从脾胃学说论治外科疾病的探讨

阙华发

脾胃学说是中医理论体系的重要组成部分，是阐明机体生理活动与病理机制的中心环节，是辨证论治的重要理论基础。脾胃是后天之本，气血生化之源，元气之根，运化水谷，化生气血，输布精气，灌溉全身，以充养五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、十二经脉、气血精神等功能，维持人体正常的生命活动。脾胃功能的正常与否关系着人体气血的盛衰、脏腑的虚实、体质和正气的强弱。故脾胃学说为历代医家所重视，在临床各科广泛使用，具有较高的临床指导价值。以脾胃学说指导外科疾病，能拓宽外科疾病的治疗思路，进一步提高临床疗效，丰富和发展外科学术理论。现就从脾胃学说论治外科疾病作一阐述。

1.  中医学对脾胃学说的认识

脾胃学说渊源于战国时期《黄帝内经》，其论述了脾胃的生理解剖、病因病机、诊断治疗和预防，《素问·玉机真脏论》云：“脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各以十八日寄治”，《素问·玉机真脏论》云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本”等观点，为脾胃学说的确立和发展奠定了理论基础。汉《伤寒杂病论》提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾,四季脾旺不受邪”；以胃气盛衰作为辨证论治及判断预后转归的重要依据；以脾胃为本的思想贯穿于六经论治及脏腑论治中，制定了一系列脾胃病的辨证纲要和治法方药，为脾胃学说奠定了临床证治基础。唐宋金元时期，脾胃学说得以进一步充实发展，唐《备急千金要方》开创了从脏腑内伤治疗脾胃的方法，提出“五脏不足，调于胃”观点，认为调理脾胃是治疗五脏不足的根本；治疗热病，重视滋养胃阴。宋《小儿药证直诀》提出“脾主困”，治以“运脾”的学术思想。金元时期《宣明论方》提出“胃中润泽论”，详述了胃阴的生理功能、病理变化及治疗方法。《脾胃论》专门系统阐述了脾胃学说，云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，提出“内伤脾胃，百病由生”论点；着重阐述了脾阳虚及脾气虚的论治；创甘温除热和升阳散火两大治法；制定了补中益气汤等方剂，成为脾胃学说的理论核心，标志着脾胃学说的形成。明清时期，脾胃学说得到进一步完善，明《名医杂著》提出治脾胃当分阴阳气血，提出脾阴说。《薛氏医案》治疗脾胃病强调补火生土。《先醒斋医学广笔记》注重脾阴，主张甘平滋润、酸甘化阴为育养脾阴大法。《本草经疏》主张“治阴阳诸虚病皆当以保护胃气为急”。《景岳全书》云：“五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气……故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食进胃强即所以安五脏也”，认为调五脏即治脾，治脾胃能安五脏。《医宗必读》提出“先天之本为肾……后天之本在脾”论点，治疗上主张脾肾并重。《理虚元鉴》云：“阳虚三夺统一脾”，用补脾益气法统治诸虚。清《临证指南医案》创立了胃阴学说，倡导甘凉濡润滋养胃阴的法则，清《证治汇补》提出“脾为生痰之源，肺为储痰之器”观点，推进了脾胃学说的创新发展，形成了系统和完善的脾胃学说理论体系。

当代医家，在前人研究的基础上，开展了临床及基础研究，对脾胃学说进行了深入的探讨，从不同方面发展了脾胃学说，扩大了脾胃学说的应用范围，充实了脾胃学说的内容。

2.       脾胃学说与外科疾病

《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”，“邪气所凑，其气必虚”，清《时病论》“最虚之处，便是容邪之地”，说明正气不足是疾病发生的主要因素，外因是通过内因而起作用的。外科疾病的发生、发展、变化、转归与正气的盛衰关系密切。正气不足，则卫表不固，腠理不密，脏腑虚弱，正不胜邪，各种病邪乘虚侵袭，导致气血不行，营卫不从，进而出现脏腑功能失调、经络阻隔、气血凝滞的病机变化，从而出现各种疾病。发病后，正气是决定疾病转化的关键，正气不足，则内侵之邪无力清除，邪毒留恋，或深伏入里、或结积凝聚、或走散全身，邪盛而正愈虚，使疾病迁延难愈，或进展恶化。

脾胃的强弱决定着人体正气的盛衰。《金匮要略》曰：“四季脾旺不受邪”，脾胃健盛则正气充足，内外之邪不易入侵，疾病无从发生。脾胃损伤，运化功能和气机升降失常，生化无源，气血津液不足，脏腑组织失于滋养，则元气衰，正气不足；或内生痰湿等各种病理变化，致使诸病丛生，故《脾胃论》云:“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。同时，引起外科发病的各种致病因素，除感受特殊毒邪与外来损伤外，六淫外邪、情志内伤、饮食不节、劳伤虚损均与脾胃有关。六淫外邪，可直伤脾胃，从而出现运化失常的病证；情志所伤，如忧思伤脾，或恼怒伤肝，肝气失疏，横逆犯胃，胃失和降，脾虚失运；饮食不节，损伤脾胃；劳伤虚损，致使脾胃虚弱，元气不足，抗邪无力。正如《素问·生气通天论》云：“高粱之变，足生大丁”，《素问·痹论》云：“饮食自倍，脾胃乃伤”，《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。 尤其对于疮疡类疾病，《外科证治全生集》云：“脓之来必由气血”，而脾胃为气血生化之源，若脾胃不健，气血生化乏源，则难于起发、破溃与生肌收口。可见脾胃学说与外科疾病的发生、发展、变化有密切关系。

3.       脾胃学说在外科疾病中的应用

3.1   脾主运化：即脾主运化水谷精微和脾主运化水湿的作用。

3.1.1     脾主运化水谷：脾胃健运，能运化水谷，化生精微，洒陈六腑．调和五脏。脾失健运，饮食不化精微，浊邪内生，流注于关节经络等处，气血闭阻不通而为病。如痛风等疾病。治宜运脾化浊为主。方取香砂六君子汤、平胃散等加减。

3.1.2     脾主运化水湿：脾胃健，运输水液，调节体内水液代谢平衡。脾胃虚弱，脾失健运，津液不能运化输布，则生湿邪，聚而为患，发于肌肤，则肌肤肿胀、疱疹、糜烂、瘙痒、渗液；湿性下趋，则好发于下部。常见疾病如丹毒、足癣、臁疮、湿疹等。而且湿邪过胜最易困脾。故脾与湿关系密切，《医林绳墨》曰：“治湿不理脾胃，非其治也”。治宜运脾化湿为主，方取参苓白术散等加减；寒湿盛者，治宜温阳补脾，方取理中汤、苓桂术甘汤、五苓散等加减。

3.2   脾主肌肉：脾胃旺则气血生化充盛，元气足，输布精微于全身以营养肌肉，肌肉得其濡养而发达、丰满、健壮，肉芽生长鲜活活跃，创面易于生肌敛疮收口，正如《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，润养身形，荣于肌肉也”，《四圣心源》：“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实”。脾胃虚弱，生化乏源，肌肉失养，肌肉瘦弱，或创面新肌不生或难生，创面难敛，如《外科精要》“不生肌，不收敛，脾气虚也”，《外科理例》“夫肌肉，脾之所主也，溃后收敛迟缓者，乃气血盛衰使然”。常见疾病为慢性难愈性创面，如臁疮、褥疮、脱疽、漏。《外科理例》“生肌之法，当先理脾胃，助气血为主，则肌肉自生”等理论，治宜补益脾气为主，方取四君子汤加减。

3.3   脾主四肢：四肢有赖于水谷精微所濡养。脾气健运，化源充足，则四肢灵活有力。脾失健运，则清阳不布，布散无力，精微化生不足，四肢失于濡养，则四肢肌肉瘦削，萎软无力，脾虚不能温煦四末，而见四肢冰凉，甚者痿弱不用等，如《灵枢·本神》曰：“脾气虚则四肢不用”，常见疾病为如臁疮、脱疽、脉痹等。治宜补益脾气为主，方取四君子汤加减。

3.4   脾为气血生化之源，元气之根：《灵枢·决气篇》曰:“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”。《脾胃论》云:“真气又名元气，乃先生之精气也，非胃气不能滋之”。健脾，促进水谷精微化生气血而生元气；脾胃虚弱，则气血不足，元气不充，变生百病。治宜补脾养血为主，方取归脾汤等加减。

3.5   脾为生痰之源：脾胃损伤，运化失常，升降失衡，使津液无以正常输布，痰浊内生，阻滞经络，血行不畅，化生瘀毒，痰瘀互结，结于局部，积久积而成形。如甲状腺结节、乳腺结节、多发性脂肪瘤、皮脂腺囊肿、淋巴结炎、淋巴结核、痤疮、结节性血管炎、慢性迁延性炎症等疾病。故清《杂病源流犀烛》：“盖脾胃健运自无痰，故曰治痰先理脾胃”。治宜健脾化痰为主。方取六君子汤、二陈汤等加减。

3.6   脾主升清：脾胃既是人体气血生化之场所，又是机体气机升降之枢纽。脾主升，把水谷精微之气上输心肺，敷布全身。脾气虚弱，或脾气不升反而下降，致使中气下陷，提摄失司，出现内脏下垂，泄泻，内痔下垂、脱肛等病症；或生化无源，筋脉失于濡养，空虚下陷，升举无力，致使筋脉弛缓薄弱，出现筋瘤等疾病。只有补益脾胃，升举中气，升发阳气，才能使人体气血健旺，气机通畅。治宜益气升阳为主。方取补中益气汤、升陷汤、举元煎等加减。。

3.7   脾主统血：脾健则统摄血液，血循经脉而运行。脾气不足，统血无权，血即妄行，离经外溢，或留经内溢，变生诸患，如便血、尿血、紫癜、瘀斑等。《医学入门》曰：“盖诸气血皆生于谷气，胃气一复，血自循轨”，《血证论》云：“脾统血，血之运行上下，全赖于脾，脾阳虚则不能统血”。只有益气健脾，气血生化有源，脾统血功能恢复正常而血自归经。治宜补脾摄血为主。方取归脾汤等加减。

3.8    脾为之卫：指脾有卫外的功能。脾胃虚损，表卫失固，外邪乘虚而袭，阻于肤腠之间，内不得通，外不得泄，致使营卫不和，气血运行失常而发病。常见疾病如瘾疹、皮肤瘙痒症等。治宜补脾固卫为主，方取玉屏风散等加减。

4.       调理脾胃法治疗外科疾病的规律

调理脾胃是治疗各种疾病状态下脾胃失调的通称，是指通过调理脾胃的功能状态以治疗脾胃失调引起的病证，以及各种病证在治疗过程中出现具有脾胃失调的表现或证候，如脾失健运、脾虚生邪、脾气不升、中气下陷、元气不足、脾不生血、脾不统血等引起的病证，或因脾胃失调致使湿、浊、痰内生，停聚某一部位，或停留某一脏腑、血脉、经络产生的各种病证。调理脾胃法在外科治疗中具有非常重要的作用和地位，外科临证中，在分期辨证论治的基础上，贯穿调理脾胃法，能提高临床疗效。

4.1   脾胃合治

脾与胃互为表里，脾胃为病相互影响。脾虚生胃滞，胃滞而脾虚。故临证当脾胃合治，理脾和胃，使脾胃健运，纳化正常，生化有源，正气充足，但须分清主次而有所侧重，恰当运用升法和降法，使升降协调。脾病为主，用黄芪、党参、白术等理脾药物的同时，少佐木香、砂仁、陈皮、厚朴、苏梗、枳壳、莱菔子、麦芽等醒脾助运、理气和胃药物，以调畅气机，使补而不滞；胃病为主，用鸡内金、山楂等消积导滞为主和胃同时，伍以党参、白术、茯苓等理脾助运药物，脾健则积滞除。

4.2   升降协调

脾胃居中焦，脾主升， 胃主降，为人体气机升降之枢纽。《临证指南医案》云：“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和”。调理脾胃注重升降协调，常健脾升清为主，合和胃降浊，使升降相合，出入相济。关键在于把握升降的主次轻重。治脾，重在升，常用黄芪、党参、白术等甘温益气健脾药物的同时，稍佐柴胡、升麻、葛根、防风、荷叶等风药以引清阳之气上行；治胃，重在降，常用姜半夏、陈皮、砂仁、旋覆花、代赭石等和胃降浊；“六腑以通为顺”，腑气不通者，加大黄等通降之品，腑气一通，则浊气自降。

4.3   润燥相宜

脾为阴土，胃为阳土；脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。故健脾燥湿与润燥和胃，使脾胃燥润相济。健脾燥湿常选苍术、白术、藿香、苏梗、豆蔻仁等；润燥和胃常选北沙参、麦冬、石斛、玉竹、山药等，或用木瓜、白芍、乌梅、生甘草酸甘化阴之品。

4.4   四脏并调

脾胃居中央，能灌溉四脏，气机升降的枢纽。脾为气血生化之源，肺主一身之气，主宣发肃降，与大肠相表里，对脾胃气机的升降有直接的影响，肺气宣发，则脾气能升，肺气清肃，则胃气顺降，故调理脾胃时常佐桔梗、杏仁等宣肺清肃，宣通肺气以降胃气。脾统血主运化，肝藏血主疏泄，疏泄正常，则脾胃运化正常，升降适度，故调理脾胃时常佐柴胡、香附、佛手、莪术等疏肝理气。肾为先天之本，主藏精，脾为后天之本，主运化水谷精微，肾中精气有赖于水谷精气滋生，脾的运化有赖于肾阳的温煦，故调理脾胃时常佐附子、肉桂等补火生土。心为火脏，藏神主血，脾为土脏，藏意统血，血液的正常运行有赖于脾气的统摄，脾胃的纳运功能有赖于心阳的温煦，故调理脾胃时常佐当归、丹参、桂枝等补血养心或温补心阳

4.5   顾护脾胃

《黄帝内经》云：“人以胃气为本”,“有胃气则生，无胃气则死”，“得谷者昌，失谷者亡”等，明《景岳全书》云“凡欲察病者，必须先察胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”，明《外科正宗》云：“外科尤以调理脾胃为要”、“诸疮全赖脾土”、“土盛则向愈，土衰则病重”， 清《外科全生集》云：“凡证之现五善、七恶者，非脏腑胃气存亡之明征乎。胃气一失，便为凶候，故善治外证者，无论大小轻重，必先顾其胃气”，可见脾胃的盛衰是疾病转机的重要环节。临证时宜谨守病机，注意药性之偏颇，权衡利弊而用药，总以顾及脾胃为本，脾胃复苏，则生化有源，自能转逆为顺，达正盛邪却，疾病遂愈的目的。

外科疾病发生，以“火毒”、“热毒”多见，治疗多投以苦寒的清热泻火、凉血解毒药物，可短期使用，大量或长期使用则必定损伤脾胃及阳气；火热之毒易伤津耗液，不可一见阴津不足，就过用熟地、阿胶等滋腻碍胃之品，以免滋腻太过，影响脾胃运化功能；活血化瘀是治疗外科疾病的常法，但究属攻伐之剂，大量或长期使用易伤脾胃或耗伤气血；外科疾病，多行手术，手术伤正，脾胃功能常受到损伤；同时，外科慢性疾患，疗程长，而药物入口，全赖脾胃受纳运化，脾胃功能健旺，药力才能最大程度地吸收，及时转输至病所，以制病邪。如《外科全生集》云：“肌肉乃脾胃所主，治药乃胃气所关，肌肉不能自病，脾胃病之；诸药不能自行，胃气行之。诸药入口，必先入胃，而后行及诸经，以治其病也。未有药伤其脾胃而能愈病者，亦未有不能饮食之脾胃，而反能运行诸药者也”。因此，治疗时必须顾护脾胃，必要时更需借助食疗恢复胃气。