代谢综合征的综合防治

[代谢综合征的定义]

自Reaven GM[1]1988年提出以存在胰岛素抵抗为基础的X综合征概念以来，相关研究及报道不仅认同该综合征的存在，还在不断增加其内涵，因涉及多代谢紊乱且均有胰岛素抵抗作为发病的‘共同土壤’[2]，故也被称之为‘胰岛素抵抗综合征’、‘代谢综合征’。目前认为主要包括糖、脂、嘌呤代谢异常、中心性肥胖，高血压和凝血机制异常（纤溶酶原激活物抑制因子-1，PAI-1升高），也有学者提出微量白蛋白尿、冠心病、非酒精性肝脏损害和多囊卵巢综合征同样存在胰岛素抵抗，可算是代谢综合征的一些表现方面[3-5]。其中，糖、脂代谢异常、中心性肥胖和高血压是公认的评估代谢综合征的指标，其他异常的研究结果不尽一致。介于不同种族、地域和研究背景，有多个不同评估代谢综合征的方案（见下表1）：

表1. 不同评估代谢综合征的标准

代谢综合征

评估标准

糖调节异常

胰岛素抵抗①

高血压

②

血脂紊乱

③

肥胖

④

备  注

WHO

( 1999 )

DM, IGT, IFG 或

IR指数:’钳夹试验’, HOMA<正常下1/4限

血压

≥140/90 mmHg

TG≥1.7mmol/L

HDL-c <0.9(男)

<1.0mmol/L(女)

腰臀比：

男性>0.90

女性>0.85

具备①条和后面3条加微量白蛋白尿(≥20 ug/min或白蛋白/肌酐比≥30mg/g)异常中任意2条以上

NCEP，ATP  III

( 2003 )

FPG

≥6.1 mmol/L

血压

≥130/85 mmHg

TG≥1.7mmol/L

HDL-c <1.04 (男)

<1.30mmol/L (女)

腰围:

男性>102cm

女性>88 cm

符合前述中的3 条或更多

ACE

胰岛素抵抗综合症

FPG110-125 或2h PPG140-200 mg/dl

(不是糖尿病)

血压≥130/85 mmHg

TG >150mg/dl

HDL-c <40(男)

<50 mg/dl (女)

BMI

>25(kg/m2)

腰围:

男性> 40 女性> 35 英寸

具备前3项中2项，并有年龄>40岁,④项,高危病史,久坐生活方式中1项

EGIR

胰岛素抵抗综合症

FPG≥6.1mmol/L

但不是糖尿病

血压≥140/90 mmHg 或治疗中高血压

HDL-c<1 mmol/L TG ≥2mmol/L或治疗中高脂血症

腰围:

男性> 94 cm

女性> 80 cm

空腹高胰岛素血症(>75百分位数)

并有前4项中2项

中华医学会糖尿病学分会

（2004）

FPG≥6.1 mmol /L，2hPPG≥7.8 mmol/L或已确诊并在治疗者

SBP/DBP≥140/90 mmHg已确诊并治疗者

TG ≥1.7mmol/L

HDL-c <0.9(男)

<1.0mmol/L(女)

BMI ≥25.0

( kg/m2 )

具备前述 3 项或全部者

IDF*

(2005)

FPG≥5.6 mmol /L（推荐OGTT）

血压：3130 /85mmHg

HDL-C:

男性<1.03mmol/L

女性<1.29mmol/L

TG ≥1.7mmol/L

腰围（中国）

男性 >90 cm

女性 >80 cm

腰围符合条件，再具备①、②、③中任一条件中的2项

备注：ATPIII：美国国家胆固醇教育计划III (成人组)；ACE：美国内分泌学会；

EGIR：IR综合征欧洲研究组；IDF：国际糖尿病联盟（*均包括各项已治疗者）。

表1中可见到不同评估标准的差异。总体看，评估条件有降低趋势，涉及人群更多，方法更简便，尤其是2005年IDF新定义，以腰围作为中心性肥胖、胰岛素抵抗的形体标志，有利于更早识别高危人群、更早开始防治。

尽管对代谢综合征的重视程度在不断增强，但是否将其诊断为一个疾病仍未得到专家的共识，病因学尚未提供足够的证据，截至今日关注的重点也主要是多种大血管损伤危险因素聚集带来的危害。

[病因学研究]

代谢综合征的病因还不十分清楚，2型糖尿病、脂代谢异常、高血压的家族聚集性已显示患者存在明显的遗传因素，从俾玛印地安人、澳洲土著人中因短时期内改原始生活模式为西方生活模式所致的种族高流行状态，及出生时低体重儿的对糖尿病高度易感的情况中，Hales等提出了‘节俭基因型’假说[6]。即这些患者体内存在适应于艰苦情况下（营养不足）生存的保护基因，反而不能耐受营养过剩。实际上，代谢综合征也反映了一组以胰岛素抵抗为病理基础、糖代谢异常为基本病变的多代谢异常，临床显示患者对糖、脂肪和蛋白质三种主要提供能量的食物存在不同程度的不耐受。近来研究也发现一些代谢异常的相关基因，Atzmon G等对213例Ashkenazi犹太百岁老人和216例后代，及258例年龄匹配的同族对照进行长寿基因的研究，选择测定了心血管相关36个候选基因中的66个基因多态性，同时测定血清脂蛋白水平、脂微粒大小、载脂蛋白A1、B、C-3水平和伴存的高血压、胰岛素抵抗和死亡率。结果显示，载脂蛋白C3启动子-641C碱基纯合子的检出率百岁老人（25%）和后代（20%）高于对照（10%），有显著性差异（P值分别为0.0001和0.001），具有这种纯合子者血清载脂蛋白C3水平显著低于其他人，且脂蛋白水平和大小处于良好状态，高血压患病率低，胰岛素敏感性更好[7]。其它卵泡生成素受体的研究、血管紧张素-交感神经系统的研究、尤其是过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）家族的研究等等均显示参与胰岛素敏感性、糖脂代谢的调节，但也均不能解释病变发展的全过程[8-10]。目前大多数研究者认为代谢综合征是遗传（多基因）和环境（营养因素）的交互作用共同致病[11-12]。

代谢综合征的多种病变中，谁为先、谁为后发生无一定规律，但肥胖往往是最先出现的体征。受遗传和环境因素影响，导致热量摄入和消耗不平衡引起的体内脂肪过多沉积是肥胖发生的病理基础，尤其是以腹腔内脂肪沉积为特征的中心性肥胖。胰岛素抵抗不仅是引起肥胖发生的主要因素，也是最终导致胰岛b细胞功能衰竭的主要原因。内在的瘦素抵抗及其它影响下丘脑摄食中枢调解异常的病理机制等共同作用导致肥胖的发生。肥胖也常常是其它代谢异常的促发因素，在新诊断的2型糖尿病人中肥胖和超重者占到50%以上，高血压、脂代谢异常、原发性痛风人群中也是肥胖者占大多数。已有研究显示，减轻体重对肥胖患者减少罹患心血管病变的危险意义重大。有学者统计，BMI增加1%，CHD的危险性增加3.3%（女）、3.6%（男）；体重增加1公斤，CHD的危险性增加5.7%（女）、3.6%（男）。如反过来，体重下降1kg，可使血清总胆固醇降低1.0%，甘油三酯降低1.9%，低密度脂蛋白胆固醇降低0.7%，高密度脂蛋白胆固醇升高0.2%，收缩压和舒张压分别降低0.5%、0.4%，血糖降低0.2%[13]。

多代谢异常往往与心脑血管病变关系密切，但其间因果关系的界限常常不是十分明确。2型糖尿病作为代谢综合征中的一个基本组成疾病，与之其它疾病互相影响，构成对人体健康的威胁。尤其是长期高血糖对血管病变的影响已被充分认识，即无症状的糖尿病患者即使无冠心病史，其因心血管事件的死亡率与无糖尿病但有明确冠心病史者相当。胰岛素抵抗作为2型糖尿病的病因也是血管病变的病理基础，不仅在出现血糖异常之后甚至在此之前相当一段时间内就成为血管粥样硬化的影响因素，以至在初诊的糖尿病人群中约有5-10%合并冠心病。胰岛素抵抗也是高血压病等其它代谢异常发生的病理基础，肥胖、糖、脂、嘌呤代谢异常的发生均又将增加胰岛素抵抗。加上合并凝血机制异常及其它致血管病变因子的综合作用，最终心脑血管病变是糖尿病患者的主要死亡原因（>60%）。我国近年来的临床研究也显示，代谢综合征的威胁十分严重，尤其在老年人群。我院查体的老年人群中，未受其影响者已寥寥无几（3.3%），合并3项异常者最多见，分别为冠心病71.9%，脂代谢异常66.6%、高血压61.3%、糖代谢异常52.4%，肥胖(BMI≥25)44.8%[14]。与上海华阳社区老年人比较[15]，有相似之处。5年糖尿病普查结果显示，新诊断的糖尿病检出率随代谢综合征叠加分数的增加而增多，从无代谢综合征人群的5.6%增至合并4种代谢异常人群的30.6%（P<0.05），约5.5倍。在新诊断的糖尿病人中合并其它代谢异常者占98.7%，在新诊断IGT中合并其它代谢异常者占97.4%，远高于非老年糖尿病和IGT人群中约70%和40%的比率[16]。老年人群中2型糖尿病的患病率高，发病率也高，是中年人群的3~5倍。冠心病作为多种代谢异常综合影响和老年心血管退行性病变的结果，在老年人群中特征性排居首位，与中年人群代谢综合征肥胖、高血压病患病率最高有所不同[17] ，提示心血管病变也是合并代谢综合征者的主要危险。2型糖尿病脂质代谢紊乱常以甘油三酯（TG）增高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）及载脂蛋白A1（aproA1）水平降低、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、载脂蛋白B（aproB）及极低密度脂蛋白（VLDL）水平升高为特征。TG水平显著增高是2型糖尿病最常见的脂质代谢紊乱，肠道TG吸收增加及高血糖致TG清除的主要调节物脂蛋白脂酶（LPL）活性下降是主要原因。芬兰学者从1979年起对133名新诊断2型糖尿病人和144名年龄性别相匹配的非糖尿病人进行了15年的前瞻性研究[18]，结果显示糖尿病组心血管疾病死亡的相对危险性为3.9，HDL-c降低、LDL-TG和aproB水平升高、以及LDL-c/ aproB比率下降与心血管疾患死亡率升高有关，高TG血症为致动脉硬化的独立危险因素。糖尿病肾病患者尿白蛋白的排出量与血TG水平有关，原无高TG血症的糖尿病患者出现血TG升高，提示合并肾脏功能损害。近年来诸多循证医学研究结果均提示控制血糖、血压、血脂到正常范围对防止和减少心血管死亡有积极的治疗意义。由此而言，代谢综合征的防治也必须制定涉及多方面的综合治疗措施，以求各项代谢指标达到正常人水平。目前尚无专门为代谢综合征患者制定的治疗控制标准，因糖尿病是代谢综合征的基础病，糖尿病的控制标准可作为参照（表2）。下表是2005年亚太地区2型糖尿病政策组制定的2型糖尿病控制目标，其中对血糖、血压控制标准较1999年有所下调，要求更严格；与2002年比增加了尿白蛋白和运动项目。

表2.  2型糖尿病控制目标和干预的阈值

（2005年亚太地区2型糖尿病政策组制定）

控 制 项 目

目   标   值

糖化血红蛋白（HbA1c）

6.5%

空腹血糖（FPG）

4.4 - 6.1 mmol/L（80-110mg/dl）

餐后2小时血糖（2hPPG）

4.4 - 8.0 mmol/L（80-145mg/dl）

血压

130/80 mmHg

总胆固醇（Tch）

4.5 mmol/L（174mg/dl）

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-ch）

2.5 mmol/L（97mg/dl）

高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch）

1.0 mmol/L（39mg/dl）

甘油三酯（TG）

1.5 mmol/L（133mg/dl）

尿白蛋白/肌酐（Alb/Cr）

2.5mg/mmol （22mg/g） 男

3.5mg/mmol （31mg/g） 女

运动

150分钟/周

[代谢综合征的综合防治]

l 一级预防：IDF建议的主要是生活方式的改进（已有研究证实[19]），包括：中等程度的热卡限制（头一年体重下降达到5-10%）、中等程度体力活动增加和饮食成份的改变。加强全社会的科学保健知识宣传，提倡健康生活模式（合理饮食、坚持运动，控制体重，保持良好心态），促进自我保健理念的形成十分必要，尤其是饮食。在当今经济发展阶段，法律不全且执法不严，受经济利益驱使各种食物及保健品的虚假广告、夸大宣传比比皆是。人们的饮食习惯仍处在以求数量为主的阶段，刚刚能体会小康社会的温饱，限制饮食对多数人来说，是件十分痛苦和难以接受的事情。改变饮食观为‘量体而食、量出为入’对合并多项代谢异常的患者是基本良策。

对有代谢综合征家族史的高危人群定期检查，及早发现异常进行治疗，防病于初始、提高知晓率和治疗率是基本措施。尽管确诊高血压和糖尿病并不十分困难，但患病者对这两种病症的知晓率均小于50%，治疗率更低（不足30%）。目前，‘早防早治’在我国还仅是对少数有条件行健康查体的人群而言。提高自检率的卫生保健宣传应该提倡，如成年人每年测1-2次体重、血压，35岁以上每年抽血测一次血糖、血脂、血尿酸，有糖尿病家族史者及出生时低体重的肥胖者即使血糖正常也应尽早做一次75克葡萄糖耐量试验，测定血糖和胰岛素水平，了解胰岛素分泌情况。希望能在胰岛b细胞代偿性高分泌阶段即能发现并积极进行保护。

l 二级预防：针对已有代谢异常的患者，需要时给予药物治疗，目的是通过减少单个组份的相关风险而降低总体的CVD和糖尿病风险。

作为代谢综合征的综合治疗措施，涉及相关多因素的综合控制，包括：肥胖者控制和减轻体重；控制高血压；控制血糖；调整脂代谢异常；纠正高尿酸血症等等。借鉴糖尿病综合治疗模式：

①首先确定治疗目标，在系统检查获取相关各项指标的基础上，结合体检及病史、家族史询问，进行综合评价，告知患者须进行治疗的异常所在，有何危害及治疗目标。吸烟是已被大量循证医学资料证实的心血管病变危险因素，应以戒除。

②健康知识教育，告知患者在生活保健、检查治疗等各方面应该怎麽办。

③饮食治疗：根据年龄、性别、运动量设定每日总摄入热卡量，参照患者实际检测体重、糖、脂、尿酸、肝肾功能水平进行调整。运动量简单分三个等级，休息或极少运动者25千卡/公斤体重/日，轻体力活动者30千卡/公斤体重/日，运动员或重体力劳动者35千卡/公斤体重/日。年龄校正：≤20岁可酌情增加每日总热量5%，老年（60岁起）每增加10岁减少每日总热量5%。女性较同龄男性减少每日总热量3-5%。成年人体重校正按（BMI 体重/身高 kg/m2）：

BMI            ≤20、 ≥25、 ≥27、    ≥30、    ≥35

分度            消瘦、超重、轻度肥胖、中度肥胖、重度肥胖，

调整%(总千卡/日)   +10   - 5    -10       -15       - 20

糖类、蛋白质类、脂类食物占总热量比例常规各为50-60%、20-25%和25-30%，单纯糖尿病患者各类比例可为50%、25%和25%；单纯高甘油三酯血症者可为55%、25%和20%，忌食干果类高脂肪食品；单纯高尿酸血症者可按55%、20%和25%，选择优质蛋白低嘌呤食物（痛风关节炎急性发作时，每日食物嘌呤含量不宜超过128mg），参考表2。代谢综合症患者均应多吃富含纤维素食品，少摄入盐，多饮水（尿量男性≥2升/日，女性≥1.5升/日）。以往研究显示，饮酒量与心血管事件危险的相关性呈J字形，即少量饮酒比不饮酒对心血管病变更有益，提倡的饮酒量为：啤酒<350ml/日或干红葡萄酒<50ml/日或中度白酒<30ml/日，仅能饮用1种。

④运动治疗： 运动治疗是指有治疗意义的运动，通过有计划的、多样性的、合理的重复性运动达到一定的促进健康的目的。运动治疗时随意性是相对的，常常有一定的强迫性；运动治疗必须经过一个阶段的时间，甚至是终身（尤指保健性质的运动治疗）。治疗中判断运动强度是否合适，可以从脉（心）率变化和自我适应度2个方面作评估。运动后脉（心）率的变化直接反映人体的耐受能力，主要是比较静息脉（心）率和运动后脉（心）率的变化差值，可以脉（心）率指数表示：

运动时最高脉(心)率 - 平静时脉(心)率

脉（心）率指数=                                       ×%

平静时脉(心)率

加上自我感觉可将运动强度分为四个等级：

表5.4   相对运动强度分级

运动强度

极轻度

轻度

中度

强度

脉（心）率指数（%）

自我感觉

20-40

轻松

41-60

有点疲劳

61-80

疲劳

>80

相当吃力

最大安全脉（心）率：210-年龄（岁）。

作为运动治疗，一般提倡运动强度达到中度（需氧活动）以上，老年人达到轻度以上，每天1小时左右。体质好者，可适当增加运动强度，减少运动时间。贵在坚持。已有研究提示，饮食加运动治疗较单饮食或单运动治疗对改善胰岛素抵抗和减少代谢综合征发生更有效。

⑤药物治疗：

——降糖药物：

口服降糖药（见表3）：

表3    口服降糖药一览表

降糖药类别和名称

包装剂量

（mg/片）

最大血药浓度时间( h)

作用维持时间( h)

初用剂量( mg/d)

全天用量( mg/d)

代谢排出途径

类别

中文名称

英文名称

磺

酰

脲

类

氯磺丙脲

Chlorpropamide

100

12-24

36-60

100

100-500

肝

内

氧

化

肾

脏

排

出

甲苯磺丁脲(D860)

Tolbutamide

500

3-6

6-10

500-1000

500-3000

格列本脲(优降糖)

Glibenclamide

2.5

2-4

16-24

1.25-5

1.25-20

格列齐特(达美康)

Gliclazide

40, 80

3-7

6-12

40-80

40-320

格列齐特缓释片

Gliclazide MR

30

6-18

18-24

30-60

30-240

格列吡嗪(美吡达)

Glipizide

5

1-3

12-24

2.5-10

2.5-30

缓释片(瑞易宁)

Glipizide XL

5

6-12

16-24

5

5-20

格列波脲(克糖利)

Glibornuride

25

2-4

8-10

12.5-50

12.5-75

格列美脲(亚莫利)

Glimepiride

1

2-4

12-24

1-2

1-8

格列喹酮(糖适平)

Gliquidone

60

2-3

5-8

30-60

30-180

肝脏代谢，

胆汁排出

餐时血糖调节剂

瑞格列奈(诺和龙)

Repaglinide

0.5, 1

1-2

4-6

1-2

1-12

那格列奈(唐力)

Nateglinide

60

1-2

4-6

30-60

60-240

肾脏排出

双胍类

苯乙双胍(降糖灵)

Fenformine

25

2-3

6-7

12.5-50

50-150

绝大部分以原形经肾脏排出

二甲双胍(降糖片)

Metformine

250, 500

2-3

5-6

250-500

500-1000

噻唑烷二酮类

曲格列酮

Troglitazone

100

0.5-2

6-8

100-200

100-400

大部分肝脏代谢胆汁排出，小部分以原形经肾脏排出

罗格列酮(文迪亚)

Rosiglitazone

4

1-2

5-6

2-4

2-12

吡格列酮(艾汀)

Pioglitazone

15

2-4

16-24

15-30

15-90

糖苷酶抑制剂

阿卡波糖(拜唐苹)

Acarbose

50

几乎不进入血循环

3-4

50-100

50-300

绝大部分在肠道水解后排出

伏格列波糖(倍欣)

Voglibose

0.1, 0.2

0.2-0.4

0.3-0.9

米格列醇

Miglitol

25

25-50

25-150

近年来，降糖药的研制进展很快，现在已有20余个品种供临床选用。多种降糖药的临床研究结果也在不断报告，尽管受到一些商家的炒作，涉及的降糖药不是很全面，但研究中现代基础科学和循证医学方法的应用，给临床大夫提供了很多有指导意义的论点。对合并代谢综合征的糖尿病患者，除不能耐受二甲双胍降体重和胃肠道反应者，该药作为有效降糖的老药，其减少肝糖输出、控制体重和减少心血管事件方面的优势，被作为首选用药。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类降糖药，已有一些研究报告证实其改善胰岛素抵抗、改善血管病变、纠正异常体脂分布等特点，可作为合并代谢综合征的糖尿病患者优先选择的治疗用药[20]。糖苷酶抑制剂和格列耐类胰岛素促泌剂在改善餐后血糖、不影响或减少胰岛素消耗方面的治疗特点，得到一些大组人群研究的有益结果。具有里程碑意义的UKPDS研究显示，在控制血糖于接近正常人水平的基本治疗要求下，磺脲类降糖药和胰岛素也均是有益于改善血糖控制、减少心血管事件的好药。在口服降糖药的治疗中提倡多品种小剂量降糖药联合应用，可减少副作用，关键是要达到控制血糖的总目标。对口服降糖药疗效差的2型糖尿病患者应该及时合用胰岛素，有了胰岛素笔的临床应用，使胰岛素的治疗方便的多，患者的依从性好。

胰岛素制剂（见表4）：

表4     胰岛素制剂一览表

胰岛素

类型

胰岛素制剂

名    称

性     征

作用时间(小时)

分子结构

纯 度

酸碱度

起效时间

持续时间

速效

优泌乐 (lispro)

诺和锐 (Novorapid)

类似人

类似人

单组分

单组分

中性

中性

0.25

3.5 – 4

短效

普通胰岛素

单峰纯酸性胰岛素

单峰纯中性胰岛素

诺和灵R

优泌林R

猪

猪

猪

人

人

常规

单峰

单峰

单组分

单组分

酸性

酸性

中性

中性

中性

0.25

0.5

0.25

0.5

0.5

5 – 7

8

8

6 – 8

6 – 8

中效

诺和灵N

优泌林N

人

人

单组分

单组分

中性

中性

2

1

16 – 22

16 – 18

长效

鱼精蛋白锌胰岛素

单峰纯鱼精蛋白胰岛素

甘精胰岛素

猪

猪

类似人

常规

单峰

单组分

酸性

中性

酸性

4-5

4

1-2

25 – 36

36

>24

预混

诺和灵30R (短效30%)

诺和灵50R (短效50%)

优泌林70/30(短效30%)

人

人

人

单组分

单组分

单组分

中性

中性

中性

0.5

0.5

0.5

24

24

16 -18

——口服降压药

口服降压药的种类（具体略）：

1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）

2、血管紧张素受体阻断剂（ARB）

3、b-受体阻滞剂

4、钙离子拮抗剂（CCB）

5、利尿剂

6、a-受体阻滞剂

7、神经递质耗竭剂

8、复方制剂

由上可见，降压药与其它几种治疗用药相比，种类最多，选择的余地最大，但总体治疗效果却不是十分可观。高血压人群的知晓率（27%）、治疗率（12%）、和控制达标率（3%）均很低。高血压早已被循证医学证实是导致心、脑血管病变的最危险因素。在2型糖尿病人群，控制血压对减少心血管终点事件甚至比控制血糖还更有意义。糖尿病人群中合并高血压者比血糖正常人群高4-5倍，血压控制也更难。原发高血压的治疗，以利尿剂和b受体阻滞剂的作为首选。合并糖代谢异常者，由于高糖引起的渗透性利尿，往往存在血液的相对浓缩，利尿剂不作为首选。由于b-受体阻滞剂应用后容易掩盖低血糖时的交感神经警示反应，对1型糖尿病和存在交感神经病变的糖尿病患者应慎用。无论是循证医学还是基础研究均已证实ACE-I和ARB对合并糖代谢异常的高血压者不仅有降血压作用，还对心血管及肾脏有保护作用，甚至是单纯糖尿病患者。故ACE-I和ARB是糖代谢异常者降血压首选用药。b-受体阻滞剂适用于低血糖发生少的糖尿病患者，尤其是应用CCB有心率增快者。CCB也是糖尿病患者降压常用药物，但是由于该类药物对胰岛b细胞的胰岛素分泌有抑制作用，少数人不耐受可在用药后出现糖耐量异常或糖尿病病情加重，应用初期需注意监测血糖变化。总的用药原则也是单药起步逐渐增加、多种小剂量联合应用，减少副作用，增强疗效。对糖尿病患者而言，血压控制标准更严，单纯糖代谢异常，血压需控制在140/85mmHg以下，只要合并其它代谢综合征中另一项异常，则需控制在130/80mmHg以下。按IDF(2005)专家共识中意见，只要血压高于130/80mmHg，就需要开始降压治疗，生活方式改变，低盐饮食，减轻或控制体重对降低血压均有益。没有发现哪种特定药物特别适合于代谢综合征的高血压治疗，目前大多数临床研究提示抗高血压药物所带来的风险减少主要是由于血压下降本身，而不是某种特定的药物类型。

——口服调脂药

如前所述，代谢综合征患者的脂代谢异常以高甘油三酯和低高密度脂蛋白胆固醇为特征，但2型糖尿病患者也有合并其它血脂异常形式者。以往多个大型研究显示，高胆固醇血症和高低密度脂蛋白胆固醇血症是公认的心血管事件危险因素，研究也显示糖尿病患者中存在的高甘油三酯和低高密度脂蛋白胆固醇亦为心血管病变的独立危险因素。经饮食治疗仍不能达到血脂控制标准的患者，应选择相应的降血脂药物。他汀类降脂药用于合并高胆固醇血症和高低密度脂蛋白胆固醇血症者；贝特类降脂药用于合并高甘油三酯和低高密度脂蛋白胆固醇的患者。用药原则也是从小剂量开始，在监测血脂和肝功能的基础上调整剂量或品种。原则上上述两类调血脂药物不合用。脂代谢控制标准参见表3。

表5、调脂药物一览表

分类

药     名

商品名称

包装剂量

初始剂量 (日)

最大剂量 (日)

他汀类调脂药

辛伐他汀    Simvastatin

舒降之、泽之浩

5mg  10mg

5 mg

40 mg

普伐他汀    Pravastatin

普拉固、美百乐镇

5mg  10mg

10mg

40 mg

洛伐他汀    Lovastatin

乐福欣.海立.美降之

20 mg

20 mg

80mg

氟伐他汀    Fluvastatin

来适可

20 mg

20 mg

40 mg

啊托伐他汀  Atovastatin

立普妥、阿乐

20 mg

20 mg

80 mg

罗舒伐他汀  Rosuvastatin

罗素他汀

10 mg

10 mg

40 mg

n

依折麦布    Ezetimibe

10 mg

10 mg

10 mg

贝特类调脂药

苯扎贝特    Fenofibrate

必降之、脂康平

0.2 - 0.4

0.2

0.4

非诺贝特   Bbezafibrate

力平之、利必非、美利普特

0.1,  0.25

0.2

0.2

0.4

吉非罗齐    Gemfibrate

诺衡、洁脂、博利脂、常衡林

0.3

0.3

0.6

羟乙茶碱安妥明Etofyllin clofibrate

特调脂、多利平脂

0.25

0.25

0.5

烟酸类

烟酸      Nicotinic Acid

阿西莫斯

0.5

1.5

6.0

烟酸肌醇酯  Inositol Nicotinate

0.2

0.6

1.8

氧甲吡嗪    Acipimox

乐治平

0.25

0.25

0.75

其

它

泛硫乙胺    Pantethine

潘特生

0.1

0.3

0.6

Ω-3 脂肪酸

多烯康胶囊

0.45

0.9

1.8

藻酸双脂钠

Polysacchaide  salfate

PSS

50 mg

150 mg

300 mg

月见草油    Primrose oil

0.5

1.5

3.0

弹性酶      Elastase

10 mg

90 mg

180 mg

n 选择性胆固醇吸收抑制剂

——口服降尿酸药

高尿酸血症亦或痛风，作为代谢综合征的一个表现形式，尽管与2型糖尿病伴存的机会较其它异常相对少，但其加重糖尿病肾脏损害的威胁仍应引起关注，尤其对饮食控制方面增加的难度，常降低糖尿病患者治疗的依从性。在选用降尿酸药物前，应先测定血尿酸和24小时尿尿酸，如血尿酸高于正常，24小时尿尿酸排量<600mg（<3.6mmol），提示存在肾脏排尿酸障碍，应首选促尿酸排泄的药物。老年患者尿酸高多因肾脏病变所至，为减少肾脏负荷，宜用减少尿酸合成的药物-别嘌呤醇。

降低血尿酸药

1、丙磺舒（Probenecid）  该药可抑制肾小管对尿酸盐的再吸收，从而增加尿酸从肾脏的排出，适用于血尿酸高，尿尿酸排量<3.6mmol/日（<600mg/日）的痛风患者。用药后因增加肾小管中尿酸的排出，需注意碱化尿液，避免管内尿酸结石的发生。该药的副作用为皮疹、白细胞减少等过敏反应，个别人可有发热，发生率<5%。

2、苯溴马隆（立加利仙，Benzbromarone， Narcaricin@） 为苯丙呋喃类衍生物，通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸的排泄，不阻挠嘌呤核苷酸的代谢。因在血中维持时间较长，仅需每日口服1次，50-100mg，即可达到治疗剂量。主要通过胃肠道排出（肝内代谢，胆汁排出），适用于尿尿酸排量<3.6mmol/日的痛风患者，也可用于肌苷轻度升高的早期肾功能不全的痛风患者，偶有胃肠道反应，患者耐受性较好。

3、别嘌呤醇（别嘌醇，Allopurinol）为黄嘌呤氧化酶抑制剂，可抑制次黄嘌呤转变为黄嘌呤再转为尿酸，从而减少了尿酸的合成；适用于自身尿酸生成过多的原发或继发痛风患者。治疗剂量为口服100-200mg，2-3次/日，症状改善或血尿酸降至正常后可逐渐减为维持量50-100mg/日，副作用有过敏性药物热和药疹，因对肝脏和骨髓有毒性作用，服用后需监测肝功和血常规。

4、通益风宁  为苯溴马隆(20mg)和别嘌呤醇(100mg)的混合制剂，适用于原发痛风患者。

辅助用药

1、碳酸氢钠  为体内酸碱度调节剂，适用于尿PH<6.0的痛风患者，以升高尿PH到6.0-6.6之间，使尿液中的尿酸绝大多数处于游离状态，易于随尿排出体外。尤其在急性痛风性肾病，显著高尿酸血症或服用促进尿酸排泄药物时，需伍用碳酸氢钠，以防肾小管内尿酸盐结石的形成。用药剂量取决于尿PH值的情况，并根据尿PH值的变化调整用量，保持尿PH在6.5左右，不宜高过7，以避免肾脏钙石沉积。

2、秋水仙碱  为细胞毒剂，阻断细胞分裂停止于有丝分裂期。在痛风急性关节炎发作时有特异性抗炎、消肿、止痛作用，其疗效好对痛风有诊断意义。治疗急性关节炎时第一次剂量以1mg为宜，以后每2小时0.5mg，至出现胃肠道反应即停药，以后维持治疗（1-2周）或为预防发作可每日0.5mg。

在应用降尿酸药物时，血尿酸降至300-400umol/L即可，尚需注意短期内血尿酸下降幅度不宜过大，以免导致血尿酸浓度与组织内尿酸浓度差明显增大，诱发痛风关节炎再次急性发作。可同时合用秋水仙碱或非甾体抗炎药，防止关节炎急性发作。病变关节局部加用非甾体抗炎药或辣根辣素乳剂等，有助于缓解局部症状。

——口服减体重药

对肥胖患者，减体重是件十分困难的事，往往单纯调整生活方式疗效不明显且难于坚持。在饮食运动治疗的基础上辅用抑制食欲或抑制肠道食物吸收的药物对增加患者信心和长久依从性有帮助。

1、二甲双胍(Metformine)：通过抑制肝糖的输出、促进体内葡萄糖的无氧酵解而达到降血糖作用。同时具有的胃肠道副作用可降低食欲，增加饱腹感，有助于节制饮食，另可抑制部分食物在肠道的吸收，有减轻体重的作用。常用剂量为0.5克，每日3次。有缺氧性疾病或胃肠道副反应大者不用。

2、西部曲明(Sibutramine，诺美亭)：通过抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，抑制下丘脑饱食中枢，抑制食欲，从而减少摄食；另可兴奋交感神经系统，促进能量的消耗，降体重作用明确。常用剂量为10-15毫克，每日1次。高血压患者血压控制不稳定时先控制血压后再服用。

3、奥利司他(Orlistat，赛尼可)：胃肠道脂肪酶抑制剂，服用后能减少约30%食入脂肪在肠道的吸收。在总热量控制的条件下，可明显降低体重，改善血脂异常。常用剂量为20毫克，每日3次。

4、利莫纳班（Rimonabant）：通过兴奋中枢性大麻受体CB1，达到抑制食欲、减少脂肪生成、降低体重的作用。每日治疗剂量为20mg，主要经胆汁排出。

⑥血管活性药物的应用：

代谢综合征的基础病变-胰岛素抵抗，可引起高胰岛素血症，存在的糖代谢和脂代谢异常引起的高糖毒性和脂毒性，高血压、肥胖所致血管心脏过度负荷，同时存在的凝血机制异常等，均是引起心血管病变的致病因素。除选用ACE-I或ARB外（正常血压者亦可用），辅用血管活性药物也有必要。阿司匹林是传统的、公认对心血管有保护作用的口服制剂，用起来也很方便，75-100mg每日早餐后口服即可。如有纤维蛋白原增高，存在高凝状态者可用抗血小板凝聚药物，噻氯匹定(抵克立得, 0.25g/日)或氯比格雷（波立维，75mg,1/日）。

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