阻塞性肺疾病
COPD
慢性阻塞性肺疾病（以下简称COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限，不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体和颗粒的异常炎症反应有关。主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。COPD是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。
COPD社区管理的目的：
通过三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治；
通过规范管理减轻COPD发病程度、阻抑病情发展，减少发病频率；
控制并发症的发生和发展，降低致残率，提高其生活和生命质量。
一、COPD检出及登记
发现COPD患者的渠道
（1）社区医生在各种临床诊疗和家庭随访过程中，通过询问病史、体检检查或主动手机社区卫生服务机构以外医疗机构已确诊患者的信息发现。
（2）通过为居民建立电子健康档案和开展人群基线调查发现。
（3）通过定期或不定期的从业人员健康体检、单位组织健康检查发现。
（4）主动为社区居民进行COPD筛查（国际呼吸道组织（IPAG）推荐基于症状的COPD筛查问卷）
判断COPD类型
通过以上渠道发现患者后进行COPD类型判断
（1）COPD低危者：未诊断COPD且无COPD危险因素和慢性呼吸道症状
（2） COPD高危者：有COPD危险因素和/或慢性呼吸道症状的50岁以上居民，经COPD筛查问卷筛选评分＜17分者，建议去除危险因素（如戒烟），每3个月进行电话随访，了解危险因素去除情况；每半年进行COPD相关健康知识教育1次（如组织讲座、专题展览等）；每半年预约随访一次（由签约医生或健康管理团队完成）。
（3）可疑COPD患者：有COPD危险因素和/或慢性呼吸道症状的50岁以上居民，经COPD问卷筛选评分≥17分者，建议转上级医院明确诊断，2周后进行随访，如上级医院明确诊断COPD者则进行COPD规范管理；如违背上级医院诊断COPD者，同COPD高危人群处理，进行危险因素去除、健康知识教育以及预约每半年随访等。
（4） COPD患者：已被诊断为COPD患者，在社区按COPD病例管理规范流程进行规范管理。
登记COPD患者
（1）对象：对新确诊或各种方式发现的COPD患者，进行患者信息的登记。
（2）登记内容：对于首次确诊的COPD患者及首次进入社区管理的COPD患者、可疑患者和筛查出来的高危人群，建立个人电子健康管理档案。【实战】如何开展健康管理-电子健康档案
二、COPD临床评估
经上级医院明确诊断的COPD患者，在患者知情同意或签约知情同意书后纳入社区COPD病例管理，定期对患者进行评估、分类和处理。
发现危险情况
1. 对患者进行简单的问诊和查体，发现危险情况：①询问：有无明显憋气主诉；有无意识、神志的改变；②查体：一般情况；甚至情况；生命体征（体温、血压、心率、呼吸频率）。
2. 是否有如下危险情况：①精神紊乱、嗜睡或昏迷；②皮肤黏膜紫绀、湿冷，大汗淋漓；③血压不稳定（＜90/60mmHg或＞180/100mmHg）；④呼吸频率大于25次/分钟，且有憋气主诉，或明显呼吸窘迫/三凹症；⑤高热，体温高于40℃；⑥其他无法处理的急症。
出现上述任何一项异常情况，需在紧急处理后立即转诊。
完善评估资料
宜通过信息化平台记录保存档案及相关资料
1. 询问基本情况/通过问卷采集健康信息，包括家族史、既往史、吸烟室、职业暴露史和居住环境等。
2. 询问近一年有无急性家中情况。
3. 询问症状变化情况：包括咳嗽、咳痰、呼吸困难和有无发热、腹胀、下肢水肿等。常规就诊者询问最近一月的症状；病情变化就诊者询问最近一周情况。
4. 询问治疗情况：目前所用药物，是否吸氧，近一年疫苗接种情况。
5. 进行查体：内容包括体温、脉搏、呼吸次数、血压、身高、体重、腰围及体重指数（BMI），检查有无口唇紫绀、球结膜水肿、颈静脉充盈、下肢水肿等情况，判断肺部哮呜音程度。
6.进行辅助检查：血常规、胸片、肺功能和血氧饱和度检查等。
7.其他检查：如测定6分钟步行距离
进行分期、分级评估
1、 严重度分级：COPD严重度分级是机遇期六受限的程度。气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理 改变的严重度。由于FEV1下降与气流受限有很好的相关性，故FEV1的变化是严重度分级的主要依据。此外，还应考虑临床症状及并发症的程度。
由于COPD是一个渐进性疾病，早起防范尤为重要。严重程度中将具有危险因素及慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能尚属正常者定为0级，即高危患者。这是基于不少COPD患者在咳嗽、咳痰症状数年后，方出现气流受限的自然病程而设置的。对这部分患者应定期进行肺功能监测，以及早发现气流受限。
Ⅱ级和Ⅲ级有较宽的FEV1范围，大部分患者属于这两级，是COPD致残的关键时期和长期监测、治疗的重点。区分为Ⅱ级和Ⅲ级是出于治疗的目的，因FEV1＜50%预计值者（Ⅲ级）急性加重显著增多，而反复急性加重可加速病情进展且严重影响生活质量，需加强监测及治疗。
生活质量评估
对年龄大、病程长、病情重的COPD患者应用Barthel指数评估患者的生活质量。
制定COPD管理方案
COPD的管理目标：
通过加纳可能给教育和重点人群中开展COPD筛查和预防COPD的发生；
对已诊断的COPD患者预防或延缓肺功能损伤的发生；
减少 COPD急性发作和减轻加重发作的程度，减少并发症的发生、降低残废率和死亡率。
社区责任医师和/或健康管理团队应根据COPD的控制目标和规范化治疗方案，在对COPD进行评估后，为其制订个体化的COPD健康管理管理方案。
（一）COPD健康教育内容
（二）COPD非药物健康干预
家庭氧疗
合并慢性呼吸衰竭的COPD患者建议长期家庭氧疗，社区医生或健康管理师团队可在上级医院医生的协助下帮助有条件的患者实施家庭氧疗。
（1）氧源：可用压缩氧气钢瓶，最好使用家庭制氧机。
（2）患者可通过鼻导管或面罩吸氧，氧疗时通过调整流量使氧疗后动脉PaO达到60-65mmHg范围内，不宜过低或过高。每天应保证氧疗时间在15小时以上，夜间供养尤为重要。
（3）开始氧疗一周后应到呼吸科门诊复查学期，了解氧疗效果，了解是否存在其他问题，之后应每个月复诊一次，复查效果及发现问题，以便及时修正。
（4）家庭氧疗注意事项：①熟悉制氧机的正确用法，防止错误使用和带障使用；②吸氧浓度不宜＞30%，以免诱发氧中毒；③氧是一种助燃气体，氧疗时应特别注意防火。
体育锻炼
坚持体育锻炼能提高COPD患者的活动耐受能力，提高肌肉轻度，改善健康状况。慢跑、游泳、骑自行车、爬楼梯、散步、打太极等都是适合COPD患者的锻炼方式，患者可根据自身情况选择适合自己的锻炼方式和锻炼时间，量力而行，循序渐进，持之以恒。笔者在此着重介绍呼吸训练。
（1）腹式呼吸和缩唇呼吸：患者通过做腹式呼吸，可进行呼吸肌的锻炼。①患者站立或取坐位，一手放在胸前，一手放在腹前；②吸气时由鼻吸入，尽力将腹部挺出，呼气时将腹部内收用口呼出，程吹哨状；③呼气和吸气比例为2:1，频率为10次/分钟左右，每次5-10分钟，每天2-3次。
（2）阻力呼吸训练：患者通过吹气球（可用吹口哨代替），锻炼呼吸肌。①先选择容量800-1000ml的气球；②先深吸气，然后含住气球，尽力吧肺内气体吹进气球内，直到吹不出气体为止；③每次训练3-5分钟，每天3-4次。
膳食指导
由于COPD患者具有高消耗、低摄入、伴有低氧血症及高碳酸血症、呼吸肌疲劳等临床特点，营养不良更为常见，其也是健康状况恶化的一个独立预测因素，故有效的膳食指导对COPD患者十分重要。
（1）能量需求：COPD患者由于呼吸功耗增加，与同年龄相同活动量的正常居民相比，每日应增加10%左右的基础能量消耗，在相应的热量供应上应做适当增加。
（2）营养素分配：保证COPD患者饮食中的蛋白质比例，适当附加脂肪比例，降低碳水化合物比例有助于减少二氧化碳产生和二氧化碳滞留，从而改善症状。推荐低容积、高能量的营养结构，建议营养素比例为蛋白质：脂肪：碳水化合物=20%：20-30%：50-60%。此外，还必须注意电解质和微量元素补充，特别是影响呼吸肌功能的电解质如磷、钾、镁等。
（3）膳食种类的优化选择：保持膳食种类的丰富多样对于增进患者食欲和平衡山石都有益处，也可提高营养成分的摄入效率，如多增加鱼、肉和新鲜蔬果等食物，保证优质蛋白和维生素的摄取；适当饮水或果汁，有利于促进食物的消化与吸收等。
（4）形成良好的膳食习惯：进食前后应充分休息，避免劳累影响进食，鼓励规律饮食，可采用少食多餐的方法保证每天总热量的摄入。一次吞咽的食物体积不宜过大，更有利于肺部的通气和代谢，也避免了因过饱、暖气引起呼吸困难。
心理指导
患者的生活质量下降与呼吸困难等症状造成活动能力下降有关，同时也与各种情感障碍的发生有关。这些改变相互关联，形成一个复杂的恶性循环，社区医生或健康管理团队要进行最基本的心理健康指导。
（1）每年进行情感状态评估，及时发现患者的心理问题。如有异常（如抑郁状态等）应及时诊治。
（2）告诉患者COPD是可防可治的疾病，增强患者的信息，使患者解除压抑、焦虑、烦躁等心理障碍。
（3）有条件的社区可组织成立COPD患者小组或俱乐部，通过生动的形式，增加医患间和患者间的沟通，帮助其树立信心。
戒烟
香烟是COPD的重要发病原因，教育和帮助居民戒烟也是社区健康管理的重要任务和职责。对每个居民都应进行吸烟有害健康的教育，告知居民吸烟不仅是COPD、冠心病、脑血管病等常见慢性疾病的重要危险因素，也与肺癌、食道癌等常见肿瘤密切相关。吸烟的居民可参考下图进行支持和帮助。
四、管理效价评估和方案调整
个体管理方案
个体管理方案实施一个阶段后进行效果评估，管理效果评估步骤：
1.检查“COPD管理计划日志”，判断症状、体征和并发症的变化情况；
2. 进行FEV1和FVC等检查，评估肺功能情况；
3. 根据症状、并发症和肺功能情况对病人进行分级管理再评估。
方案调整
根据重新评估的级别和危险程度，按照分级管理方案重新制定个体管理方案，并就为什么进行调整与患者进行面对面的谈话和健康教育，打消患者顾虑，便于健康管理的顺利开展。
五、 参考文献
[1]陈君石,黄建始.健康管理师[M].北京:中国协和医科大学出版社.2007
[2]郭清.健康管理学概论[M].北京:人民卫生出版社.2011
[3]郭清.健康管理学[M].北京:人民卫生出版社.2015
[4]汤士忠,张开金,康健.常见慢性病社区管理[M]:东南大学出版社.2011
[5]葛俊波,徐永健.内科学[M]:人民卫生出版社.2013
[6]慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013修订版）.中华医学会呼吸病学分会慢性病阻塞性肺疾病学组
[7]中华人民共和国卫生行业标准WS 318-2010慢性阻塞性肺疾病诊断标准
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