杨xx，男，63岁。
2016-12-22首诊
该患因两侧肩痛伴外展受限2月就诊。肩痛以右侧为重，夜间明显。府行1次，便干成形。时有胸闷、气短、乏力、口苦。眠浅易醒。
舌质红，苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉弦数。
辨证属于痰饮停滞、挟瘀阻络。治以指迷茯苓丸加味。
茯神30g 炒枳壳15g 法半夏30g 芒硝6 g（分冲）桂枝10g 威灵仙15g 片姜黄15g
7剂，水煎服
患者以上方调服1周，2016-12-29复诊时见：药后肩痛十去其八，口苦改善，胸闷、气短、乏力、舌象脉象仍如前。主证巩固，改他方转攻兼证继续治疗。
按：本案之肩痛为西医之肩周炎，又称肩关节周围炎，俗称凝肩、五十肩。肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。以肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重为主要表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。
肩痛，可以归属于“痹证”范畴。痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也。”
本例患者，自诉：两侧肩痛伴外展受限、以右侧为重、肩位固定、夜间明显，便干成形，时有胸闷、气短、乏力、口苦，眠浅易醒，舌质红，苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉弦数。南京中医药大学的李石青教授称此为“痰癖”，属于“痹证”（着痹），其不同于一般意义上的风寒湿三气杂至之痹，多以内因（痰湿）为本，外因引发，治疗上也应有别于一般“痹证”。黄柳华教授当时侍诊时遇类似患者，先遣羌活胜湿汤，李老师当即认真批复，故“印象深刻、受益终生”(黄柳华教授言)。故综合辨证为痰饮停滞、挟瘀阻络，处方以指迷茯苓丸加味。指迷茯苓丸加味可祛痰、通经、止痛。服用一周后肩痛十去其八，口苦改善，胸闷、气短、乏力、舌象脉象仍如前。主证巩固，改他方转攻兼证继续治疗。
指迷茯苓丸出于张景岳之《景岳全书·卷五十四》：“人有臂痛，手足不能举，或时左右转移。此伏痰在内，中脘停滞，脾气不能流行，上与气搏，脾属四肢而气不下，故上行攻臂，其脉沉细者是也。但治其痰，则臂痛自止。”（本方亦出自《证治准绳·类方·第二册方》）。方由半夏、茯苓、枳壳、芒硝四味药组成，适用于痰湿阻络之痹证。方中半夏散瘀止痛，解毒消肿；茯苓利水渗湿，健脾宁心；枳壳行气宽中，消食化痰；芒硝泻热、润燥、软坚。本病例中，加用桂枝温通经脉、助阳化气；威灵仙祛风湿、通经络、消痰涎；片姜黄破血行气、通经止痛。
本案提示：疾病辨证，需紧抓病机，据证候用方，时时注意邪与正的关系，遣方用药中攻补兼施，最终而取效。
(陈辉整理 )
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