一、 概述
妊娠期的糖尿病孕妇分为两种：一种是糖尿病合并妊娠，指妇女怀孕以前已患糖尿病；另一种是妊娠糖尿病（GDM），是在妊娠期间才发现的糖尿病或糖耐量低减。但不管是哪种糖尿病，其病理过程均会对母婴健康产生负面影响。随着我国生活水平的提高，GDM的患病率也在逐年提高，目前已达1％～3％。妊娠期间血糖控制的好坏直接关系到孕妇和胎儿的安全。自从GDM被提出以来引申出许多颇有争议的话题，包括哪些人应被检测是否患GDM，应该在妊娠的什么时候进行检查，什么样的结果说明有GDM，以及应该如何治疗等。
（一）GDM的定义
美国ADA定义： 以往无糖尿病亦无糖耐量降低的妇女在妊娠期间初次诊断的葡萄糖不耐受。GDM通常发生于妊娠中晚期，大部分患者仅需饮食控制即可使血糖正常，少数患者需加用胰岛素。未经治疗的GDM患者巨大胎儿及新生儿低血糖发生率高，围产期胎儿、婴儿死亡率也明显高于正常妊娠者。
（二）GDM的发病原因
GDM是由于妊娠期生理变化，机体对胰岛素需要量增加，导致胰岛素分泌相对不足而发病。妊娠期间为了使胎儿获得充分的营养，一些胎盘激素如人胎盘催乳素（HRL）和胎盘生长激素(PGH)，以及其他激素如雌激素、糖皮质激素、孕激素等分泌增加使血糖升高。同时雌、孕激素分泌增加，刺激胰岛β细胞产生胰岛素增多，形成高胰岛素血症。胎盘激素拮抗胰岛素作用，使周围组织对胰岛素的敏感性下降即胰岛素抵抗（IR）。Burt等提出妊娠期24w～28w出现IR，32w～34w达到高峰。若此时孕妇的胰岛β细胞功能不足以补偿IR，从而导致GDM的发生。
（三）GDM的危险因素
GDM相关的危险因素包括：种族、年龄、妊娠次数、糖尿病家族史、肥胖、缺乏运动、过多的脂肪摄入、吸烟和某些药物等。
1. 家族史 有DM家族史的GDM患者比无家族史的危险性增加55％。
2. 饮食 食物中高比例的饱和脂肪酸是GDM患者代谢异常的一个独立危险因素。资料显示，骨骼肌细胞膜上的脂质层中长链不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸高比值与高胰岛素敏感性以及葡萄糖刺激的胰岛素分泌有关。饮食中增加不饱和脂肪酸含量可降低糖耐量异常的发生率。
3. 年龄 高龄妊娠是公认的 GDM主要危险因素之一。研究发现，年龄25岁～35岁较小于25岁的孕妇GDM危险增加2.9倍，大于35岁增加5.2倍，40岁及以上孕妇危险性则增加 7.2倍。
4. 肥胖 是发生糖耐受异常的重要危险因素，近年来研究发现中心性肥胖与GDM的发生关系密切，这和增加胰岛素抵抗有关。
5. 种族 种族起源是决定个体发展成GDM的最重要的独立的危险因素。Dornhorst等对肥胖、年龄、产况的影响进行校正后发现，印度次大陆的妇女GDM危险比欧洲白人妇女高出11倍，而在英国高加索人群中发病率则较低。
6. 产科因素 多次妊娠与多囊卵巢综合症增加了GDM的危险。
（四）GDM的高危人群
有下列情况被认为是糖尿病的高危人群：①年龄超过30岁；②糖尿病家族史；③曾罹患GDM者；④流产、早产、死胎、死产、畸胎或巨大儿（超过4kg）分娩史；⑤肥胖：超过标准体重20﹪，或是BMI大于27；⑥妊娠期间糖尿阳性或有糖尿病症状；⑦妊娠合并羊水过多、巨大儿、胎儿畸形或其他产科并发症。
（五）GDM的危害
1. 对孕妇的危害 GDM患者围产期并发症的发生率较高，包括糖尿病急性并发症、妊娠高血压、羊水过多、尿路感染等，大大增加了孕妇的死亡率。
（1） 糖尿病酮症酸中毒（DKA）：GDM患者尤其是妊娠早期，食欲往往偏低，为了满足母体和胎儿对能量的需要，需动用脂肪分解来供应，从而易产生DKA。此外疼痛、情绪波动、感染等诱因存在，也可诱发DKA。
（2） 低血糖：孕妇除本身消耗葡萄糖外，尚需负担胎儿代谢所需能量；妊娠前20周，常常出现厌食及妊娠呕吐症状，孕妇热量摄入不足；妊娠后20周时，肾小球对糖的滤过率增加，而肾小管再吸收率减低，致使孕妇肾排糖量增加；妊娠期雌激素、孕激素、人胎盘泌乳素水平升高，促进胰岛β细胞增生，胰岛素分泌增加；产后因胎盘排出，绝大多数抗胰岛素因素迅速消失，胰岛素抵抗改善，而胰岛素剂量不适当增加。上述种种因素都会导致低血糖的发生，给孕妇和胎儿带来巨大风险。
（3） 妊高症：发生率占25％，为非糖尿病孕妇的3～5倍。孕妇的血压增高，全身浮肿，严重危及母亲和胎儿的生命。
（4） 羊水过多：占糖尿病孕妇的25％，为非糖尿病孕妇的20倍。
（5） 感染率增高：上呼吸道、泌尿生殖道、尿道、皮肤感染均常见，且易复发，为孕妇的重要死亡原因之一。
（6） 出血增多：手术、产道裂伤、产后血崩，这与巨大儿、羊水过多、子宫收缩不良有关。
2. 对胎儿的危害 GDM围生期儿病死率可高达35%，即使处理得当，死亡率也在10%左右，其中最常见的死因是新生儿呼吸窘迫症。此外，巨大儿、先天性畸形、智障儿、低钙血症、高胆红素血症等也是常见并发症。
（1） 呼吸窘迫综合征：较非糖尿病孕妇新生儿高5～6倍，多在24小时内表现为呼吸急促，X线检查示双弥漫网状颗粒形阴影。GDM孕妇红细胞氧释放量下降，胎盘血流量降低，而胎儿耗氧量增加，导致宫内缺氧；DM发生微血管病变，胎盘功能障碍加重胎儿宫内窘迫，影响胎儿发育；孕妇升高的血糖经胎盘到达胎儿体内，胎儿耗氧增加，易造成宫内缺氧、窒息；胎儿血中过高的血糖可致胎儿肺成熟延迟；血糖增高使胎儿心肌收缩力下降，影响有效血循环；妊娠期DM易发生DKA，酮体使胎儿氧合血红蛋白形成减少，加重胎儿宫内缺氧，易致宫内窘迫，甚至胎死宫内。
（2） 巨大儿：指婴儿体重≥4kg，发生率25%，为非糖尿病孕妇的10倍，直接原因是高胰岛素血症。母体胰岛素不能透过胎盘，但是升高的血糖经过胎盘到达胎儿体内，刺激胰岛β细胞增生产生高胰岛素血症，促进脂肪、蛋白质的合成，抑制脂肪分解。
（3） 先天性畸形：发生率可达10％～25％，比非糖尿病孕妇高2倍～3倍。包括：心血管（单腔心室、中膈缺损、右位心、大血管移位）、神经（无脑、脑膨出、脑脊髓膜膨出、脊椎裂）、先天性腰骶骨缺陷，消化道、肺、泌尿系统等发育畸形。致畸的原因是多方面的：缺氧、胎儿静脉血中常可出现红细胞增多，血栓形成；孕妇低血糖或高血糖；某些药物，如D860、二甲双胍等有致畸作用。
（4） 新生儿低血糖症：指血糖≤1.7mmol/L（30mg/dl），发生率可达30％～60％。婴儿出生后体内胰岛素水平仍较高，此时母体输糖突然中断，因而易发生低血糖，表现为紫绀、气急、抽搐、嗜眠等症状。
（5） 低钙血症：血钙＜1.75mmol/L，发生率约10％左右，可能与出生时甲状旁腺功能受抑制有关。
（6） 智力障碍：妊娠期酮体可透过胎盘而为胎儿利用，酮体会影响胎儿神经系统发育。此外，低血糖及宫内缺氧等因素对中枢神经系统的影响也不容忽视。
（7） 高胆红素血症：早产儿＞0.18mmol/L，足月生产儿＞0.17mmol/L，这与肝中胆红素酶系未成熟有关。
（8） 其他：早产及低体重儿、低血镁、高血磷症、红细胞增多症等也颇为常见。在青少年期，肥胖及葡萄糖不耐受的危险性明显增大。
二、 诊断思路
妊娠糖尿病往往发生在妊娠晚期，大多数患者无任何临床症状且空腹血糖正常，因此容易被漏诊。详见图2-1-12-1。
（一） 诊断标准
1997年美国糖尿病诊断和分类专业委员会（ADA）推荐，在孕24w~28w时用两步法诊断妊娠期妇女是否患有GDM。诊断标准：50g葡萄糖筛查试验，静脉血浆葡萄糖1h≥140mg/dL（7.7mmol/L）者为异常，需继续进行100g葡萄糖诊断试验加以确诊：空腹血糖105mg/dl（5.8mmol/L）；1h 190mg/dl（10.6 mmol/L）； 2h 165mg/dl（9.2 mmol/L）；3h 145mg/dl（8.1mmol/L），若有两个或两个以上数值等于或超过上述数值即可确诊为GDM。也有学者认为应与WHO的DM诊断标准相一致。目前多数医院按照NDDG或Fernando标准。见表2-1-12-1。
时间
血浆葡萄糖（mmol/L）
NDDG（100g）
Fernando（75g）
WHO(75g)
空腹
5.8
5.6
7.8
1h
10.6
10.6
2h
9.2
9.2
11.1
3h
8.1
8.1
表2-1-12-1 妊娠糖尿病OGTT试验诊断标准
（二） 特殊检查
确诊妊娠糖尿病后，还需检测HbA1c，糖化血清白蛋白，可以分别反映近2个月～3个月和2周～3周的平均血糖水平。此外，还可检测尿微量白蛋白排泄率、眼底检查、下肢血管彩色多普勒等糖尿病相关并发症检查。妊娠期对于胎儿状况的需定期进行相关检查。
（三） 妊娠糖尿病分级 见表2-1-12-2
分类
发病年龄（岁）
病程（年）
血管合并症
A
任何
仅有糖耐量减低
无
B
<20
<10
无
C
10~19
10~19
无
D
<10
>20
有单纯性视网膜病变或伴有妊娠高血压
E
<10
>20
并且伴有盆腔动脉硬化
F
任何
任何
有糖尿病临床肾病
R
任何
任何
有增殖性视网膜病变
H
任何
任何
有临床冠心病
T
任何
任何
有肾移植史
A1级：经饮食控制后，空腹血糖≤5.8mmol/L,餐后2小时血糖≤6.7mmol/L
A2级：经饮食控制后，空腹血糖>5.8mmol/L或餐后血糖>6.7mmol/L,孕期需加用胰岛素
表2-1-12-2 妊娠糖尿病分级标准
（四） 鉴别诊断
妊娠糖尿病需与糖尿病合并妊娠相鉴别，受孕前所患糖尿病可为1型糖尿病、2型糖尿病及特殊类型糖尿病。如有妊娠反应出现恶性、呕吐等症状需与糖尿病酮症酸中毒相鉴别。
三、 治疗原则
确诊妊娠糖尿病后应进行分级，患者首先应进行饮食调整和适当运动，在此基础上如血糖未能很好控制，则需尽快给予降糖药物治疗，原则上应使用胰岛素，不用口服降糖药和胰岛素类似物。治疗流程见图2-1-12-2。
四、 治疗措施
（一） 血糖控制目标
许多研究表明，通过对GDM患者进行治疗使血糖得到很好的控制，这样对于孕妇和胎儿所带来的好处是明确的。每天检查和记录血糖，在早餐前和三餐后两小时各测定一次。尽可能使血糖控制在空腹血糖5mmol/L (90 mg/dl)、餐后1小时血糖7.8 mmol/L (140 mg/dl)、餐后2小时血糖6.7 mmol/L (120mg/dl)，HbA1c<6.0%左右。当孕妇血糖水平太低(<2.8mmol/L或50mg/dl)或下降太快，低血糖症就可能出现。此类情况常见于用胰岛素治疗的患者或因妊娠剧吐进食不足的孕妇。由于低血糖反应的症状一般出现得非常快，甚至可能导致昏迷、死胎等严重的后果。因此对于孕妇来说，低血糖重在预防。
（二） 饮食控制
妊娠糖尿病患者营养需求与正常孕妇相同，须注意热量的摄取、营养素的分配比例及餐次的分配。饮食控制目的是提供母体与胎儿足够的热量及营养素，使母体及胎儿能适当地增加体重、理想的血糖控制、预防妊高症、减少早产、流产与难产的发生。大约85%的GDM患者靠单纯的饮食治疗和适当调整饮食结构就能使母体不出现低血糖、高血糖以及酮症。通过控制饮食，还可以预防新生儿并发症，如巨大儿、低血糖、呼吸困难等。由此可见，合理控制饮食的重要性。
必须避免低热量摄入导致酮症及低血糖。糖尿病妇女如果一旦出现严重呕吐，此时脱水的危险性高，必须将孕妇收入院治疗，给予静脉补液。孕期体重增长每个月以不超过1.5kg，整个孕期体重增加以10～12kg为宜。切忌妊娠时减肥，由于体重减轻可能会使母体内的酮体增加，这不但不利于胎儿发育，对母亲也有害。
GDM的饮食可分为三个阶段进行安排：第一阶段为怀孕头3个月，往往有妊娠反应，其饮食基本与孕前相似，但应遵循下述饮食原则：如孕妇为低体重，总热量为每日40千卡/公斤体重；正常体重者每日30千卡/公斤体重；高体重者每日为24千卡/公斤体重。蛋白质每日每公斤标准体重为1.5g～2g，碳水化合物占总热量的50％。餐次的分配非常重要，因为一次进食过多食物会造成血糖快速上升；而母体空腹太久时，容易产生酮体。所以建议少量多餐，将每天应摄取的食物分成5～6餐，睡前必须进餐1次。第二阶段即怀孕4个月～6个月，胎儿生长发育较快，故热能每日要增加200千卡，蛋白质15克，碳水化合物进量不能太少，主食不低于300克。第三阶段即怀孕7个月～9个月，蛋白质每日较孕前增加15克～25克，主食不少于300克。
（三） 运动治疗
适度运动可以控制体重、降低血浆胰岛素浓度、改善胰岛素抵抗，控制血糖、改善血脂、增强体力、减轻焦虑情绪，有益于母子的健康，可以把体育锻炼作为一种有效的治疗手段。妊娠期运动可使血糖快速下降，因此需要寻找合适的活动方式，并要注意经常检测血糖，随时发现低血糖现象。出现糖尿病急性并发症、先兆流产，习惯性流产而需保胎者、有妊高症者则不宜运动。
妊娠期糖尿病病人运动前必须作下列准备：进行全面、系统的体检；制定一套合适的运动方案；穿着合适的鞋袜；选择合适的场所；自备适量的糖果。妊娠糖尿病人宜进行比较舒缓、有节奏的运动项目，如散步、缓慢的游泳和太极拳等。运动前要有热身运动，结束时也应再做一些更轻微的运动，逐渐结束。不能进行紧张剧烈的体育运动,切记运动量不能太大，一般使心率保持在每分钟130次以内。运动持续时间不能过长，在20min～30min为宜。
（四） 口服降糖药的使用问题
研究显示，口服降糖药可能影响胎儿生长发育，具有致畸和毒性作用。一项回顾性研究发现，GDM患者在妊娠前3个月服用磺脲类药物与一些先天性发育异常有显著相关关系。在另一项研究中，33名使用二甲双胍的GDM妇女，有18％的婴儿生长大于孕龄，30％出现黄疸，9％存在重要的先天畸形。目前尚无α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物治疗妊娠期糖尿病人的报道。虽然有人认为口服药治疗比不作任何治疗要好，但不能确定未治疗的母亲高血糖所带来的胎儿畸形或巨大儿的风险是否大于口服降糖药所致的胎儿畸形的风险。也有学者研究认为某些磺脲类药物如优降糖并不会像双胍类药物那样通过人的胎盘屏障，故对胎儿不会造成损害。目前仍缺乏长期、大样本研究报告，因而不宜选择口服降糖药物治疗妊娠糖尿病。
（五） 胰岛素治疗
在1997年第四届ADA工作组会议上达成共识：孕妇即使血糖轻度升高也会对胎儿的发育有影响，继而导致进一步代谢改变，最终出生巨大儿，伴随产伤的危险和剖腹产的可能性增加，而胰岛素治疗有助于预防这一过程。在洛杉矶的一项对西班牙人群的研究显示，即使是轻度高血糖，使用胰岛素治疗后也会减少巨大儿的发生率。鉴于口服降糖药的使用尚存争议，绝大多数学者认为，如果饮食控制及运动不能使母亲的血糖得到完全控制，胰岛素治疗仍是最佳选择。
如果饮食和运动不能使血糖得到有效控制，空腹血糖>5.8mmol/L，或餐后2h血糖>6.7mmol/L，或出现并发症时，就需及时采用胰岛素治疗，此观点已经得到广泛认同。有证据显示在妊娠的最后3个月开始使用胰岛素能抑制胎儿的脂肪沉积、减小胎儿体积。O’Sullivan等人给GDM患者孕32周开始每天早上10UNPH，发现治疗组与未治疗组比较出生体重超过4.0kg的婴儿数明显减少。在另一项研究中发现，更早使用胰岛素还显著减少了流产的发生率。Coustan等人随后也进一步证实了O’Sullivan的上述结论。
不同GDM孕妇有不同特点，同一孕妇不同孕期也有较大差异，既有降血糖因素，又有升血糖因素的存在，故血糖波动较大，给治疗带来一定的困难。因此胰岛素的使用剂量应个体化，小剂量开始，逐渐增加。经验提示大多数GDM患者每天需要胰岛素约0.4～0.6U/kg体重，初次用量根据体内多余血葡萄糖计算：一般2g葡萄糖需1U胰岛素。可以将速效胰岛素（RI）与中效胰岛素(NPH)混合使用：2/3NPH，1/3短效胰岛素；剂量分配：早上2/3，晚上1/3，并根据血糖水平及时调整胰岛素的用量及次数。如餐后高血糖，在餐前加用快作用胰岛素。如早餐前高，则在睡前加用NPH，使血糖尽快控制到正常范围。条件许可的情况下，也可以考虑使用胰岛素泵治疗，能够在更短的时间内将血糖控制在理想水平。
在整个妊娠期，胰岛素的需要量是不同的。因而，必须根据此期生理特点及血糖水平，适当增减胰岛素剂量。在妊娠前3个月，由于进食减少及胎盘产生的胰岛素拮抗激素不多，胰岛素需要量较少。孕中期，胰岛素敏感性逐渐降低，胰岛素用量应逐渐增加。而在妊娠后期，由于胎盘中拮抗激素水平升高，胰岛素的需要量明显增多。若在胰岛素使用过程中出现饥饿、出汗、心悸等低血糖症状，应及时添加进食。分娩当天胰岛素用量减半，同时适当补充葡萄糖。施行剖腹产者，血糖变化更快，术中、术后应勤查血、尿糖及酮体。分娩后24～48小时内，母体胰岛素抵抗状态逐渐改善，胰岛素需要量随之减少。
（六） 孕期监护
1. 孕妇监护 应重视对1型糖尿病妊娠妇女的孕产程管理，以减少孕妇及胎儿的相关并发症。①定期做产前检查，动态检测血糖、尿酮体。孕28周前，每月全面体检一次，29周以后每两周一次。妊娠期肾糖阈值降低，故尿糖不能反映血糖的高低，而应勤查血糖。②孕35周即应住院待产，防止死胎的发生。
2. 胎儿及胎盘功能监测 ①孕18周起定期查胎心及胎儿活动。可用B型超声波监测胎位、胎心、胎儿年龄、有无畸形、胎盘成熟度及羊水的多少。测羊水中卵磷脂和神经磷脂比值(L/S)可推测胎儿肺脏成熟程度(糖尿病孕妇宜＞3)；② 在妊娠32周～34周应开始监护胎盘功能。测定指标有：24 小时尿E3测定、血浆HPL测定等。
（七） 妊娠的终止
1. 终止妊娠的时机 糖尿病对胎儿及新生儿影响很大，故选择最佳分娩时间非常重要。孕37周前为早产率及新生儿死亡率高，而38周后死胎率增高。为了避免胎死宫内，医生往往得在早产与死产两种危险中权衡。一般孕37～38W时终止妊娠为宜，不可超过四十周。糖尿病孕妇确定分娩时间的原则：①根据母亲的病情控制情况；②根据胎儿大小、成熟度情况；③根据胎儿宫内生活情况及胎盘功能；综合考虑上述因素来决定分娩时机。如果妊娠期糖尿病病人仅通过饮食治疗或胰岛素用量每日少于20U血糖控制满意者，可等待自然临产；如果每日所需的胰岛素超过20～30U血糖控制仍不理想并且出现并发症危及胎儿时，应及时终止妊娠，并在分娩过程中静滴胰岛素和监测血糖。
2. 终止妊娠的方式 由于分娩方式与新生儿患病率无明显关系，所以GDM不是剖腹产的指针。决定是否行剖腹产的因素包括胎儿大小，产力状态、糖尿病控制情况、胎儿状态等。若一切均正常，可于妊娠孕35～37周入院，无并发症者等待自然分娩。如果糖尿病控制不佳、羊水过多、高血压、蛋白尿者可提前入院，监测胎儿及孕妇的情况。选择剖腹产分娩的指针：①巨大儿（胎儿体重超过4公斤）、相对性头盆不称、胎位不正等；②胎盘功能不良；③引产失败；④在正常自然分娩中出现胎儿窘迫或产程进展缓慢；⑤GDM合并眼底出血。
3. 婴儿的处理 婴儿出生后，不管是否足月均按早产儿对待，给于保暖、吸氧，2h～24h常规测血糖。为预防低血糖，婴儿出生后1h内喂50％的葡萄糖水1毫升，1h～2h后再喂2毫升～3毫升，以后每1h～2h喂5％葡萄糖水15毫升～30毫升，连续24h，使其血糖达2.7mmol/L以上。24h后，常规每3h～4h哺乳一次。如血糖低于2.4mmol/L，应及时静脉补液，必要时可考虑肌注胰高糖素。
（八） 产妇的产后处理
一般按照分娩方式不同进行处理。产后应注意血糖的密切检测，防止产后低血糖的发生。产后提倡母乳喂养，因为哺乳可减少GDM产后胰岛素用量。产后糖代谢恢复正常一般需6周～8周。对于在24周前诊断者，FPG>7.2mmol/L,胰岛素用量≥50U/d者，多数可能为非孕期糖尿病患者，产后应先复查空腹血糖，若≥7.8mmol/L,则可诊断为糖尿病。产后随访13年，显性糖尿病发生率约为6.4％。
（九） 糖耐量减低（IGT）的处理
对IGT孕妇一般可给予饮食调控，适当运动，密切监测血糖即胎儿的变化，直至分娩。
五、 预后评价
大多数妊娠糖尿病孕妇于产后6周空腹血糖或糖耐量试验恢复正常，但是仍有19％～34%的患者产后存在糖耐量异常，而再次妊娠时约50％的患者复发GDM。长期追踪发现，GDM患者在分娩后16年～25年内约20％～70％将发展成为临床糖尿病，机率比其他人群高出许多，肥胖伴糖尿病家族史者尤其显著。因此，GDM产后6个月～12个月需再做糖耐量试验，以后每年检查一次血糖，以便尽早发现DM。
六、 最新进展和展望
由于人种、国家、地区等因素的影响,妊娠糖尿病(GDM) 一直没有统一的诊断标准。加拿大糖尿病学会(CDA)和美国糖尿病学会(ADA)的诊断标准进行诊断,确诊率低于WHO的诊断标准。而如果按照DNNG诊断标准,则CDA诊断标准应由原来的空腹血糖5.3mmol/L、1h10.6 mmol/L、2h8.9mmol/L,改为空腹血糖4.7 mmol/L、1h10.3mmol/L和2h8.7 mmol/L更合适。妊娠妇女血容量增加,血色素降低,因此其HbA1c水平较非妊娠妇女低,但始终没有明确的量化研究结果。为减少母婴并发症,ADA提出,妊娠妇女HbA1c水平应比非妊娠妇女低1%。胰岛素治疗妊娠时期高血糖是经典、安全的治疗方法。近年来，随着胰岛素类似物的出现，为众多糖尿病患者带来益处。但出于安全性考虑，GDM患者中使用应十分慎重。
参考文献
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