示造血组织均匀减少。

中医鉴别诊断：

01

肺痨：

正气不足，多发生于青壮年。以干咳、或痰中带血、或咳血痰、发热为特征，常伴有潮热、盗汗、五心烦热、消瘦、乏力等症状。其发病是由于体质虚弱，结核杆菌侵袭所致。通过症状和体征可鉴别。

02

温病：

温病起病急，具有传染性、流行性、季节性等特点，发热，容易动风痉厥及伤阴耗血。白血病的发热，出血等表现与温病相似，但无卫气营血的传变规律，无传染性、流行性、季节性。实验室血常规及骨髓象检查对鉴别诊断有决定性意义。

总 结

白血病是一类造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强，增殖失控，分化障碍，凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段，因造血组织中病理性白细胞大量异常增生并释放到外周血所致。^[2]

根据白血病的分化成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。根据患者临床表现、血象、骨髓象可以诊断白血病。

白血病精确的诊断分型是正确选择化疗方案的前提。国际上通用的是细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学(Cytogenetics)、分子生物学(Molecularbiology)分型：M即FAB分型；I根据白血病细胞表面免疫学标志进行的分型；C白血病常伴有染色体改变；M染色体改变伴有基因特异变化。^[3]

急性白血病目前临床并行使用法英美（FAB）分型。M₂（急性粒细胞白血病伴成熟型）：骨髓增生极度活跃或明显活跃，原始细胞占骨髓非红系有核细胞（NEC，指不包括浆细胞，淋巴细胞，组织嗜碱细胞，巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）的30%-89%，其他粒细胞≥10%，单核细胞＜20%。^[4]

中医学认为白血病是由于正气内虚，湿热毒邪乘虚而入引起，以热毒，血瘀，痰浊互结，人体伤血为基本病机。古代医籍中对白血病的贫血，发热，出血，浸润等症状，已有记载。白血病开始发病时症状轻微，常易忽视，故其发病常呈隐袭过程。

血常规是最基础的检查项目，血常规检查审核报告要注意五个要素：1.数值2.散点图3.直方图4.报警信息5.临床信息。同时重视复检阅片，^[5]因为它对临床疾病筛查、诊断、疗效观察、预后判断有重要的临床意义。^[6]

血常规检查对血液疾病的早期诊断尤为重要，^[7]特别当遇到低白细胞时，特别要重视。白细胞数量低时，可以多推几张片子，认真复检阅片，只要发现原始细胞，即使只有一个，也要高度重视，及时报告临床并沟通，提出建议下一步需进行的检查或采取的措施，^[8]比如完善MICM检查、骨髓组织病理检查、病毒感染相关检查等。避免漏诊及误诊。这对白血病的早发现，早诊断，早治疗起着举足轻重的作用！

【参考文献】

[1]尚红，王毓三，申子瑜．全国临床检验操作规程[M]．第4版．北京：人民卫生出版社，2015：16．

[2]刘成玉，罗春利．临床检验基础[M]．第5版．北京：人民卫生出版社，2014：51．

[3]JiaoX,Sherman B T,Huang D W,et al.DAVID-WS:a stateful web service tofacilitate gene/protein list analysis[J].Bioinformatics,2012,28(13):1805-1806

[4]葛均波等．内科学[M]．第9版．北京：人民卫生出版社，2018：582．

[5]龚道元等.临床基础检验形态学[M]．第1版．北京：人民卫生出版社，2019：42．

[6]王前，王建中.临床检验医学[M]．第1版．北京：人民卫生出版社，2016：333．

[7]周红英.外周血细胞计数与形态学检查对常见白血病诊断的重要性[J]．临床合理用药杂志，2018，11（10）：114-116．

[8]崔巍等.血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志，2020，43(6)：1651-1655．

END

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

编辑：徐少卿   审校：陈雪礼

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