国家医保局发文，针对定点药店展开稽查
9月6日，国家医保局发布了《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》）。
《办法》指出，本办法所称医疗保障稽核是指医疗保障经办机构依法依规对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）履行医保协议情况，参保人员享受医疗保障待遇情况以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施的检查。
按照《办法》，经办机构对定点药店要从6个方面展开医疗保障稽核，具体如下：
1、定点医药机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况，包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况；
2、定点医药机构履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料，包括医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等；
3、定点医药机构向经办机构申请支付的医疗服务项目、药品、医用耗材等费用情况；
4、参保人员享受医保待遇情况及遵守医疗保障政策规定情况；
5、定点医药机构及其工作人员履行医保协议的其他情况，相关单位和个人使用医疗保障基金的其他情况;
6、医疗保障行政部门委托实施监督检查的其他事项。
同时，经办机构实施医疗保障稽核，可以采取下列措施并履行相应职责：
1、通过定点医药机构获得医保费用稽核所需要的信息数据资料，包括但不限于医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据等；
2、对被稽核对象落实医疗保障政策、履行医保协议、使用医保基金、享受医保待遇等情况进行调查、询问；采取记录、复制、拍照、录音、录像等方式收集稽核有关情况和资料；
3、依据医保协议约定，对协议履行情况进行稽核。定点医药机构申报费用有不符合医保支付政策规定及违反医保协议的，经核查属实，依据协议给予相应处理；
4、督促定点医药机构在规定的期限内落实整改检查意见，并确认整改结果。
三种方式展开稽查，重点涉及这些方面
至于稽核类型及方式，《办法》指出三大类型及四种方式，医疗保障稽核类型涉及日常稽核、专项稽核、重点稽核，医疗保障稽核方式涉及网络方式、实地方式、书面方式、问询方式。具体如下：
日常稽核：经办机构应当制定日常稽核工作计划，根据工作计划实施日常稽核。主要包括：对定点医药机构协议履行及落实医疗保障政策情况日常巡查；对定点医药机构申报费用审核后发现的问题、通过智能审核等发现的疑点问题、对异地经办机构委托协查的稽核事项等开展日常稽核。
专项稽核：根据医疗保障行政部门制定的年度专项工作计划，经办机构可依职责对辖区内定点医药机构开展专项稽核。
重点稽核：经办机构根据医疗保障基金风险评估、数据分析、业务运行中的突出问题或突发事件等情况以及医疗保障行政部门交办转办的投诉举报线索，实施重点事项稽核。
网络方式：经办机构从医疗保障结算、支付、智能审核等医疗保障信息系统获取并实时监控分析稽核数据信息。
实地方式：到定点医药机构及相关现场进行实地稽核。
书面方式：要求被稽核对象提供执行医保政策、履行医保协议、与医疗保障基金结算有关的病历、处方、台账、“进、销、存”数据等相关书面材料。
问询方式：通过与被稽核对象及相关人员当面问询了解情况，查明事实，形成问询记录，固定证据。
此外，《办法》还强调，实施稽核时，经办机构根据实际稽核需要，报请医疗保障行政部门及时将有关数据与公安、人社、民政、卫健、税务、司法等部门相关业务信息系统进行共享，实行大数据分析比对。为达到最优的稽核效果，经办机构可将两种或多种稽核方式联合采用、联合实施。
39万药店注意，违约将被处理
据了解，截至2020年底，全国定点零售药店数量已达到39万家。
按照该《办法》，稽核结果要计入定点医药机构年度考核，与定点医药机构质量保证金返还、预付金拨付、医保协议续签、医保定点退出机制等相挂钩。
经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，应当督促定点医药机构根据稽核结果进行改正，按协议约定相应采取以下处理方式：
（一）约谈定点医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;
（二）暂停或不予拨付费用;
（三）不予支付或追回已支付的医保费用;
（四）要求定点医药机构按照协议约定支付违约金;
（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;
（六）中止或解除医保协议。
涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理。
经办机构发现参保人员有下列情形之一的，应督促其改正；涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理，并视情节轻重，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；
（二）重复享受医疗保障待遇的；
（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的。
经办机构发现参保人员丧失享受待遇的资格与条件后，本人或他人继续享受待遇或以其他形式骗取医疗保障基金的，经办机构应当立即停止待遇支付并督促退还；拒不退还的，移交医疗保障行政部门依法处理。
经办机构发现以下情形之一的，应当在规定的时限内将线索和证据移交医疗保障行政部门，并配合医疗保障行政部门进一步核查。
（一）以骗取医疗保障基金为目的，且造成基金损失等违反医疗保障法律、法规、规章的；
（二）被稽核对象对稽核发现问题拒不改正或不接受处理的；
（三）医疗保障行政部门明确要求移交的；
（四）其他超出经办机构稽核管理权限的。
在调查期间，经办机构可以暂停相关定点医药机构医疗保障基金结算或参保人员医疗费用联网结算；经调查不存在骗取医疗保障基金情形的，调查结束后按规定结算。
被稽核对象拒绝、阻挠或不配合医疗保障稽核检查工作以及出现其他严重违约行为的，涉及定点医药机构的，可以解除与定点医药机构医保协议；涉及定点医药机构部分人员或科室的，终止该部分人员或科室医保结算；涉及参保人员的，暂停其医疗费用联网结算。以上情况均需报同级医疗保障行政部门同意后执行。
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