【实战】如何开展健康管理-健康评估

“健康评估”起源于临床护理，是对疾病或功能损害程度的判断。随着慢性病的危害日益严重，“健康管理”的重要性也就凸显出来了。健康评估也逐渐延伸到临床以外，开始评估各方面的健康状况，成为健康管理的一个重要环节。通过健康评估，能为健康管理提供明确的依据。“不知道风险就是最大的风险！”

健康评估

根据评估的内容分类

一

健康状态评估

针对一般人群整体健康、全部或部分功能、心理、体质等方面进行的状态评估。常见的有整体健康指数、生活方式评分、心理评估、中医体质辨识等。

二

慢病风险评估

针对一般人群在未来患某种慢性病的可能性进行的风险评估。常开展评估慢性病有心脑血管疾病、代谢性疾病、癌症等。

三

临床医学评估

临床上用于诊断、鉴别诊断或治疗过程中的广泛应用的公式、指数、评分表等。常见的有AI、LCI、OSTA、ICVD等。

四

临床护理评估

临床护理工作中对住院患者疾病或功能损害程度的判断。常见的有营养风险评估、基本生活活动能力评估、疼痛评估、意识障碍评估等。

五

其他简易评估评估

其他非专业途径，有一定娱乐性，用于各种健康或疾病相关的概率分析的简易评估。常见的有各类健康网站或杂志上为了满足用户需求使用的评估。

健康评估

根据方法分类

一

问卷量表

针对一般人群整体健康、全部或部分功能、心理、体质等方面进行的状态评估。常见的有整体健康指数、生活方式评分、心理评估、中医体质辨识等。

二

指数公式

主要是医学界广泛使用的简单公式，一般通过2~5个数值按照公式计算出一个结果，然后直接对应到分段的风险程度。

三

模型算法

多种危险因素采用不同的计算方法，最终汇总计算出绝对风险值，同时提供相对风险值和平均风险值进行对照的复杂评估方法。多用于慢性病患病风险评估。模型算法根据考虑因素的多少又可分为三种。

1.单因素加权法：将单一危险因素与某种疾病的关系以相对危险度来表示其强度，得出的加权分数即为患病危险度。该方法简单实用，不需要大数据分析，是早期健康管理常用的评价方法，目前美国卡特中心及美国糖尿病协会仍有采用。

2.多因素模型法：建立在多因素数理分析的基础上，基于统计学概率理论得出多个危险因素与患病危险性之间的关系模型。采用多元回归、模糊数学神经网络、Monte Carlo模型等方法进行分层定量，典型代表有Framingham及其衍生模型。

3.全因素综合法：在多因素模型法的基础上，囊括疾病相关的全部危险因素，并且支持随着医学发展变化而增加或修改危险因素。该方法全面、直观，而且能够动态展示风险变化，目前只有少数科研机构和希和风险评估系统比较接近这种方法。

慢性病患病风险评估模型

大多数评估方法都比较简单，本文重点介绍用于慢病风险评估的多因素模型法。国际上针对疾病患病风险的评估模型很少，得到大家公认的比较知名的也就是Framingham模型。然而，我国学者仅仅为了将Framingham模型参数修正到适应中国人（阜外心血管模型），就花了超过15年去做队列研究。建立一个科学的风险评估模型，首先需要多位作风严谨且热衷研究的相关专家，其次需要大量持续的健康数据用于跟踪研究，最后需要花费大量的时间长期动态检验和修正模型。因此，现阶段风险评估模型的建立只能基于前人的研究成果，尤其是国家发布的疾病防治指南中明确提出的具备某种危险因素比正常人群的风险高多少倍的数据。

一

选择评估疾病

根据WHO建议，对进行风险评估的疾病应该具有如下特点：

1. 被评估的疾病在该地区有一定的发病率；

2. 被评估的疾病是有一定示范意义的；

3. 被评估的疾病确诊后缺乏彻底治愈的有效手段；

4. 被评估的疾病已有2个以上经过公认的明确危险因素；

5. 被评估的疾病经过对主要危险因素的控制，可以显著减少患病几率。

符合以上5项要求的疾病主要是慢性非传染性疾病，包括心脑血管疾病、代谢性疾病和癌症。常见的有高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、血脂异常、肥胖、骨质疏松症、阿尔茨海默病、肺癌、肝癌、胃癌、前列腺癌、乳腺癌、宫颈癌等。

二

参考现有模型

疾病风险评估模型的典型代表是Framingham心脏研究建立的冠心病风险预测模型，有研究显示其预测结果并不适用于所有人群，许多国家和地区也利用自己的研究队列建立了适宜本民族人群特点的预测模型。WHO发布的《心血管风险评估和管理袖珍指南》较好地区分各大洲人群的适应模型，值得借鉴。当前患病风险评估模型的研究应该参考国人改良的缺血性心血管疾病风险评估模型的表现形式，同时哈佛癌症风险指数的计算公式更适用于多因素权重的计算。

1

中国缺血性心血管疾病风险评估模型

国家“十五”攻关“冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”课题组的成果，该研究采用Cox比例风险模型，以缺血性心血管病事件作为预测模型的因变量，以年龄、收缩压(SBP)、体重指数(BMI)、血清总胆固醇(TC)、是否糖尿病(GLU)和是否吸烟等6个主要危险因素为自变量，拟合分性别的最优预测模型。进一步将各连续变量危险因素转化为分组变量拟合出适合我国人群的心血管病综合危险度简易评估工具，该工具是根据简易预测模型中各危险因素处于不同水平时所对应的回归系数，确定不同危险因素水平的分值，所有危险因素评分之总和即对应于缺血性心血管病事件的10年发病绝对危险。例如：一个50岁的男性，血压150/90mmHg，BMI 25kg/m2，血清总胆固醇5.46mmol/L，吸烟，无糖尿病。

评估步骤如下：

第一步：年龄50岁=3分，SBP150mmHg=2分，BMI 25kg/m2=1分，TC5.46mmol/L=1分，吸烟=2分，无糖尿病=0分。

第二步：评分求和3+2+1+1+2+0=9分。

第三步：查表9分对应的10年发生ICVD的绝对危险为9.6%。

该模型的评分方法简易、通俗，值得借鉴。由于中国人冠心病和脑卒中均相对高发，一般认为还是将冠心病和脑卒中分开评估。下图为经过改良的ICVD模型完整版。

2

哈佛癌症风险指数

哈佛癌症风险指数是哈佛癌症风险工作小组提出的，是基于生活方式及常规体检资料的癌症风险评估模型。其公式如下：

其中，RR为被预测个体患某病与其同性别年龄组一般人群比较的相对风险。RRl指个体中存在的危险因素的相对危险度；P为其同性别年龄组人群中暴露于某一危险因素者的比例；RRc为由专家小组对某一危险因素（包括不同分层）的相对危险度达成共识的赋值。具体步骤如下：

① 通过查阅文献确立所评估癌症的主要危险因素及相对危险度。选取资料时，尽可能选用基于我国人群的研究、大样本的重大项目研究。如国内资料缺失或不充分，则由专家小组成员参考国外相关研究资料，讨论决定。

② 预测个体发病的相对危险度：根据上述公式计算出个体患病的相对风险。用个体患病的相对风险与其同性别年龄组一般人群比较，根据哈佛癌症风险指数工作小组制定的从显著低于一般人群到显著高于一般人群5个等级标准，确定个体的危险等级。

③ 计算个体患病的绝对风险：相对风险乘以同性别年龄组一般人群某病的发病率，即可算出个体患病的绝对风险值。

三

研究数据采集

由于医疗体制的局限，我国基本还停留在患病之后才就医，没有家庭医生的统筹管理，个人疾病信息较难统一收集。但随着健康意识的不断加强，健康体检已经得到了普及。健康评估可以选择体检数据来研究，体检内容中包含调查问卷十分重要，连续多年的体检数据是研究的关键。

通过体检可以获得全身主要的相关健康数据，评估常用到的有身高、体重、腰围、血压、血脂、血糖、肿瘤标记物等。一般要求是身高、体重、血压、血糖、血脂为必须检查项目。

问卷调查的内容主要涉及：①一般情况调查：年龄、性别、文化程度、职业、经济收入、婚姻状况等；②病史调查：现病史、既往史、家族史等；③生活习惯调查：主要包括饮食习惯及营养调查、身体活动状况、吸烟状况、饮酒状况等；④其他危险因素：如睡眠状况、精神压力等。

问卷的设计要求包含以上信息，并且按照国家卫生信息规范将每个信息分出若干等级，供管理对象选择。同时注意要求管理对象如实认真填写问卷，若有可能还可包含提供近期临床诊断、化验结果、处方用药等。

四

模型建立过程

1

确定危险因素

每一种与健康相关的生物学信息称之为生物医学指标。它包括了从身高、年龄到血糖和胆固醇水平以及生活方式、对体育锻炼的态度和饮食行为等方面的信息。这些生物医学指标能在疾病发生之前出现可以察觉的变化，因此被相应的疾病定为危险因素。年龄、性别、家族史是危险因素中不可控制的，同时又是所有疾病风险中共有的危险因素。

一般应该罗列出明确与所评估疾病相关的所有危险因素，由专家组专家各自按照重要性排序，然后集中讨论决定。在选择危险因素进入模型时主要依据是：临床资料显示有很强的相关度；在我国人群中是常见的因素；测量方法简单、费用小、易控制，干预后可改变疾病风险。

值得注意的是每个危险因素在不同评估中的权重不同。另外，随着医学的发展进步，一些新的危险因素逐渐被人们所接受，应该及时地将这些因素加入到评估模型中，例如ABI、PWV及肿瘤标记物等。

2

确定权重

确定权重需要大样本和多年的统计研究，一般应该根据以下三类标准，确定每个危险因素的暴露情况，再经过分析加权处理，得出每个危险因素相对疾病的权重值。

① 千万级个人健康数据（包含生活方式）的连续5~10年跟踪分析结果；

② 现有流行病学社会医学，权威临床文献、教材、防治指南的明确数据；

③ 每病种由权威专家牵头，专家组集体讨论，参考前两种数据求得共识。

举例说明，对于高血压的风险评估，我们确定权重就主要依据卫生部心血管病防治研究中心和中国高血压联盟联合发布的最新《中国高血压防治指南》中指出的一些数据。

3

修正系数

研究发现，不同属性人群的疾病患病率有着不同的差别，某些因素对特定疾病的发生及严重程度产生明显差异，虽然这些差异明显小于评估的精确度，但是修正这些差异可以提升评估的精确的。地区、职业、文化程度、经济收入的不同对疾病的发生及严重程度产生较大的差异，因此将容易收集到的信息（地区和职业）作为该疾病评估模型的修正系数。另外对于某些疾病（如肥胖症），性别也被作为修正系数。

由于医学关系到大众健康，是十分严谨的科学。因此，应该在整个评估体系的最后安排适当的人工干预。相对于单纯的一个修正系数而言，人工干预可以更精确地控制多个危险因素与风险水平的叠加关系。例如乳腺癌，有乳腺癌家族史加上多个良性乳腺疾病，CA-153偏高加上CEA偏高等。

4

确定模型表达形式

不少风险评估采用的是把一般人群风险作为1，在此基础上根据危险因素的值来加减，得出一个小数值来表示当前风险水平。为了更加直观的与患病人群进行比较，也利于评估报告的解读，现在较多采用的是参考患病率（基本等于患病率）进行评估结果表达的模式，这种模式下各种表达的意义如下表所示：

表达方式基本要求是可以清晰的反映出各个影响风险的危险因素、当前绝对风险和所在危险分层，能看到患病的危害并给出预防要点，有条件的还应该展示历年风险变化趋势。可以较好地促进管理对象直观地看懂风险，自觉去调控风险。

五

模型的控制与解读

一般而言，疾病风险评估的对象是还没有被诊断为该疾病的成年人，已经患病的不再评估；缺少该疾病关键诊断指标的也不评估，如没有获取到收缩压的值就不应该评估高血压病；阿尔茨海默病的评估应该有年龄限制，建议45岁以上才评估；在信息化处理过程中还要特别注意性别特有疾病不要张冠李戴。

评估的时效性一般是未来5~10年，评估的目的在于直观地反映个体所存在的患病危险因素，加强警示作用，从而促进个体改变不良生活方式，远离慢性疾病。一般说来，年龄大于30岁的人士至少两年体检一次，年龄大于40岁则考虑每年体检一次，每次体检均应该做一次评估。

最后需要指出的是，评估的结果是一种趋势性分析，不应该单纯地用是否准确来判断一个评估模型的应用价值。另外，评估所得出的任何结论及意见均不得做为临床诊断或治疗的依据和其他临床用途。

参考文献

1. WHO心血管疾病预防(心血管风险评估和管理袖珍指南) ，2008

2.中国心血管病预防指南，2011

3 .慢性稳定性冠心病管理中国共识，2010

4. 卫生部脑卒中高危人群筛查和干预试点项目管理办法（试行），2010年

5. 健康体检基本项目专家共识，2014

6.中国高血压防治指南,2011

7. 中国高血压基层管理指南, 2014

8. 国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究，2003

9. 中国成人超重和肥胖症预防控制指南，2006

10.原发性骨质疏松症诊治指南，2011

11. 中国2型糖尿病防治指南，2014

12.中国成人血脂异常防治指南，2007

13. 中国痴呆诊疗指南，2012

14. 中国原发性肺癌诊疗规范，2015

15. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，2014

16.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范，2015

17.原发性肝癌诊疗规范，2011

18.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见，2014

下期预告：健康干预