2020年注定是意义非凡的一年，新冠疫情席卷而来，全世界人民、医生为抗击疫情做出了卓越的贡献，世界格局也随着疫情来袭翻天覆地的变化。
在冠脉介入领域，2020年同样也是具有划时代意义的一年，多个重量级的介入研究重磅来袭，介入治疗也走向新篇章。2020年AHA大会上来自纽约西奈山伊坎医学院的Jacqueline E. Tamis-Holland教授对2020年的大型冠脉介入研究进行了精彩的总结讲解，下面让我们一起享受这一场学术盛宴吧！
会议主要从冠脉介入的三个方面进行了相关研究的论述：
抗血小板治疗；
左主干病变：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）vs 冠状动脉旁路移植术（CABG）；
分叉病变支架技术。
高出血风险老年患者还是要用氯吡格雷！POPular-AGE研究一锤定音
图1：POPular-AGE研究
今年4月，发表于著名医学杂志《柳叶刀》上的POPular-AGE[1]研究纳入了1002名70岁以上非ST段抬高型ACS患者，随机纳入氯吡格雷组或新型抗血小板药物组（替格瑞洛、普拉格雷），随访12个月。
结果表明：氯吡格雷组的出血事件明显少于新型抗血小板药物组（17.6% vs. 23.1%, HR=0.74, P=0.03）。在心梗、全因死亡、卒中等心血管事件方面，两组无明显统计学差异。
在临床净获益（死亡、心梗、卒中和出血事件的复合终点）方面，氯吡格雷的绝对风险下降3.4%。该研究推荐：在老年非ST段抬高型ACS人群中，P2Y12受体拮抗剂中应当选择氯吡格雷，尤其是高出血风险的患者。
基因指导下的氯吡格雷治疗，
有必要吗？
目前仅20%-40%应用氯吡格雷的患者具有持续的高抗板性能，大部分患者应用氯吡格雷抗板性能下降是因为CYP2C19基因功能缺失（loss-of-function，LOF）。携带CYP2C19 LOF等位基因的患者心脏主要不良事件及支架内血栓的发生风险也更高。
图2：TAILOR-PCI
那么根据基因分型来指导PCI术后的患者进行抗板治疗，是否能改善患者的预后呢？
TAILOR-PCI[2]研究给出了答案，共1849名CYP2C19功能缺陷的PCI术后患者被纳入分析，随机分配至根据基因分型（是否携带LOF基因）指导治疗组和常规治疗组，随访1年。
结果表明，无论是心血管事件（心血管死亡、心梗、卒中、支架血栓）还是出血事件，两组都没有明显统计学意义。但是上图我们从图A中能看出，两组直观上看，差别还是有的（基因分型指导治疗组12个月时MACE事件发生率下降34%，但未达统计学差异，P=0.056），可能是事件发生率太低，样本量不足，随访时间短造成的。
但是通过事后分析，发现根据基因指导治疗在用药后的前三个月可以显著获益（风险下降80%，HR=0.21，P=0.001）。虽然该研究没有得出阳性结果，但是在基因指导治疗这一方面应当总结前人研究的不足并改正，继续深入研究。
P2Y12受体拮抗剂该何时用？PCI与CABG究竟谁更好？多项研究来袭！
对ACS患者造影或PCI前予P2Y12受体拮抗剂负荷治疗是被大家所认可的，但是给予P2Y12受体拮抗剂的时间在术前，还是在术中、还是在术后，并没有明确的研究，来自JACC的DUBIUS研究[3]给了我们一个答案。
图3：DUBIUS研究
共1432名非ST段抬高型ACS患者被纳入研究，随机分成两组，一组术前给予P2Y12负荷量，另一组在手术已开始或手术结束时给予负荷量，结果表明心血管事件（心血管死亡、心梗、卒中）或出血事件（BARC分型3-5型）均无显著统计学差异。
讲者认为在术前给予P2Y12负荷量应当考虑以下问题：1.出血风险；2.可能需要CABG；3.造影的时间。相对于给予负荷量，及早造影明确病变更重要。
关于在左主干病变，究竟是PCI治疗还是CABG治疗，哪一个更好，是一个存在争议的问题，既往研究中：
Syntax研究[4]表明：在Syntax积分<33分以下的左主干病变患者中，PCI和CABG的MACE发生率相似；
Excel研究[5]纳入1905名Syntax<33分的左主干病变患者，结果表明：PCI组和CABG组主要终点（死亡、卒中、心梗）无明显差别，但是PCI组5年死亡率要高于CABG组；
NOBLE研究[6]表明，在无保护左主干病变中，PCI的5年再发心梗及再次血运重建率明显高于CABG组。
2020年关于左主干病变又有哪些重磅研究呢？下面让我们一起欣赏。
先让我们看一篇2020年2月份发表于European Heart Journal上的一篇Meta分析[7]。
图4：术后全因死亡、心源性死亡、心梗发生率及再次血运重建Meta分析结果
从图4中我们可以看出，对于左主干病变，PCI和CABG术后全因死亡、心源性死亡、心梗发生率无明显区别，但是在再次血运重建方面，PCI的发生率明显高于CABG。
2017年DKCRUCH-V研究[8]结果的公布，明确了双支架技术在左主干病变中的地位。随后关于复杂分叉病变如何定义的方法得以发展，2020年关于分叉病变又有哪些值得期待的研究呢？
里程碑！DEFINITION II研究公布
DEFINITION II[9]研究是我国陈绍良教授于2020年6月发表于European Heart Journal的一篇关于复杂分叉病变的重磅研究，共入组660例复杂分叉病变（由Definition标准诊断）的冠心病患者随机分配至双支架术式或provisional术式，随访一年。
图5DEFINITION II研究
图中可见，针对复杂分叉病变，双支架术式的靶血管心梗，靶病变再次血运重建、靶病变失败的发生率要明显低于provisional术式。
该研究结束了20年来业内对于分叉病变术式选择的争议，具有里程碑意义，但是讲者认为要严格把握复杂分叉病变的定义，所有的分叉病变不能一概而论。
总结
POPular-AGE研究：对于老年非ST段抬高型ACS患者，氯吡格雷优于其他P2Y12受体拮抗剂。
TAILOR-PCI研究：根据基因指导治疗PCI术后抗板治疗，无论是心血管事件还是出血事件，未见明显受益。
DUBIUS研究：无论是PCI术前给予P2Y12受体拮抗剂负荷量，还是在手术开始时或结束时给予，对心血管事件和出血事件无影响。
关于左主干病变的Meta分析：对于左主干病变，PCI和CABG术后全因死亡全因死亡、心源性死亡、心梗发生率无明显区别， PCI血运重建发生率明显高于CABG。
DEFINITION II研究：针对复杂分叉病变，优先选择双支架术式。
2020年是冠脉介入发展史上精彩绝伦的一年，多项重磅研究的推出，必将开启冠脉介入治疗的新篇章，2020 AHA对冠脉介入的总结既是结束，也是新的开始！
陈章炜 副主任医师
参考文献：
1. Gimbel M, et al. Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2020 Apr 25;395(10233):1374-1381.
2. Pereira NL, et al. Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The TAILOR-PCI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Aug 25;324(8):761-771.
3. Tarantini G, et al. Timing of Oral P2Y12 Inhibitor Administration in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2020 Nov 24;76(21):2450-2459.
4. Mohr FW, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013 Feb 23;381(9867):629-38.
5. Stone GW, et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med. 2019 Nov 7;381(19):1820-1830.
6. Stone GW, et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med. 2019 Nov 7;381(19):1820-1830.
7. Ahmad Y, et al. Mortality after drug-eluting stents vs. coronary artery bypass grafting for left main coronary artery disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2020 Sep 7;41(34):3228-3235.
8. Chen SL, et al. Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial. J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 28;70(21):2605-2617.
9. Zhang JJ, et al. Multicentre, randomized comparison of two-stent and provisional stenting techniques in patients with complex coronary bifurcation lesions: the DEFINITION II trial. Eur Heart J. 2020 Jul 14;41(27):2523-2536.
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本文首发：医学界心血管频道
审核专家：复旦大学附属中山医院 陈章炜副主任医师
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