第二章 甲状腺疾病

第六节 慢性淋巴细胞性甲状腺炎

一、概述

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chroniclymphocytic thyroiditis,CLT）, 是由Hashimoto于1912年首先报告并描述的, 又称桥本病(Hashimoto  disease，HD)或桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)，属于自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroid diseases，AITDs）, 是最常见的器官特异性自身免疫性疾病之一。慢性淋巴细胞性甲状腺炎由于其甲状腺组织中有大量淋巴细胞浸润,因此也称为没自身免疫性甲状腺炎（chronic autoimmunethyroiditis,CAT）。

（一）分类

慢性淋巴细胞性甲状腺炎包括桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎（atrophicthyroiditis,AT）两个临床类型。二者有相同的甲状腺自身抗体和甲状腺功能的变化，但前者甲状腺肿大，后者甲状腺萎缩，有认为AT是HT的终末期,也有认为是两种独立的疾病，临床上以HT最常见。本病的发病近年有上升趋势,且可合并甲状腺癌或恶性淋巴瘤,临床上必须引起重视。也有认为无痛性甲状腺炎（painless thyroiditis）和产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis,PPT）也属于CAT范畴。国外学者将自身免疫性甲状腺炎分为三型（见表2-7-1），本章重点介绍HT。

 

分型		特点
1型自身免疫性甲状腺炎（桥本病1型）	1A 有甲状腺肿	甲状腺功能正常TSH水平正常，常有抗Tg和TPO抗体存在。
	1B 无甲状腺肿
2型自身免疫性甲状腺炎（桥本病2型）	2A 有甲状腺肿（经典的桥本病）	持续存在甲减TSH水平升高，常有抗Tg和TPO抗体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体存在。
	2B 无甲状腺肿（原发性粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎）
	2C 暂时加重的甲状腺炎	可能开始表现为暂时的甲状腺毒症（血清甲状腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低），然后经常出现暂时性甲减。但是病人也可表现为暂时性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO抗体存在。如产后甲状腺炎。
3型自身免疫性甲状腺炎 （Graves病）	3A甲状腺功能亢进的Graves病	甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常TSH被抑制，有刺激型TSH受体抗体存在，抗Tg和TPO抗体也常存在。
	3B甲状腺功能正常的Graves病
	3C甲状腺功能减低的Graves病	眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺激型或阻断型TSH受体抗体可被发现，常有抗Tg和TPO抗体存在。

TSH,促甲状腺激素thyroid-stimulatinghormone； Tg,甲状腺球蛋白；thyroglobulin;TPO,甲状腺过氧化物酶thyroid peroxidase.

表2-7-1 自身免疫性甲状腺炎的分类

 

（二）流行病学

　  慢性淋巴细胞性甲状腺炎是导致甲减的最常见病因，大约每年有5%患有HT的甲状腺功能正常的患者发展为甲减。本病主要发生在女性，女性是男性的15～20倍，各年龄均可发病，但以30～50岁多见。产后妇女更易发生。CLT也是儿童散发甲状腺肿大的最常见原因。美国和日本中小学生中约有1.5 %患有本病,说明HT不是中老年人才有的疾病。根据美国Mayo Clinic资料,HT发病率在1935～1944年为每年每10万人口有6.5人发病,近年则为每年每10万人口有150人发病,增加了20多倍,故HT在美国是最常见的一类甲状腺疾病。我国HT发病率尚不清楚,有资料表明HT可占甲状腺疾病的22.5%。

（三）病因和发病机制

慢性淋巴细胞性甲状腺炎是由遗传和环境因素共同作用而引起的器官特异性自身免疫性甲状腺疾病, 其发病机制尚未彻底阐明。目前认为其属于多基因遗传病。

1. 遗传因素 家族性聚集现象及单卵双胞胎疾病共显率明显高于双卵双胞胎的现象, 提示遗传因素在AITD 致病作用中起重要作用。大量研究发现HT存在许多易感基因和某些保护基因。

HT的遗传易感性与HLA复合体某些等位基因密切相关，尤其是HLA-Ⅱ类抗原具有多态性的某些等位基因。HLA基因部分决定遗传易感性，但这种作用不强，而且此种因素与不同的群体（人种、地区）之间存在一定关系。现已发现, HT分别与HLA-DR3 ( 匈牙利,英国)、HLA-DR4 (荷兰)、DRw53, DRw9 (日本)、Bw46,DR9 (中国)、DQA1*0301,DQ*0201和DRw53 (黄种人) 等基因位点相关联。国内学者证实HLA-DR9、DRB1*0301、DQA1*0301、DQA1*0501可能是HT发病的易感基因；DQA1*0201、DQB1*0602可能是其保护性基因。另外，CTLA-4、维生素D受体(VDR)基因等基因可能也与HT的发病有关。

2.环境因素 近来研究发现高碘摄入是HT发病的一个重要因素。适碘和高碘地区HT的发病率高于低碘地区,摄碘量低的国家HT亦较少见。Bagchi^]研究证明高碘首先导致甲状腺上皮细胞损伤,以后再致免疫性损伤而诱发HT。高碘可引起甲状腺内碘有机化障碍,而形成过量自由基使甲状腺细胞破坏所致。摄碘量过多可使隐性HT转变为显性HT ;并可促进HT甲减的发生。安全剂量范围内供碘是当前值得重视的问题。我们的研究发现易感HLA等位基因和碘摄入量增多对HT的发生发展可能有正协同作用, 即表达HT易感等位基因者，在碘的摄入量正常或稍增加时，可能诱发GD或HT发病。另外，肠道病原中的Yersinia细菌的小肠结肠感染、应激、情绪、吸烟可能与本病的发生也有关系。

3.自身免疫因素  遗传特异的甲状腺抑制T 细胞功能异常是本病基本病因; HT与Grave 病(GD)有共同的免疫学异常特征。实验证实各种细胞因子(cytokine ,CK) 在异常背景下,环境因素能增强甲状腺滤泡、淋巴细胞等免疫细胞的活性,激活CK有关DNA 结合蛋白,导致CK基因表达,促使甲状腺成为自毁性靶器官。通过CK与免疫细胞共同作用导致HT与GD 的发生。甲状腺内缘何发生自身免疫反应,其确切机理尚不明,但免疫反应所致组织损伤的机理可能与下列因素有关①以Fas为介导的细胞凋亡；②细胞损伤性T细胞的攻击；③细胞损伤性T细胞的攻击；④抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用(ADCC)。

二、诊断思路

（一）临床特点

HT为甲状腺炎中最常见的临床类型，90%以上发生于女性。不少本病患者临床症状缺如，体检时的异常发现也不多。

1.HT 典型的临床特点  本病发展缓慢,病程较长,早期可无症状,当出现甲状腺肿时,平均病程已达2～4年。最常见症状为全身乏力, 常有咽部不适感，10%～20%病人有颈部局部压迫感或甲状腺区隐痛,偶尔有轻压痛。甲状腺多为双侧弥漫性肿大,峡部及锥状叶常同时增大,一般呈对称型,也可单侧性肿大。肿大可轻度至重度，多数中度肿大,但很少出现压迫颈部所致的呼吸和吞咽困难。触诊甲状腺质地坚韧, 韧如橡皮样，表面可光滑或细沙粒状,也可呈大小不等的结节状,一般与周围组织无粘连,吞咽运动时可上下移动。质地坚韧的甲状腺中度肿大是HT最常见最突出的首发临床表现。甲状腺功能一般正常,有1/4病人表现为甲状腺功能轻度亢进或降低,这些病人早期往往有轻度甲亢,如病程迁延,数年后可出现甲减。表现为HT样甲状腺肿伴甲亢者，称为桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）。AT的首发症状是甲减。少数病例也可伴浸润性突眼。

2.特殊临床表现  值得注意的是,HT 的临床表现往往并不典型,或与其它甲状腺疾病或自身免疫性疾病合并存在,其特殊典型表现有:

（1）桥本甲亢: 是指HT临床上有甲亢表现，即Graves 病和HT 合并存在,也可相互转化,病人可有典型甲亢的临床表现和实验室检查结果。其原因可能与自身免疫性甲状腺炎使甲状腺破坏，甲状腺激素（TH）的释放增多有关，也可因存在有TSAb，刺激尚未受到自身免疫炎症破坏的腺体组织，使TH增加。但由于腺体组织的不断被破坏，或由于TSH阻断性抗体的影响，最终甲状腺功能是减低的。

（2）桥本假性甲亢或桥本一过性甲亢：可能因炎症破坏了正常甲状腺滤泡上皮，使原贮存的TH漏入血循环有关。甲亢症状可短期内消失、不需抗甲状腺药物ATD治疗，或对症给小量普萘洛尔（心得安）即可。

（3）儿童型: 约占儿童甲状腺肿40%以上，多见于9～13岁，5岁以下罕见。往往甲状腺功能正常。同成人相比，儿童HT甲状腺质韧硬如橡皮者较成人为少，伴结节较少；TPOAb和TgAb 滴度较成人为低，TPOAb及TgAb阴性病例较成人多见；病理类型以淋巴细胞型多见；易误诊为非毒性或青春期甲状腺肿。往往无全身及其它局部症状,出现甲减的病人可影响生长发育。

（4）伴发甲状腺肿瘤型: 常表现为孤立性结节, 质硬,TPOAb和TgAb 滴度较高,病理学显示结节部分为甲状腺瘤或癌,周围部分为HT 。Gyory报道2818例甲状腺手术患者，其中118例（4.2%）为HT，HT合并肿瘤为14例（11.8%），其中9例为乳头状癌，2例为滤泡状癌，1例为间变癌，2例为非何杰金氏淋巴瘤。HT合并甲状腺髓样癌的文献报道很少。因此在下列情况应想到HT合并癌或淋巴瘤的可能需作穿刺或手术活检：①甲状腺疼痛明显，TH治疗和一般对症处理无效；②TH治疗后甲状腺不见缩小反而增大；③甲状腺肿大伴邻近淋巴肿大或有压迫症状；④腺内有冷结节，不对称、质硬，单个者。

（5）伴发其它自身免疫性疾病: HT 伴发Addison病、1型糖尿病、性腺功能减退症。也可伴发恶性贫血、特发性甲状旁腺功能减低、重症肌无力、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。

（6）桥本脑炎：本病严重而且罕见，其病因有争论但肯定与自身免疫有关，其最具特征性改变是高滴度抗甲状腺抗体，特别是TPOAb。Canton观察了3例桥本脑炎患者，其中一例同时合并有GD，本病对糖皮质激素治疗效果很好。

(二)实验室检查和特殊检查

1. 甲状腺功能  多数HT患者甲状腺功能正常，约20%患者有甲减表现，有甲亢表现者不到5%。本病为慢性进行性，最终随甲状腺破坏而出现甲减。本病进展为甲减的速度同下列因素相关：①女性比男性进展快，女性进展速度是男性的5倍；②45岁以后进展快；③最初甲状腺抗体滴度高预示进展快；④最初TSH升高者进展快。另有报道亚临床型甲减的HT，如TSH＞20μU/ml，每年有25%进展到临床甲减，而TSH轻度升高者可以恢复正常。

2. 抗体测定

（1）抗甲状腺抗体:抗甲状腺抗体测定对诊断本病有特殊意义。大多数病人血中TgAb及TPOAb滴度明显升高，可持续较长时间，甚至可达数年或十多年。目前认为诊断桥本甲状腺炎，血清TPOAb测定优于TgAb测定，如进行两种抗体联合测定，其诊断价值增高。

（2）TSBAb或TBII：在10%的HT及20%的AT患者血循环中存在。

3. 甲状腺B超 甲状腺弥漫性肿或结节性肿,回声不均匀,常见低回声,表现为各种由小(增生) 到大(甲状腺肿) 的颗粒状物或散在的结节状物,腺体表面不规则。

4. 甲状腺核素扫描  常显示甲状腺增大但摄碘减少，核素分布不均, 为不规则的稀疏与浓集区，边界不清。如有较大结节可呈冷结节表现。甲状腺显像在本病中无特异性。

5. 甲状腺细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAC)  FNAC方法简便,有助于在术前作出确定诊断，避免误诊手术，在国外已广泛开展，是甲状腺疾病确诊率最高的诊断方法。国外资料显示与术后病检符合率达95 %以上,并代替同位素扫描,作首选检查方法。国内此项检查开展尚不普遍，主要用于临床上可疑的病人和并发肿瘤者。桥本甲状腺炎镜下由上皮细胞和炎性细胞构成。炎性细胞主要为淋巴细胞、浆细胞等。滤泡细胞团片排列,有较大的多形性。滤泡细胞嗜酸性变( Hürthle 细胞) 为本病滤泡细胞较特征性的改变,滤泡细胞胞浆较宽,HE 染色呈鲜艳的红色，背景散在淋巴细胞。纤维化病变明显时也可呈干抽。

FNAC 诊断HT 的标准:①滤泡上皮细胞多形性；②腺上皮细胞间有丰富的或中度的淋巴细胞浸润,以成熟淋巴细胞为主,少量未成熟细胞；③有的有嗜酸性滤泡细胞(Hürthle  cell) 、浆细胞和网状细胞等。

6.其它检查

（1）甲状腺¹³¹ I 摄取率：可低于正常也可高于正常,多数病人在正常水平。

（2）过氯酸钾排泌试验：60%患者阳性。

（三）诊断流程及诊断标准

典型的慢性淋巴细胞性甲状腺炎病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊。国内1995～1998年的5篇外科文献报道HT278例，术前误诊率分别在75 %～100%,平均85%以上。Fisher1975年提出5 项指标诊断方案,即①甲状腺弥漫性肿大,质坚韧,表面不平或有结节。②TgAb或TPOAb阳性。③TSH 升高。④甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏。⑤过氯酸钾排泌试验阳性。5 项中有2 项者可拟诊为HT ,具有4 项者可确诊。自20年代以来相继提出数种HT诊断条件或标准,如Fisher 标准、森田陆标准、Peter标准等,以及最近的白耀4条诊断条件,内容均大同小异。它们相同的主要两条是弥漫性坚硬的甲状腺肿大和自身抗体阳性,藉此70 %～80 %可获确诊;典型者也无需作活检。但应注意约10 %HT病人血清TgAb或TPOAb可呈阴性,而1%～10%的正常人可呈阳性;部分GD病人亦呈阳性。自身抗体对诊断HT只有相对专一性,应警惕假阳性和假阴性可能。其它血清免疫学研究成果如白介素4 (IL-4)等尚未能在临床上普及，诊断中应灵活掌握这些标准。

临床上可根据以下几条确立诊断：①甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节均应疑为本病。②凡患者具有典型的临床表现，只要血中TgAb或TPOAb阳性，就可诊断。③临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60%以上。④同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上。⑤一般来说，采用血中抗甲状腺抗体测定多能帮助诊断，但有些病人需要多次检测才能检出抗体滴度增高，还有的病人抗甲状腺抗体滴度始终不高，因此，必要时考虑作FNAC或手术活检检查。甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值。⑥如前所述，超声检查对诊断本病有一定意义。

 

 

                          和/或                            和/或

 

 

 

临床表现典型                    临床表现不典型

TgAb、TPOAb滴度升高                        TgAb、TPOAb滴度显著升高

 

 

 

甲减

伴

甲状腺萎缩

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

标号 慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断流程图

 

（四）鉴别诊断

1.Riedel 甲状腺炎  又称慢性侵袭性甲状腺炎（chronicinvasive fibrous thyroiditis），1896年由Riedel首先报道2例而命名，因病变甲状腺质地坚硬如木故又称为木样甲状腺炎。本病罕见，见于30～60岁中老年女性，男女发病率为1：3。病因不清。呈良性经过，进展缓慢，病程数月到数年，可自行停止发展。甲状腺不同程度的肿大,可为正常轮廓，累及一叶或整个腺体，质坚如石、不痛、与皮肤粘连、不随吞咽活动、周围淋巴结不大。甲状腺结构破坏被大量纤维组织取代，病变常超出甲状腺,侵袭周围组织, 如肌肉、血管、神经甚至气管，产生邻近器官的压迫症状，如吞咽困难，呼吸困难，声嘶、喉鸣等。压迫症状与甲状腺肿大程度不成正比。本病常伴有其他部位纤维化，如纵隔、腹膜后、泪腺、胆囊等纤维化。白细胞计数、血沉、T₃、T₄、TSH和¹³¹ I摄取率大多正常。抗甲状腺抗体阴性或滴度很低。甲状腺扫描未受累部分正常，受累部位无核素分布。当病变侵犯甲状腺两叶时, 甲状腺组织完全被纤维组织取代后，可发生甲减。本病确诊依赖甲状腺活检。

2. 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病）  HT 与Graves病关系密切,两者均有自身免疫性抗体,有认为是同一疾病的不同表现。HT 以产生TgAb和TPOAb为主。而Graves 病以产生TSH 受体抗体为主, GD通常肿大的甲状腺质地较软，抗甲状腺抗体滴度较低。两者区别常较困难，必要时需甲状腺组织活检进行鉴别。

3. 甲状腺癌  文献报道HT 合并甲状腺癌的发生率为11.5 %～17.7 %，因此对HT 病人需长期随访，如HT 出现甲状腺明显疼痛,增长快,扫描呈冷结节,颈部淋巴结肿大,甲状腺激素治疗无效时应作病理活检。

4. 甲状腺恶性淋巴瘤  有报道HT并发恶性淋巴瘤的发生率为16%～50%。也有认为重度慢性淋巴细胞性甲状腺炎可向恶性淋巴瘤转变。多数甲状腺恶性淋巴瘤的肿块增大迅速,颈淋巴结肿大,很快出现压迫症状,甲状腺扫描为冷结节,两者鉴别并不困难。然而HT合并恶性淋巴瘤,尤其是无肿块的甲状腺恶性淋巴瘤的区别较难,需作病理学检测。

5.无痛性甲状腺炎  特征为伴自发缓解性甲亢,甲状腺大小正常或轻度肿大,可有结节,甲状腺无痛,血清T₃ 、T₄ 均升高,而甲状腺¹³¹I吸收率常明显下降,血沉正常或轻度升高,半数病人TGAb、TPOAb滴度低或中度升高,病理检查为弥漫性或局灶性淋巴细胞性甲状腺炎改变,但组织纤维化及Hürthle 细胞却很少见,无肉芽肿变表现。本病为良性自限性疾病,一般2～8个月病情自行缓解。

三、治疗措施

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

标号 慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗流程图

（一）治疗原则　

目前尚无根治的方法, 治疗的主要目的是纠正继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺。一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗,可随诊观察,暂不治疗。对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4制剂治疗可减轻甲状腺肿；如有甲减者，则需采用TH替代治疗。一般对HT不宜手术治疗,不适当的切除将促使甲状腺功能减退提前发生。但为明确诊断(恶性)或减轻压迫症状,临床上需采用手术治疗，如施行甲状腺峡部、部分或次全切除。若HT 合并甲状腺癌或恶性淋巴瘤则行根治性手术。

（二）内科治疗

1.HT并甲减者 长期以甲状腺片或L-T4替代治疗。一般从小剂量开始，干甲状腺片40～60mg/d，或L-T4 50～100μg/d，逐渐增量分别至120～180mg/d或100～200μg/d，直到腺体开始缩小，TSH水平降至正常。因人而异逐渐调整到维持量。老年或有缺血性心脏病者，L-T4从12.5～25μg/d较小剂量用起，增加剂量应缓慢，间隔4周，以便TSH在变动剂量后能达到一个稳定浓度。妊娠期患者应增加L-T4剂量25%～50%。

2.HT有亚临床型甲减者  治疗同上，剂量宜小，甲状腺功能恢复后T4减量或停用。

3.桥本甲亢（hashitoxicosis）  应按GD治疗，可以给以硫脲类或咪唑类药物抗甲状腺药物，一般剂量宜小，避免出现甲减；一般不用¹³¹I治疗及手术治疗；同时给以β-受体阻滞剂心得安等来控制GD期症状。一过性甲亢者，甲亢为症状性，给以β-受体阻滞剂对症处理即可。

尽管本病为器官特异性的自身免疫性疾病，因为用药后的不良反应以及停药后易再发等原因，一般不用糖皮质激素治疗。当亚急性起病、甲状腺疼痛、肿大明显时，可加用泼尼松（强的松）20～30mg/d，好转后逐渐减量，用药1～2月。

（三）手术治疗

HT的手术治疗仍颇有争议,多数人认为没有必要,手术将毁损甲状腺,导致甲状腺机能减退。高士俊等认为一叶切除可降低免疫负荷以增强内科治疗效果,并可取得病理诊断,发现并发癌，因此手术治疗不能一概排斥,关键是严格正确掌握手术适应症：①甲状腺肿大,有明显的压迫症状,尤其是药物治疗不能改善者；②临床上高度怀疑并发甲状腺肿瘤或FNAC 提示有癌变者；③甲状腺疼痛较剧,又不能耐受甲状腺素治疗者；④并发GD反复发作,或有进展性GD症状者。单纯HT病人的甲状腺切除量应适中,以缓解症状为准,尽量多保留些甲状腺组织。术后均应加强随访,定期测定T₃ 、T₄、TSH，多需服用甲状腺激素对预防和治疗可能发生的甲状腺机能减退。

(四)中医治疗

中医中药在HT治疗方面积累了丰富的临床经验,有一定的实用价值。近年来由于中医药对HT的良好疗效, 也促进了医药界对HT的中药实验研究,使中药治疗HT的机理进一步明确。华川等通过实验性自身免疫性甲状腺炎（EAT）小鼠的研究发现以麻黄、鹿角片、桃仁、防己等组成的“温瘿消”方剂, 能明显降低EAT小鼠血清中TGA、TPO抗体的水平,提示此方具有抑制体液免疫系统产生自身抗体的作用。

四、预后评价

根据病情需要，给予充分的TH治疗，预后较好。本病病程缓慢，有发展为甲减的趋势。病人如有血清学证据，而甲状腺功能正常时，应注意每年随访复查，及时发现是否存在甲减。另外，HT患者可合并甲状腺癌，因此需长期随诊。

业已证实，HT并非完全不可逆转，部分患者可自行缓解，有不少患者肿大的甲状腺可以缩小或消失，原来查到的甲状腺结节随诊中消失或缩小，硬韧的甲状腺可能变软，不必终身替代治疗。影响预后的因素有以下：

（一）年龄

有学者认为，年轻HT患者甲状腺功能及免疫紊乱易于恢复，可能与机体良好的自我调节有关。

（二）遗传因素 

有家族史的HT患者，经过一段时间的替代治疗后，其甲状腺功能较无阳性家族史者易于恢复正常，且可保持长期缓解，说明HT阳性家族史可能是患者不需终生替代治疗的一项参考指标。

（三）碘摄入  

饮食中的含碘量及有无应用含碘药物也是影响HT预后的一个重要因素。高碘饮食，尤其是在富碘地区，可促进HT的发生发展。含碘药物如胺碘酮诱发HT甲减的报道也屡见不鲜。因此，HT患者应严格控制碘的摄入量，即可使部分患者的甲状腺功能恢复正常，又可使甲状腺炎得到明显改善。所以，控制碘的摄入可以改善HT的预后。

（四）甲状腺摄碘率 

甲状腺摄碘率对判断HT的预后很有意义。高摄碘率的HT，组织学上提示为局灶性甲状腺炎，甲状腺内存在大量有功能的甲状腺滤胞，易于恢复正常甲状腺功能。而HT伴严重不可逆甲减者，甲状腺摄碘率低，这类患者往往需要长期应用甲状腺激素替代治疗。

（五）甲状腺肿大程度 

一般而言，甲状腺肿大愈明显，对替代治疗的效果愈好，甲状腺功能愈易于恢复正常，停药后保持长期缓解的可能愈大。而伴甲状腺萎缩的HT，常伴有TSBAb,预后相对较差。

（六）甲状腺抗体  

TRAb在HT发病机理中起重要作用。其两种亚型TSAb和TSBAb的相互消长决定着HT的甲状腺功能状态，TSBAb阳性的患者，其甲状腺功能较难恢复；TSBAb阴性则有利于疾病的缓解。另一方面，当患者体内同时存在TSAb和TSBAb时，若TSAb滴度升高而TSBAb滴度下降，则患者HT甲减可向甲亢转化。因此，动态观察TSAb和TSBAb，有助于预测HT的甲状腺功能，对其预后判断具用重要价值。

（七）TSH  

观察HT患者血清TSH水平有助于了解HT预后。研究发现TSH明显升高的HT甲减患者，经甲状腺激素替代治疗后，甲状腺功能易于恢复正常，且可长期维持。而TSH升高不明显者，HT甲减长期缓解的可能性较小。因此，TSH水平是判断HT预后的良好指标。

五、最新进展和展望

（一）HT的诊断

近年来一些新的检查手段也有助于诊断HT：

1. 采用放免法检测人IL-8(白细胞介素8)  未治疗的HT和GD病人中经SAC刺激PMBC(外周血单核细胞) 产生IL- 8水平明显较正常对照组升高。

2. 正电子发射计算机显像系统(positron emission tomography ,PET)  利用18- 氟- 氟脱氧葡萄糖(fluorine-18-fluorodeoxyglucose,FDG)进行PET检查,无创性检测组织葡萄糖代谢状况,可用于诊断各种肿瘤。甲状腺检查中弥漫性F-18-FDG吸收可提示甲状腺炎,甲状腺的淋巴组织系统的活化可能是导致F-18-FDG吸收的原因,但应注意与甲状腺癌鉴别,因为FDG/PET鉴别甲状腺恶性肿瘤和HT还比较困难,应结合临床其它检查来鉴别。

（二）HT治疗

目前公认的治疗HT的方法为甲状腺激素替代。但是这种方法并不能从病因解决问题,患者需要多次复查甲状腺功能调整服用剂量,而且常常需终生服药,给患者带来较大的痛苦和心理负担。近年在免疫治疗方面, 许多学者尝试进行一些从调节免疫紊乱的角度处理这一疾病的基础和临床研究，在此作一简单介绍。

1.白细胞介素-10（IL-10）  Mignon Godefroy首次发现,注射IL-10能够使实验性自身免疫性甲状腺炎(EAT) 小鼠甲状腺组织中浸润的淋巴细胞减少, 血浆甲状腺球蛋白抗体(TgAb) 的滴度下降,证实对EAT 具有确切的疗效。Zhang等直接于甲状腺内注射装载可表达IL-10 基因的质粒,结果可显著抑制EAT小鼠甲状腺内的淋巴细胞浸润,缓解病情；IL-10还可以强烈地抑制树突细胞(DC)诱导EAT的能力。通过大鼠甲状腺组织内局部注射转染IL-10质粒,使甲状腺滤泡上皮细胞表达IL-10基因能够清除甲状腺内浸润的淋巴细胞,降低自身抗体水平和针对抗原反应的T淋巴细胞增殖反应。

2.干扰素  张景义等使用安福隆(干扰素α22b) 治疗桥本甲状腺炎患者,疗效明显优于强的松对照组,且不良反应少。

3.单抗 甲状腺内CD⁺⁴T细胞单克隆抗体能够选择性的作用于辅助性T细胞,使自身免疫过程被阻断,从而阻止EAT的诱发。干扰素γ2的单克隆抗体能够降低EAT小鼠血清中Tg抗体的浓度,减少淋巴浸润。

4. 环胞素A(CsA) 大剂量的CsA(360mg/kg)可预防甲状腺功能减退(甲减)的发生,而小剂量(25～60mg/kg)却有潜在的降低血清T₄的作用。如果小剂量环孢霉素A与1,25(OH)₂VitD₃ 联合应用,则可有效抑制EAT的发生。有学者在常规抗甲状腺药物(ATD)治疗的基础上,应用小剂量的硫唑嘌呤(AZP)和强的松治疗使用常规ATD方案治疗1年以上效果不佳的桥本甲状腺功能亢进(甲亢)病例,结果抗体滴度显著下降,同时伴有甲状腺腺体体积或结节缩小、甲状腺血管杂音消失和突眼的改善。

5.糖皮质激素　局部注射以及全身静脉应用地塞米松都能明显降低EAT小鼠TgAb、TNF、IL-1 水平,从而逆转自身免疫性甲状腺炎小鼠的病理改变,提示地塞米松有调整T淋巴细胞亚群,抑制细胞因子释放,抑制过强的自身免疫反应等作用。由于局部用药减少了激素的全身性副作用,使其更受临床医生和患者的青睐。临床研究亦证实地塞米松甲状腺内注射,可有效缩小甲状腺,降低甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、TgAb及淋巴细胞/滤泡细胞比值等自身免疫性损伤指标,减少甲减发生率。赵文娟等使用利美达松局部注射配合应用纠正甲状腺功能紊乱的药物治疗HT,可减轻淋巴细胞浸润,改善患者甲状腺组织间质纤维化程度,使甲状腺质地变软,肿大减轻,且无1例出现明显激素样副作用。廖勇敢等在常规治疗的基础上,给予1%地塞米松透皮浸膏(以聚二乙醇醚为透皮吸收剂)外敷颈部,3次/d,疗程3个月。结果可有效缩小甲状腺,降低TPOAb、TgAb及淋巴细胞等自身免疫性损伤指标,减少甲减发生率,疗效确切。临床观察发现,该疗法对甲状腺Ⅰ°、Ⅱ°肿大者疗效优于Ⅲ°肿大者,对质韧者疗效优于质硬者,对有疼痛及压痛者疗效优于无疼痛及压痛者,对无结节者疗效优于有结节者,对未发生甲减者疗效优于已发生甲减者。

6. 他汀类药物  Gullu等首先报道辛伐他汀20 mg/d治疗8周可显著改善HT患者的甲状腺功能,并提出与其抑制淋巴细胞功能有关。他汀类药物可以降低甲状腺细胞MHC-Ⅱ的表达,尤其是显著抑制INF-γ诱导的MHC-Ⅱ表达,从而抑制MHC-Ⅱ介导的T淋巴细胞的活化,改善HT的细胞免疫紊乱，可能是其改善HT患者甲状腺功能的免疫调节机制之一。

7.硒  我们的研究显示硒治疗大鼠自身免疫性甲状腺炎（EAT）可使TgAb、TPOAb水平明显降低，甲状腺内淋巴细胞浸润明显减少，滤泡破坏程度减轻。

上述免疫调节疗法，有些仅仅是基础研究，有些是初步临床观察，其远期疗效目前尚缺乏循征医学的依据。因此均不能替代目前最主要使用的甲状腺激素替代的治疗策略。

 

 

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